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山东交通学院社会调查报告汽车工程学院 运专121李壮伟 看新医改背景下的“阴晴圆缺”【摘要】中共中央国务院关于深化医疗卫生体制改革的意见2009年4月16日正式公布，提出有效减轻居民就医费用负担，切实缓解“看病难，看病贵”的近期目标以及“建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务”的长远目标。看病难、看病贵是民众普遍反映的问题，人们肯定对550万天价医药费事件仍记忆犹新。新的医改方案已于2009年度公开。据一项在线调查显示，79.7%的受访者对新的医改新方案充满期待。他们希望这个方案能够从体制上把医疗界的沉疴痼疾一扫而光，然而事实真的能如民众期待的那样吗？【关键词】新农村 医疗改革 弊端 地域 公平性 【导论】 从医患关系的日益紧张到大型医院收费名目的眼花缭乱，在过去的很多年里，在医疗改革这个布满了荆棘的领域，人们不禁充满失望与质疑，国务院发展研究中心在对中国医疗卫生体制改革的评价与建议的研究报告中指出，目前中国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，主要表现为医疗服务的公平性下降和卫生投入的宏观效率低下，并认为卫生体制出现商业化、市场化的倾向是主要原因。世界卫生组织最近公布的报告也在医疗卫生服务的公平性方面将中国列为倒数第四位。我认为，医改是以保障人民健康为首要目的，而不是以提高经济效益为目的，是要最大限度地减轻人民群众的医药负担，而不是最大限度地减轻国家经济负担，更不能使其成为某些集体或个人中饱私囊的饭碗，医风医德的建设，医改体制的完善是国家发展大计。至此改革大计，为充分体现当代大学生所担当的社会责任，特别利用寒假时间在学校和家乡两地展开农村医疗体制改革的社会调查。通过调查，了解群众对医疗改革问题的看法和认知程度，揭示医患关系的最真实的一面，从而发现医疗改革中的不足，找出解决问题的方法，为医改的顺利实施出一份力。【文献综述】 医改是不是一个世界性难题，这姑且不论，但世界上的很多国家不断地进行医改，这倒是事实。美国总统奥巴马于2010年3月23日签署美国医改的立法，从医改的基本原则和主要内容上主张“公私合作，责任分担”，主要目标是扩大医改覆盖面，争取实现全民医保。而实现的途径则是依靠各方面的努力，包括政府、企业、医疗服务方、个人、大家都出资，逐步扩大医保覆盖面。与美国医改主要致力于扩大医改覆盖面不同，英国早已解决了全民医保的问题，因此英国医改主要是在改革医疗服务供给方面的努力，力图提高服务效率和质量，控制医疗费用的过度增长。英国医改的主要精神是减少政府在医疗卫生体制中的作用，在医疗服务体系中实行进一步的管办分离，其核心就是对初级保健服务的付费机构进行改革。初级保健服务，在中国就是社区卫生服务，中国新医改的最新政府指导原则是“保基本，强基层，建机制”。“保基本”就是建立健全基本医疗保障体系，让广大参保者不会因为没钱而不去看病；“强基层”就是强化城乡社区卫生服务机构的服务能力，吸引老百姓“小病进社区”；“建机制”就是建立一整套新的机制，让医疗机构具有努力改善服务的内在动力。可以说，中国新医改在“保基本”方面已经迈开了大步，在“强基层”方面政府也砸了不少钱，但是在“建机制”方面却步履蹒跚。恰恰在后两个方面，尤其是最后一个环节，关系着医改的最终成败。既然是国家付大钱让老百姓看病治病，我们很多人就会认为，国家一定会建立大量的公立医疗机构，然后政府直接向这些医疗机构拨款，让它们好好为人民服务。为了做到最后一点，政府自然要建立一整套考核制度，在公立医疗机构中搞一些评劳模、选先进、发奖金的活动，以便调动大家的积极性。这样的考核制度安排在不同的时期有不同的名称，最时尚的名称就是“绩效工资制”。在这一体系中，公立医疗机构只不过是国家的预算单位，本身没有什么自主性，其职责只不过是把政府拨下来的款尽量花完，把政府安排下来的活好歹干完，这其实就是计划体系中的事业单位体制，在计划体系中兴办事业单位必然会导致人浮于事、服务低劣、看病排长队到以月年计、浪费惊人。再一点，无论政府砸多少钱，社区卫生服务在百姓心中普遍不受到重视，老百姓一旦有了一些疑难杂症就满世界寻找名医。当然，极少有人能分清医疗迷宫中的曲折道路，绝大多数民众干脆就直奔大城市的大医院。于是，大医院人满为患，小医院门可罗雀。这是一个长期长期困扰着中国医疗卫生政策决策者的头疼问题【研究方法】 调查问卷。通过对随机抽取的各年龄段的人群发放调查问卷，了解他们对医改的认识程度以及建议措施，从中整理出医疗改革实施中的不足以及原因，并提出具有深远意义以及可行性的解决方案，切实推进城乡基层医疗卫生服务体系的进一步健全。【研究对象】 普通群众（随机） 共30人【分析工具】 选项后的数字为30人中选择该选项的人数1.您的年龄： A.25岁以下 3 B.25-30岁 2 C.35-45岁 5 D.45岁以上 202.您是否了解政府医疗改革方案？ A.非常了解 2 B.知道一点 21 C.不清楚 73.您认为看病难在何处： A 医院数量少 4 B 诊疗费用高 14 C 药品贵 17 D 住院床位紧张 10 E 手术要给红包 9 F 医护人员态度差 12 G 候诊时间长 18 H 其他 3 4.您认为药价为何虚高不下： A 医院为了利润凭空加价 16 B 药品购销过程环节太多 18 C 医生为了抽回扣开大药单 11 D 相关部门监管力度不够 18 E 价格高低完全是市场规律 11 5.您就诊时医生开的药： A 药量过少 8 B 合理 10 C 过多 11 D 有一些是不必要的 16 6.医院检查费用过高您认为问题出在哪？ A 医院抽取过多利润 12 B 与医生提成挂钩 14 C 一些医院调整药费在治疗费用中的比例 14 D 医生过多依赖仪器诊断 19 E 医院检查费用不高 1 7.医护人员在人们心中的地位： A 在上升 10 B 在下降 16 C 没变化 58.您认为医患纠纷是： A 病人维护自身权益的意识提高了 14 B 医生的医风医德不如以前 21 C 病人不懂病理，猜疑心大 7 D 医院治疗程序不够公开透明 17 E 缺乏有效的医患纠纷仲裁机构 17 F 以上各种因素都有 8 9.医改目前最迫切要做的事： A 降低药价 27 B 降低检查费用治疗服务费用 11 C 增加卫生医疗的财政投入 9 D 扩大医保人群 6 E 让更多私立医院加入市场竞争 10 F 对公立医院进行规范 15 G 加强政府监管力度 15 10.公共医疗机构是否应该市场化： A 应该 6 B 不应该 19 C 无所谓 511.如果得小病您会去哪种医院： A 大医院 4 B 社区卫生站 7 C 小医院 0 D 买点药，在家休养 19 12.您去医院看病比较注重的是： A 离家近 6 B 可以报销 11 C 名气大 6 D 病情需要 1513您本人或亲友看病时曾对医生予以物质方面的感谢？ A 是。希望医生能给我最好的治疗。 8 B 是。因为我对医生的治疗感到很满意。 3 C 没有。因为医生对我的治疗令我不满意。 9 D 没有。因为我已经交了应交的治疗费用。 12 14.您对医生的服务态度 A 满意 12 B 不满意 11 C 很不满意 715.您对中国医疗改革体会最深的是 A 便于人民看病 6 B 提高人民医疗保障 11 C 没什么变化 8 D人民医疗保障有所降低 15【主体分析】 从以上结果来看，大部分百姓对政府的医疗改革方案并不是十分了解，只是大概知道一些关乎自己切身利益的方面，并且相当一部分群众认为看病就医并不是很方便。大部分民众认为看病难主要由于诊疗费用高，药品贵所引起的，另一部分有住院经历的调查对象则认为住院时床位紧张，难以及时的入院治疗，导致了病情的延误。还有对于药价为何虚高不下，被调查者众说纷纭，然而不难从中发现，主要是药商与医院这一利益链条在作怪。而在这样的医疗条件下，许多民众都养成了大病去医院，小病在家养的习惯。就目前的情况来看，我国的医疗卫生体制改革基本上是不成功的，虽然目前国内90%以上的医院都是公立医院，只有10%左右是民营医院，但所有医院都在追求利润，它的公益性没有办法体现出来，医疗服务的普遍性也无法实现。这是医改中最受诟病的地方。所以，医改的主要问题就是医院创收。由于财政拨款不足和保障体系不完善，医院80%90%的收入都由自己创收，在这种路子下，医院和医生就只好想方设法从老百姓口袋中来掏钱。由于80%90%的收入都由自己创收，医院得不到应有的财政拨款，那么只好在其它方面想办法，就拿药品价格这一方面来说，医院想从这里赚钱，而药商们需要一个药品的销售渠道，这就形成了医院药商这一利益共同体，由医院来提供药品的销售通路，药商提供货物，而最后所得利润自然少不了医院的一份，当然这中间还有其它的一些利益，但究其根源，还都是医疗体制的问题。还有就是医疗体系的资产界定不清，使得医院定位混乱，绝大多数公立医院可以利用公有资产进行完全商业化的医疗行为，而对民营医疗机构也要求他们提供公共医疗服务，这使得公私界定模糊化，致使许多群众出现看病贵的难题。【结语】 根据中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见，年重点抓好五项改革：一是加快推进基本医疗保障制度建设，二是初步建立国家基本药物制度，三是健全基层医疗卫生服务体系，四是促进基本公共卫生服务逐步均等化，五是推进公立医院改革试点。而这其中，重中之重就是推进医疗体制的改革。首先，我国目前应对现有医疗资产进行全面清理，国有医疗资产就得以提供公共的、大众的医疗服务为主，而民营的医疗资产就应以商业化运作为主。在清除了公有私有关系之后，就可以使其各司其职。另外，还应加强对医院的监管力度，避免医院乱收费现象，同时增加对于医疗卫生事业的投入，尤其要完善医疗保障体系，以杜绝医院创收现象。并且国家应对药品和医疗器材从生产营销上应实行宏观调控，对全国的大小药厂要进行系统清查，认真审计和严肃整顿，物价部门应对各药厂的原材料进行认真的市场调查和成本核算，药品和医疗器材的价格应由国家统一制定，药店和医院不认大小，对药品器材的出售都要实行明码标价，以实行社会监督和国家监管相结合的方法，并坚持实行举报制。其次，要建立完善的医药价格体制。药价的降低与政府的干预是分不开的，因此要建立完善的价格管理制度以及后续的医药价格监测和监督检查政策。国家的利民政策一颁布下来，各级政府就应该毫不动摇、实事求是的贯彻实施，不要只做表面工作。在当前医疗体制改革的关键时期，各级部门应切实负起责任，政策的实施要坚决果断，执行过程的监督应严格到位，对那些在医改进程中玩忽职守、推卸责任、不作为的官员给与严厉的整治，真正做到执政为民。再次，要解决“以药养医”的体制，加强医德医风教育。从根本上解决看病难看病贵，需要政府加大财政投入，首先解决医务工作者的工资待遇问题，保障其合法权益和利益。其次整顿医药提成，规范医院行为，杜绝层层克扣，杜绝医生为得到回扣而给病人开大处方、用贵药。再者要加强医患沟通，避免新闻媒体不实事求是的、片面的负面报道和不良影响。另外，要加大医疗费用的报销比例，体现出地域公平性，照顾好偏远地区的困难群众，公立医院要体现其公益性。不仅仅要加大报销比例，还要控制总医疗费用，否则报销比例再高也是枉然。公立医院改革，是医改的难点、重点，因为这是一个量和质改革，涉及到太多的责任、利益、权利的再分配。公立医院是否能成功的医改，能否体现其公益性，还需要政府握紧拳头，还需要民众的监督。最后，还应加大医疗改革知识的普及力度，使得广大群众能及时了解医疗改革的有关措施，以及如何利用医疗改革的措施来减少自身的看病就医费用支出。医院相关部门也可设立更多的与群众交流的机构或平台，及时将医院的优惠政策告知患者，也可将患者对医院、医生的意见要求及时反馈，这样更有利于医生与患者的平等交流，可以从双方共同促进医患关系的改善。【余论】英美两国医改中对于政府职能的调整，对于中国医改具有重要的启示意义。从医疗卫生费用的来源结构看，最近 2009 年的数据表明，我国政府卫生经费支出占整个卫生费用的比重为 27%，而个人卫生支出的比重为 38%。而在美国，政府卫生支出的比重占整个卫生费用的近一半，而个人卫生支出只占 14%。英国卫生费用中，政府支出占压倒多数，个人只是很小部分。因此，在卫生费用的来源上，进一步提高政府支持的比重是我国医改的努力方向。中国政府已经提出，将个人支出的比重下降至 30%以下。从中国经济和国民收入的增长状况来看，从政府财政收入增长速度来看，进一步提高政府卫生支出的比重并不是一个难以达到的目标。除了筹资中的作用以外，中国政府职能需要增强的地方还在于对医疗卫生体制的宏观管理。政府作为医疗卫生行业的监管人，需要对于所有医疗服务供给者，包括公立和私立，发挥一视同仁的公正和有效的监督职能。监督的内容包括，公平的市场竞争、限制和消除垄断、医疗服务的安全和质量、市场准入、重要医疗资源的的区域配置、医疗费用上升速度、社会弱势人群对于医疗服务的可及性等。政府的监督职能具体可以通过三个渠道来发挥作用：1）通过卫生政策来规定医疗服务的发展方向；2） 通过政府的规制来限制和影响医疗服务供给者的行为；3）通过信息披露来监督医疗服务供给者的行为和绩效。由于目前政府卫生部门的主要精力仍然放在对公立医院的微观管理上，所以无法独立公正地来对所有医疗服务机构进行行业管理，同时也缺乏一系列手段来进行行业监管。在医改革过程中，如何转变政府职能，是一个极为重要的关键。如果在向医疗服务供给方放权的同时，政府没有能够承担起有效的监管职能的话，放权后的医疗机构很容易只顾自己的经济利益，忽视医疗服务质量和病人利益，无法保证医疗服务的社会职能和公益性。中国医改的最大难度在于如何