临床医学]糖尿病用药.ppt

2型糖尿病的药物治疗,浙医二院内分泌科 任跃忠,正常,2型糖尿病的病理生理,IGT,2型糖尿病,空腹血糖 胰岛素敏感性 胰岛素分泌,胰岛素敏感,正常胰岛素分泌,正常血糖,高血糖,细胞衰竭,胰岛素抵抗,晚期2型糖尿病,Adapted from Bailey CJ et al. Int J Clin Pract 2004;58:867. Groop LC. Diabetes Obes Metab 1999;1 (Suppl. 1):S1S7.,1) Wenying Yang et al. N Engl J Med 2010: 362:1090-1101 2) 中国2型糖尿病防治指南。中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) 3) 中国14省市糖尿病和代谢综合征得患病率调查,中国糖尿病患病率迅速增长 患者达9240万,调查年份,糖尿病发病率%,New figures indicate that the number of people living with diabetes is expected to rise from 366 million in 2011 to 552 million by 2030, if no urgent action is taken. -Submitted by Lorenzo.Piemonte on Mon, 11/14/2011 - 00:27,Recommendations: Glycemic, Blood Pressure, Lipid Control in Adults,*More or less stringent glycemic goals may be appropriate for individual patients. Goals should be individualized based on: duration of diabetes, age/life expectancy, comorbid conditions, known CVD or advanced microvascular complications, hypoglycemia unawareness, and individual patient considerations. Based on patient characteristics and response to therapy, higher or lower systolic blood pressure targets may be appropriate. In individuals with overt CVD, a lower LDL cholesterol goal of 70 mg/dL (1.8 mmol/L), using a high dose of statin, is an option.,ADA. VI. Prevention, Management of Complications. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S32. Table 11.,5,Glycemic Recommendations for Nonpregnant Adults with Diabetes (1),*Individualize goals based on these values. Postprandial glucose measurements should be made 12 h after the beginning of the meal, generally peak levels in patients with diabetes.,ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S20. Table 9.,6,2012ADA/EASD立场声明: 根据患者个体因素选择适当的管理目标,患者意愿和治疗预期,低血糖或其他不良事件的潜在风险,疾病病程,预期寿命,重要的合并症,经证实的血管并发症,资源，支持系统,宽松的目标,患者个体因素,目标的“量身定制”,Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.,严格的目标,7,一. 口服降糖药物,一线用药和联合用药中的基础用药,禁忌症 肾功能不全（血肌酐水平男性1.5mg/dl,女性1.4mg/dl或肾小球滤过率60mlmin-1） 肝功能不全 严重感染 缺氧 接受大手术的患者 作造影检查使用碘化造影剂时，应暂时停用二甲双胍,常用剂型剂量,控制2型糖尿病患者高血糖的主要用药,有肾功能轻度不全的患者，宜选择格列喹酮 患者依从性差时，建议服用每天只需服用1次的磺脲类药物 消渴丸是含有格列本脲和多种中药成分的固定剂量合剂,13,常用剂型剂量,禁忌症 心力衰竭纽约心脏学会(NYHA)心功能分级级以上 活动性肝病或转氨酶升高超过正常上限2.5倍以上 严重骨质疏松和骨折病史者,常用剂型剂量,未使用过罗格列酮及其复方制剂的糖尿病患者 只能在无法使用其他降糖药或使用其他降糖药无法达到血糖控制目标的情况下，才可考虑使用罗格列酮及其复方制剂 已经使用罗格列酮及其复方制剂者 应评估其心血管疾病风险，在权衡用药利弊后决定是否继续用药,吸收快、起效快和作用时间短 需在餐前即刻服用 低血糖的风险和程度较磺脲类药物轻 可单独使用或与其他降糖药联合应用（磺脲类除外）,常用剂型剂量,22,常用剂型剂量,倍欣更低不良反应源于 其为高选择性双糖水解酶抑制剂,小肠腔,纹状缘,小肠壁,淀粉,-淀粉酶,麦芽糖 麦芽三糖 糊 精,葡萄糖,麦芽糖酶,异麦芽糖酶,糊精酶,主动转运,主动转运,被动转运,蔗糖,葡萄糖,果糖,：倍欣（双糖水解酶抑制剂）,：阿卡波糖,消化道症状的发生与糖吸收模式,正常的糖吸收模式,糖,空肠,回肠,大肠,倍欣 延迟的糖吸收模式,十二指肠,空肠,回肠,大肠,十二指肠,糖,空肠,回肠,大肠,十二指肠,餐后血糖 快速升高,吸收部位 较为集中,消化吸收过程延长,未被吸收的糖分大量到达大肠,CO2+H2,腹胀,渗透压,腹泻,餐后血糖不会快速上升过高 同时糖会被全部吸收,阿卡波糖 受抑制的糖吸收模式,血糖,时间,25,适用于以碳水化合物为主要食物成分和餐后血糖升高的患者 可与磺脲类、双胍类、TZDs或胰岛素合用 低血糖处理 合用-糖苷酶抑制剂的患者处理低血糖时需使用葡萄糖或蜂蜜，而食用蔗糖或淀粉类食物纠正低血糖的效果差,释放 肠促胰岛激素,肠道,Endocrinology. 2004;145:26532659; Lancet. 2002;359:824830; Curr Diab Rep. 2003;3:365372; Diabetes Metab Res Rev. 2002;18:430441; Curr Med Chem. 2003;10:24712483; Diabetes Care. 1996;19:580586; Diabetes Care. 2003;26:29292940. Curr Med Res Opin. 2009;25(10):25072514.,活性GLP-1 和GIP,GLP-1的作用,DPP-抑制剂,GLP-1受体激动剂,27,胃排空和胃酸分泌,GLP-1,饱腹感,摄食,GLP-1的作用,葡萄糖摄取 激活抗细胞凋亡酶 内皮功能,利尿 钠的排泄,胰岛素分泌/合成 胰高血糖素分泌,肾功能不全的患者应按照药物说明书减少剂量,肠促胰素迅速被DPP-4酶灭活,DPP-4抑制剂药物,Gupta R, Walunj SS, Tokala RK, et al. Emerging drug candidates of dipeptidyl peptidase IV (DPP IV) inhibitor class for the treatment of Type 2 Diabetes. Curr Drug Targets 2009;10:71-87,常用剂型剂量,GLP-1受体激动剂,禁忌症：有胰腺炎病史的患者禁用艾塞那肽,33,GLP-1 receptor agonists (incretin mimetics),ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S23. Adapted with permission from Silvio Inzucchi, Yale University.,34,常用剂型剂量,皮下注射,Bile acid sequestrants,ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S23. Adapted with permission from Silvio Inzucchi, Yale University.,36,ADA. V. Diabetes Care. Diabetes Care 2012;35(suppl 1):S23. Adapted with permission from Silvio Inzucchi, Yale University.,Dopamine-2 agonists,37,三 胰岛素治疗,概述 胰岛素起始治疗 胰岛素强化治疗 特殊情况下胰岛素的应用 胰岛素注射装置和技术,38,胰岛素治疗是控制高血糖的重要手段 胰岛素治疗患者需加强教育： 1. 坚持生活方式干预 2. 自我血糖监测 3. 低血糖危险因素、症状和自救措施 理想的胰岛素治疗应接近生理性胰岛素分泌的模式,一. 概述,39,基础胰岛素与餐时胰岛素 的生理性分泌,0,40,41,各种胰岛素的作用持续时间,Lepore M et al. Diabetes. 2000;49:2142-2148.,42,二. 胰岛素起始治疗,45,46,每日1次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量 一般为0.2U/(kgd)，晚餐前注射 剂量调整 根据空腹血糖水平调整胰岛素用量 每35天调整1次 每次调整14U直至空腹血糖达标,每日2次预混胰岛素,起始的胰岛素剂量 一般为0.20.4U/(kgd) 按1:1的比例分配到早餐前和晚餐前 剂量调整 根据空腹血糖和晚餐前血糖分别调整早餐前和晚餐前的胰岛素用量 每35天调整1次 每次调整14U直至血糖达标,三. 胰岛素强化治疗,50,四. 特殊情况下胰岛素的应用,初诊2型糖尿病患者伴明显高血糖 可短期使用胰岛素治疗 高血糖控制改为口服药治疗或单纯的医学营养治疗和运动治疗,51,五. 胰岛素注射装置和注射技术,胰岛素注射笔（胰岛素笔或者特充装置） 胰岛素注射器 胰岛素泵,52,胰岛素注射技术教育,胰岛素注射装置的合理选择和正确的胰岛素注射技术是保证胰岛素治疗效果的重要环节,53,注射部位的选择,根据可操作性、神经及主要血管之间的距离、皮下组织的状况，人体适合注射胰岛素的部位是腹部、大腿外侧、上臂外侧和臂部外上侧（如下图）,注射部位的轮换,包括不同注射部位之间的轮换和同一注射部位内的轮换,捏皮,当皮肤表面到肌肉间的推测距离短于针头长度时，捏起皮肤可以使该部位的皮下组织深度变深，能够有效提升注射安全性 正确手法是用拇指、食指和中指提起皮肤,进针角度,为保证将胰岛素注射至皮下组织，在不捏皮的情况下可以45角进行注射，以增加皮下组织的厚度，降低注射至肌肉层的危险 使用较短（4mm或5mm）的针头时，大部分患者无需捏起皮肤，并可90进针 使用较长（8mm）的针头时，需要捏皮和/或45角进针以降低肌肉注射风险,中国2型糖尿病防治指南2010版 以HbA1C达标为主要原则 同时考虑空腹和餐后血糖达标,Sequential Insulin Strategies in T2DM,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012,59,Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes: A Patient-Centered Approach Position Statement of the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD),Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print,61,Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Weight Gain,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print,62,Adapted Recommendations: When Goal is to Avoid Hypoglycemia,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print,63,Adapted Recommendations: When Goal is to Minimize Costs,Diabetes Care, Diabetologia. 19 April 2012 Epub ahead of print,64,2012 ADA-EASD立场声明： 治疗方案应充分考虑患者因素,Inzucchi SE, et al. Diabetologia. 2012 Apr 20.,降糖目标和降糖策略必须个体化 饮食