伤口愈合不良的常见原因及治疗方法.doc

伤口愈合不良的常见原因及治疗方法伤口愈合不良指伤口愈合的3个生物学阶段出现明显的停滞或延迟而导致伤口长时间不愈合甚至伤口范围扩大，伤口床有明显的感染性或非感染性渗出，伴或不伴坏死组织；另一种情况是I型胶原肉芽过道增殖而致瘢痕过度增生、挛缩。一、伤口愈合不良的影响因素既往认为，伤口愈合的快慢与好坏取决于病人的体质（如贫血、体质虚弱者，其伤口愈合将会延迟）、病因及特定的伤口环境。现代研究发现，除上述因素外，营养因素、心理因素及伤口护理的操作因素也是不容忽视的影响因素。营养不良使机体免疫力下降：炎症反应期延迟，伤口易感染；营养素缺乏，组织增生受抑制，伤口增殖期停滞，因而营养因素影响者伤口愈合的全过程。心理状态因影响病人的食欲、睡眠和免疫力而影响伤口愈合，积极、乐观、向上的心理有利于伤口愈合，而消极、悲观、抑郁等负面心理则会延迟伤口愈合。任何增加病人不适感的伤口护理操作或不利于营造伤口愈合理想环境的操作都会延迟伤口愈合。二、伤口愈合不良的临床表现因一种或多种因素的影响，伤口愈合不良可有不同程度的临床表现：清创过程停滞、肉芽组织形成不良或延迟、无上皮再生伴典型的术后并发症（血清肿、血肿、伤口裂开和瘢痕过度形成）以及伤口感染等，上述表现均可引起更炎症的伤口愈合不良。三、伤口愈合不良的类型与处理（一）血清肿1基本概念：血清肿是指血清渗液集中渗入伤口空隙中，引起局部肿胀。 2产生原因：可能于伤口边缘的刺激有关，如异物、凝固的坏死物、大团的结扎线、伤口张力过大（缝合过紧、创缘错位）等。 3可能发生的并发症：因血清肿系高蛋白渗出液，富含细菌生长繁殖所需的营养，淤滞在伤口空隙中可能成为良好的培养基，使细菌易于生长而致感染。（二）伤口血肿1基本概念：伤口血肿是指血液渗入伤口裂隙中，外观见伤口周围肿胀，有片状红色淤血，若继发性出血明显，病人还可出现呼吸、心率加快，血压下降等。 2产生原因：伤口血肿产生的原因有： 伤口血管止血不充分或结扎血管的缝线脱落； 术后血压升高和塌陷的血管再灌注； 活动过度引起出血； 抗凝治疗引起凝血障碍，如心脏瓣膜置换术后，应用肝素或华法令抗凝治疗； 凝血系统疾病，如血小板减少性紫癜、血友病（第VIII因子缺乏）等。 3可能的并发症：血肿可引起局部张力过大，伤口缝合断裂、裂开，严重的出血还可引起出血性休克。 4处理：小血肿形成72h内可用冰块冷敷和吸引。大血肿需开放伤口，清除血凝块，用林格液冲洗后插入引流管并封闭伤口。严格卧床休息，严密监测血压及出血征象。按医嘱给予止血药物，观察出血、凝血时间。（三）软组织坏死 1基本概念：当损伤或淤血引起伤口边缘或软组织缺血缺氧时会发生软组织坏死。在伤口愈合早期，软组织坏死表现为皮肤苍白或紫绀逐渐变成棕褐色，伤口范围变大，组织生长不良，易并发感染。 2产生原因：软组织坏死产生的原因有： 伤口切开引流不充分； 严重的皮肤创伤，如脱套式皮肤撕脱伤、贯通伤等； 移植皮瓣血供不良或游离皮瓣出现“血管危象”，即指吻合血管的组织移植后发生该吻合血管的痉挛、栓塞危及移植皮瓣存活的一组症候群。3处理 （1）及早报告医师，给予药物改善循环，如6542和凯时（前列地尔）。 （2）急诊处理脱套式撕脱伤和贯通伤伤口（清创缝合）。 （3）坏死的表皮尽可能保持完整，如烫伤小泡在伤口上皮形成未成熟时不应去除，因其又屏障作用。早在1958年Odland就发现皮肤水疱的完整性有利于伤口愈合，即水疱完整的创面比水疱破溃的创面愈合速度要快，其原理就是保持皮肤完好的屏障作用。但如果是湿性坏死应立即去除，以免形成深部脓肿。（四）伤口裂开 1基本概念：伤口裂开是指尽管进行了正确的缝合，但仍有部分伤口表面部相连，并因此成为周围组织的边界。伤口裂开多发生在腹部手术候，腹壁切口裂开发生率一般为0。5%3%，国外统计发生率为2。2%2。58%， 腹壁切口裂开的死亡率为20。死亡原因与病人的年龄、全身状况及原发病密切相关。 2伤口裂开的产生原因 （1）年老体弱、贫血、低蛋白血症、维生素C缺乏、肥胖或有慢性内科疾病如肾炎、糖尿病、黄疸以及长期使用皮质激素，此类病人组织再生能力较弱，伤口愈合速度慢且容易裂开。在此人群中，男性发生率占3。63%，女性占1。37%，主要与男性用腹式呼吸致腹壁活动度较大，而女性用胸式呼吸且大多数腹壁松弛有关。 （2）腹内原发病：胃肠道肿瘤发生切口裂开的机会最多，如有出血、梗阻则对全身影响更大；腹水外溢也直接影响伤口愈合；急性出血性坏死性胰腺炎也有较高的切口裂开率，因其术后腹胀较严重，渗出液中含有消化酶，对伤口有不良影响；腹内化脓性疾病也易诱发伤口裂开，如腹腔脓肿、盆腔脓肿。 （3）伤口内有细菌产生的毒素存在，妨碍伤口愈合而裂开。 （4）原发病做急诊或择期手术处理，其手术后伤口裂开发生率显著不同，急诊手术伤口裂开率约6。7，择期手术仅为1。5%。 (5)切口的位置和方向：上腹部切口较下腹部切口容易裂开；纵切口包括正中切口和正中旁切口因受侧方腹肌拉力的影响嘴容易裂开；而横切口所受这种拉力仅为纵切口的1/30，故很少裂开。据统计，纵切口裂开率较横切口多20倍，肋缘下切口可切断多根血管和神经，单伤口裂开发生率仅为0。6%，低于各型切口裂开发生率的平均值，由此可见，伤口裂开与所承受的拉力关系最大。 （6）操作技术：无菌操作技术不良，术中组织损伤过多，止血不善引起血肿，组织层次对合欠佳形成死腔，缝线过细易于断裂，缝线过松、过紧及引流物自切口穿出均为伤口裂开的促成因素。 （7）术后腹内压增高：如腹胀、呕吐、呃逆、咳嗽、喷嚏及用力排便等，均能引起腹内压增高而使伤口裂开。若病人原有营养不良或切口感染而致组织愈合欠佳，一旦有腹内压升高，则更容易发生切口裂开。 3表现与诊断 （1）腹部手术后伤口裂开有完全裂开（累及全层）、不完全裂开（腹膜完整）及隐匿性裂开（皮肤缝合仍完好，但皮下有裂开）。 （2）伤口裂开最多发生在拆线后12天，即手术后810天，但手术后214天皆可发生。 （3）依裂开速度可分为急性裂开与慢性裂开两种。急性裂开：几乎没有前驱症状，病人在起床、用力大小便或咳嗽、呕吐等突然腹肌用力时自觉切口崩裂，坚持可发现敷料染有淡红色血性液体。揭开敷料后如为完全性裂开，可见伤口多层哆开，有肠管或网膜脱出；如系部分裂开则皮肤外观愈合尚可，但皮下松软，有肿物隆起，有时可件肠蠕动波，在缝线处可见血性液体渗出。慢性裂开：多发生在伤口化脓病例，腹壁脓肿切开引流后，切口内各层组织分离，但由于炎症过程引起肠管和网膜与周围组织的粘连，故一般不发生在内脏脱出。 4处理 （1）对急性完全性伤口裂开者，一边安慰病人消除恐惧心理，一边用大块消毒盐水纱布覆盖在脱出的肠袢上，外加腹带轻轻包扎，然后送手术室处理。切忌在床旁还纳脱出的肠管，以免增加腹内感染的机会。 （2）对急性部分伤口裂开范围较小者，涂伤迪再生膏后再用蝶形胶布加腹带加强伤口保护。如范围较大、腹胀严重，必须送手术室缝合伤口。 （3）对慢性伤口裂开者，用伤迪再生膏油纱布保护暴露的肠袢，外加干敷料和腹带包扎，每日更换23次，待感染控制、新生肉芽长出后，在考虑做二期缝合或用胶布牵拉等待自然愈合。（五）增生性瘢痕的形成 1基本概念：凡损伤累及真皮层的伤口，在愈合过程中均可能形成增生性瘢痕。 2临床概念：瘢痕明显高于周围正常皮肤，局部增厚变硬，在早期因有毛细血管充血，瘢痕外观呈红色、潮红或紫色，痒和痛为其主要症状，甚至可因搔抓而致表面破溃。经过一段时期后，充血减轻，表面颜色变淡，瘢痕变软、变平，疼痛感减轻以至消失。此增生期的长短因人、因部位而异，儿童和青壮年增生期较长，60岁以上老年人增生期较短；血供丰富的颜面部增生期较长，血供较差的四肢末端、胫前区瘢痕增生期较短。增生性瘢痕虽可达2cm以上，淡与深部组织粘连不紧，可以推动，与周围正常皮肤有较明显的界限。因其收缩性较小，因此在非功能部位一般不引起严重的功能障碍，而在关节部位由于其厚硬的“夹板”作用可致功能障碍，如“爪形手”。 3处理 （1）需早期预防瘢痕增生，如在瘢痕区涂抹去瘢痕膏，穿弹力衣、袜、裤，戴手套等，也可早期进行同位素照射。 （2）一旦瘢痕形成，且在功能部位，需做手术松懈。对早期瘢痕，也有文献报道用“瘢痕贴”减慢其增生。（六）瘢痕疙瘩 1，形成和表现：瘢痕疙瘩的形成和正常的伤口愈合在早期阶段其组织病理表现相似，两者早期均呈炎性反应，随之有早期的纤维组织形成伴血管增生和血管周围单核细胞的浸润。细胞浸润的特点是中等程度的肥大细胞、浆细胞和淋巴细胞同时浸润。瘢痕疙瘩到第三周时，纤维组织形成进一步增多，被纤维母细胞紧紧包裹的结节状血管继续增大，转变为厚的结节状胶原和蛋白多糖，这种螺旋状纤维母细胞团持续性转化为玻璃样胶原是瘢痕疙瘩病理的基本表现。 2，瘢痕疙瘩好发部位 （1）据统计，瘢痕疙瘩的敏感顺序为：第一顺序：胸骨前、上背部和上臂三角肌区，这些部位的瘢痕几乎都有可能发展为瘢痕疙瘩。 第二顺序：有胡须的部位、耳朵、上肢前侧、胸前、头发和前额。第三顺序：下背部、腹部、下肢、面中部、生殖器。 （2）与年龄的关系。据Ketchum统计，88的瘢痕疙瘩发生在30岁以下，原因是： 年轻人容易造成外伤伤口。年轻人皮肤张力大，伤口受张力影响也大，易形成瘢痕疙瘩；而老年人皮肤缺乏弹性，松弛。年轻人皮肤的胶原合成率高。 3瘢痕疙瘩严重度分类：从色泽、瘢痕高度、硬度、痒和触痛5个方面区计分，5项总分10分医生者为重度瘢痕疙瘩，610分为中度，15分为轻度。积分标准： （1）瘢痕高度8mm计3分，48mm计2分，14mm计1分，平坦或稍凹计0分。 （2）硬度：坚硬如软骨计3分，硬度似橡皮计2分，稍软计1分，柔软似正常皮肤计0分。 （3）痒：剧烈或持续伴抓痕计3分，时常痒但不太剧烈可忍受计2分，有时痒计1分，无痒计0分。 （4）触痛：很强烈的痛觉过敏计3分，中等强度的过敏性疼痛计2分，有时痛计1分，无痛计0分。 （5）色泽：鲜红可见到扩展的毛细血管计3分，色泽粉红且有时可见到充血的毛细血管计2分，色泽较正常皮肤稍红计1分，色泽与正常皮肤接近或一致计0分。 4处理 （1）瘢痕疙瘩需手术切除植皮，术前先清洁皮肤，局部止痒涂止痒的膏或霜剂。 （2）有人研究了伤口方向合张力的关系，证明垂直于皮肤的松弛线切口的张力是平行