肾病的常见症状和体征.doc

第一章 高血压 高血压(hypertension)是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征。1999年世界卫生组织国际高血压联盟(WHO一ISH)高血压治疗指南中制定了成人高血压诊断标准和分级(表11)。WHOISH指南强调，患者血压增高是否应予降压治疗，不仅需要根据其血压水平，还要根据其危险因素的数量与程度决定，轻度高血压是与重度血压升高相对而言的，并不意味着预后必然良性。表1一l成人高血压诊断标准和分级 类 别 收缩压（mmHg） 舒张压（mmHg）理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值 130139 85891级高血压（轻度） 140159 9099亚组：临界高血压 140149 90942级高血压（中度） 160179 1001093级高血压（重度） 180 110单纯收缩性高血压 140 90亚组：临界高血压 140149 90注：1mmHg=0133kPa。 患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类。患者既往有高血压病史，目前正在服用抗高血压药，血压虽已低于187120kPa(14090mmHg)，亦应诊断为高血压。 临床上将不明原因的高血压称为原发性高血压(又称高血压病)，其他疾病引起的血压升高称为继发性高血压(约占5)。继发性高血压的常见病因有肾性高血压、内分泌疾病、血管病变等。 【肾性高血压】 1肾实质性病变是继发性高血压的最常见病因。 (1)急性与慢性肾小球肾炎。 (2)慢性肾盂肾炎。 (3)放射性肾炎。 (4)先天性。肾脏病变(多囊。肾)。 (5)继发性肾脏病变(结缔组织病、糖尿病肾病、肾淀粉样变性等)。 2肾血管性高血压 单侧或双侧。肾动脉主干或分支狭窄。 (1)病因： 1)在我国以大动脉炎最为常见。 2)肾动脉纤维肌性发育不良约占20。 3)动脉粥样硬化占5。 (2)临床表现：凡进展迅速或突然加重的高血压，呈恶性高血压表现，不易控制的高血压均应该怀疑本病，约4050的患者在上腹部或背部肋脊角可闻及血管杂音。 【内分泌疾病】 1原发性醛固酮症 是由于肾上腺皮质肿瘤或增生使醛固酮分泌增多所致，常有高钠血症、低钾血症、多尿、烦渴、多饮等。 2嗜铬细胞瘤 起源于肾上腺髓质或交感神经节等的嗜铬细胞肿瘤，血压升高多为阵发性，也可为持续性。血压骤然升高时伴头痛、面色苍白、出汗、心动过速等，可伴短暂性视力障碍。 3皮质醇增多症 由肾上腺皮质肿瘤或增生分泌糖皮质激素过多，使水、钠潴留所致，有向心性肥胖、满月脸、多毛、皮肤细薄而有紫纹、血糖增高等特征。 4甲状腺功能亢进症 表现为收缩压明显增高、舒张压降低、脉压差增大、甲状腺增大、突眼，伴有心悸、多汗、食欲亢进等。 5肾小球旁细胞瘤 是能分泌大量肾素的肾实质肿瘤。表现为严重的高血压伴高血浆肾素活性、高醛固酮血症与低钾血症。 6绝经期高血压绝经期卵巢逐渐退化，促性腺激素及促甲状腺激素反而增加，肾上腺髓质也过度活动。血压增高往往于绝经期前后13年出现，波动性大，常伴神经不稳定，易冲动，可出现阵发性潮红与出汗以及心动过速，月经失调，停经后血压大多可恢复正常。 7肢端肥大。 【心血管疾病】 1心脏疾病 (1)度(完全性)房室传导阻滞。 (2)原发性高动力性综合征。 (3)维生素B，缺乏性心脏病。 (4)产后心肌病。 (5)克山病。 2血管疾病 (1)主动脉狭窄。 (2)主动脉粥样硬化。 (3)主动脉瓣关闭不全。 (4)动脉导管未闭。 (5)体循环动静脉瘘。 【其他原因】 1神经系统疾病 (1)颅内压增高。 (2)间脑病。 2妊娠高血压综合征 多发生于妊娠晚期，严重时要终止妊娠。 3血卟啉病急性发作时，由于自主神经功能紊乱，可引起血压升高。 4真性红细胞增多症 可因血容量增多及血液黏度增加而引起高血压，常以收缩压升高为主。 S药物不良反应长期使用糖皮质激素、避孕药、甘草等，也可引起血压增高，停药后血压可恢复正常。 (付 晓 刘晓城)第二章 水 肿 水肿(edema)是指过多的液体积聚在人体组织间隙使组织肿胀。产生水肿的主要因素为：钠和水的异常潴留。毛细血管滤过压升高。毛细血管渗透性增加。血浆胶体渗透压降低。淋巴回流障石导。组织压力降低。临床上将水肿分为全身性水肿和局部性水肿。 【全身性水肿的主要原因】 1心源性水肿 主要为右心衰竭的表现，伴有颈静脉怒张和肝脏肿大。其特点是水肿首先出现于身体的下垂部位，发展较慢，胫前水肿触之较坚实。 2肾源性水肿 肾源性水肿可分为两类，即以蛋白尿导致低蛋白血症为主的肾病性水肿，和以肾小球滤过率明显下降为主的肾炎性水肿。水肿首先分布于组织间压力较低和皮下组织疏松的部位，早期以眼睑、颜面部水肿为主，以后可发展至全身。3肝源性水肿伴有肝功能减退和门静脉高压的衾现。其特点是腹水在先，下肢水肿在后，水肿很少波及头、面部及上肢。 4营养不良性水肿 伴有低蛋白血症或维生素B1缺乏。水肿发生前常有体重减轻，水肿常从足部开始延及全身。 5其他 (1)妊娠高血压综合征。 (2)结缔组织病：如系统性红斑狼疮、硬皮病、皮肌炎等。 (3)血清病：由于注射动物血清引起的过敏性疾病。 (4)内分泌疾病： 1)腺垂体功能减退症。 2)黏液性水肿。 3)水肿型甲状腺功能亢进。 4)皮质醇增多症。 5)原发性醛固酮症。 6)经前紧张综合征。 (5)药物性水肿：如糖皮质激素、雌激素、钙拮抗剂、甘草制剂等。 (6)特发性水肿：几乎只见于女性，水肿见于身体下垂部位，立卧位水试验有利于诊断。 【局部性水肿的主要原因】 1局部炎症。 2静脉血栓形成及血栓性静脉炎。 3下肢静脉曲张。 4慢性上腔(或下腔)静脉综合征。 5淋巴回流受阻如丝虫病、淋巴结切除后等。 6血管神经性水肿。属于变态反应，其特点为突发、无痛性、硬而有弹性的局限性水肿。 7神经营养障碍所致如脑出血后瘫痪肢体发生的水肿。 (付晓 刘晓城)第三章 蛋白尿 正常人尿中每日排出的蛋白很少，如尿中蛋白150mg24h，则被视为蛋白尿(proteinuria)。 根据蛋白尿发生的机制，分类如下： 1肾小球性蛋白尿 病理情况下最常见的一种类型。肾小球受到炎症、毒素等的损害，由于肾小球聚阴离子的丧失(电荷屏障异常)或其他原因所致的滤过膜通透性的变化(分子筛异常)或二者共同的结果，引起。肾小球毛细血管壁通透性增加，滤出较多的血浆蛋白，超过了肾小管重吸收能力所形成的蛋白尿。每日尿中蛋白排泄量达2g以上，多者可达30g或更多；尿中蛋白的分子质量多在701000kDa，主要是白蛋白，约占7080。因肾小球疾病的类型不同，蛋白质的成分可能有些变化。 2肾小管性蛋白尿正常情况下，少量经肾小球滤过的小分子蛋白经过肾小管时，95以上被重吸收，当肾小管功能受损时，可引起低分子蛋白(20gd，分子质量70kDa，应考虑同时合并肾小球受损。 3混合性蛋白尿 肾脏病变如果同时累及肾小球及肾小管，产生的蛋白尿称混合性蛋白尿。 4溢出性蛋白尿。肾小球滤过功能、肾小管重吸收功能均正常，血浆中存在某种小分子蛋白质异常增多，导致蛋白滤过量增多，超过肾小管的重吸收能力所致，称溢出性蛋白尿。其代表是本周蛋白(Bence-Jones protein，BJP，又称凝溶蛋白)、，常为免疫球蛋白IgG或IgA的轻链部分，分子质量为220kDa(单体)至440kDa(二聚体)。分子质量550kDa重链的Fc片段，如异常增多时亦可在尿中出现。其他还见于急性溶血时的游离血红蛋白、肌肉损伤时的肌红蛋白、急性白血病时血溶菌酶增高等。其中血红蛋白尿产生的原因如下： (1)尿路中发生溶血：血尿时若尿比重3个RBC，Addis计数RBC50万12小时，或10万小时则为血尿。以此标准判断，成人血尿的发生率约为4。 【病因】 1泌尿系统疾病 (1)肾小球疾病：原发性、继发性和遗传性。 (2)感染性疾病：。肾盂肾炎、泌尿系结核等。 (3)结石。 (4)肿瘤。 (5)损伤：外伤、手术、器械操作等。 (6)理化因素：磺胺、甘露醇、环磷酰胺等药物及放射线等。 2全身及尿路邻近器官疾病 (1)血液病：血小板减少性紫癜等。 (2)感染性疾病。- (3)下腹部炎症或肿瘤：急性阑尾炎、直肠癌、妇科炎症或肿瘤。 3其他原因 (1)运动或未明原因。 (2)肾小球肾炎是青年人血尿的常见原因。此外，泌尿系结石约占血尿的20，泌尿系肿瘤约占15，尿道炎和膀胱三角区炎约占15，急性泌尿系感染约占10。 【血尿诊断的临床思维】 诊断血尿，必须首先证实是否为真性血尿(排除阴道或直肠血的污染)，或是不同原因所致的棕色、咖啡色，红色尿等尿色的改变。用相差显微镜观察尿中红细胞形态，可鉴别肾小球源性(变形红细胞)与非肾小球源性血尿(正形红细胞)。尿3杯试验可粗略了解血尿产生的部位。 1病史常为病因提供重要线索 (1)体重下降肿瘤或结核。 (2)发热或尿频或脓尿感染。 (3)肾绞痛或尿流突然中断或以往存在肾钙化结石。 (4)水肿、高血压肾小球肾炎、高血压肾病。 (5)近期有咽痛和皮肤感染急性链球菌感染后肾小球肾炎或IgA肾病。 (6)肾肿块肿瘤、先天性多囊肾。 (7)听力下降Alport综合征。 (8)关节痛系统性红斑狼疮。 (9)咯血Goodpasture综合征。 (10)皮疹过敏性紫癜、药物高敏反应。 (11)其他部位出血。血液病、感染性疾病及其他全身性疾病。 (12)多部位感觉异常Fabry病(法布里病)。 2药物应用史 (1)解热镇痛药间质性。肾炎、肾乳头坏死。 (2)抗生素肾小管坏死或损伤、间质性肾炎。 (3)中药小管间质损害。 (4)抗凝血药、环磷酰胺、氮芥膀胱炎。 3家族史有无肾脏疾病、血尿、镰状细胞疾病、聋哑、出血倾向或多囊。肾等。 4血尿的性状肾脏疾病其血尿常均匀一致，色泽与出血的速度、出血的数量等有关，临床上可为肉眼血尿或镜下血尿。血尿中若混有条状血凝块常为上尿路出血，大的不规则血块为膀胱出血。 血尿的病因比较复杂，尽管经过详细的病史询问和必要的检查，仍有一部分患者仍不能明确病因。 (付晓 刘晓城)第五章 管型尿 尿液中管型(cast)由蛋白质在。肾小管、集合管中凝固而形成。 【发生机制】 蛋白质在肾小管、集合管中凝固成管型，其形成的必要条件是：尿中有少量清蛋白和由。肾小管上皮细胞产生的TH黏蛋白是构成管型的基质。肾小管有尿液浓缩和酸化的能力。有提供交替使用的肾单位。 【管型的分类及其临床意义】 l细胞管型 指管型内含有细胞及其碎片等物质。 (1)上皮细胞管型： 1)急性肾小球。肾炎。 2)慢性肾炎。 3)急性肾小管坏死。 4)间质性肾炎。 5)肾淀粉样变性。 6)金属(如镉、汞、铋等)及其他化学物质中毒。 7)肾移植后排异反应等。 (2)红细胞管型： 1)急性肾小球肾炎、急进性肾小球。肾炎、慢性肾炎急性发作、狼疮肾炎。 2)急性不合输血所致的溶血反应。 3)肾移植后的急性排异反应。 4)肾梗死。 5)肾静脉血栓形成等。 (3)白细胞管型： 1)肾盂肾炎。 2)间质性肾炎等。 2颗粒管型提示有肾实质性病变。 (1)急性肾炎后期、慢性肾炎。 (2)肾盂肾炎。 (3)药物中毒等引起的肾小管损伤。 3透明管型 (1)生理性： 1)健康人尿中在高倍镜下偶尔可见。 2)老年人晨尿中。 3)麻醉、利尿药。 4)发热、剧烈运动、重体力劳动时。 (2)病理性： 1)肾病综合征。 2)慢性肾炎。 3)急性肾盂肾炎。 4)恶性高血压。 5)心力衰竭。 4蜡样管型提示肾小管病变严重，预后差。 (1)慢性肾炎晚期。 (2)慢性肾功能衰竭(肾衰竭)。 (3)肾淀粉样变性。 5脂肪管型 (1)肾病综合征。 (2)慢性肾炎急性发作。 (3)中毒性肾损害。 6肾功能衰竭管型 (1)急性肾功能衰竭多尿的早期。 (2)慢性肾功能衰竭见此管型则提示预后不良。 (付 晓 刘晓城)第六章 多 尿 多尿(polyuria)是指在不用任何药物的情况下，24小时尿量超过2500ml。 【发病机制】 1内分泌一代谢功能障碍 (1)下丘脑一垂体分泌抗利尿激素(ADH)减少或缺如。 (2)甲状旁腺分泌甲状旁腺激素过多。 (3)肾上腺皮质分泌醛固酮过多。 (4)糖代谢紊乱。 2肾小管功能障碍 (1)肾小管对抗利尿激素的反应性降低或无反应，或对某些溶质重吸收的先天性障碍。 (2)肾小管、髓袢、肾髓质的高渗功能障碍以及肾直小血管的血循环障碍，影响肾小管的浓缩功能。 (3)肾小管酸化尿液或重吸收碳酸氢盐功能障碍。 3精神、神经性因素等如生理性多尿、精神性多尿、梗阻解除后利尿等。 【病因】 1内分泌疾病 (1)尿崩症。 (2)糖尿病。 (3)原发性甲状旁腺功能亢进。 (4)原发性醛固酮症等。 2肾脏疾病 (1)慢性肾炎后期。 (2)慢性肾盂肾炎。 (3)高血压性肾病。 (4)肾小管间质疾病： 1)肾性糖尿。 2)肾性氨基酸尿、范科尼(Fanconi)综合征、Lowe综合征等。 3)抗维生素D佝偻病。 4)Liddle综合征。 5)肾性尿崩症。 6)特发性尿钙增多症。 7)Batter综合征。 8)失盐性肾病。 9)肾小管性酸中毒。 10)急性肾小管坏死多尿期。 (5)失钾性肾病。 (6)高血钙肾病。 (7)干燥(舍格伦)综合征。 3其他 (1)精神性多尿症。 (2)黏液性水肿用甲状腺激素治疗时。 (3)尿路梗阻解除后等。 【诊断】 1尿崩症 (1)症状：尿量大多大于5000mld，伴口干、乏力、食欲不振、精神焦虑等。 (2)尿比重低：多为10001004(如水分补充不足，尿比重可达1010)。 2糖尿病 (1)症状：多饮、多尿、多食、体重减轻。 (2)尿糖阳性，血糖增高，尿比重偏高。 3原发性甲状旁腺功能亢进 (1)症状：多饮、多尿，常伴全身骨质疏松、泌尿系结石等。 (2)实验室检查：尿比重偏低，出现高钙、低磷血症，血碱性磷酸酶水平增高，尿磷和尿钙增高。 4原发性醛固酮症 (1)症状：烦渴、多饮、多尿，尤以夜尿增多突出，可出现肌无力、麻痹、血压增高等。 (2)尿比重较低，一般不超过1014，出现低钾血症、碱血症及血容量增多等。 5肾小管疾病 (1)尿路结石、感染。 (2)水、电解质平衡失调，代谢性酸中毒。 6精神性多尿症烦渴、多饮、多尿为暂时性，多尿由多饮所致。 (付晓 刘晓城)第七章 少尿与无尿 尿量24小时少于400ml，或每小时少于17ml时，称为少尿(oliguria)；24小时尿量少于100ml，则称为无尿(anuria)或尿闭。 【病因】 1肾前性(功能性)休克、严重脱水和电解质紊乱、心力衰竭、肾动脉栓塞及肿瘤压迫等使肾血流减少，肾小球滤过率降低，流经肾小管的原尿减少和速度减慢，水、钠重吸收相对增加，均可引起少尿和无尿。 2肾性(器质性) (1)各种肾小球疾病：急性。肾炎、急进性肾小球肾炎等。 (2)肾小管间质性疾病：急性肾小管坏死、双侧。肾皮质坏死(多见于30岁以上的妊娠后期妇女)。 (3)急性重症间质性肾炎：见于感染、过敏、中毒、特发性等。 (4)肾髓质坏死：常并发于糖尿病、尿路梗阻以及严重泌尿系感染的疾病。 (5)急性高尿酸血症。 (6)肾血管疾病及其肾血循环障碍： 1)恶性小动脉性肾硬化。 2)急性双侧肾动脉阻塞。 3)肾静脉血栓形成。 (7)肝肾综合征。 (8)溶血性尿毒症综合征。 (9)血栓性血小板减少性紫癜。 (10)各种慢性肾脏病所致的肾功能衰竭期。 3肾后性(梗阻性) 由各种原因所致的尿路梗阻，如结石、血凝块、前列腺肥大、瘢痕形成、肿瘤压迫、器械检查或插管术后、尿路周围炎症、神经源性膀胱等。 (付晓 刘晓城)第八章 夜尿增多 夜尿(nocturia)指傍晚6点至次晨6点的尿量，健康的年轻人白天尿量与夜间尿量之比为34：1，随年龄增长，比值减少，至60岁时比值为1：1，如夜尿量超过全天总、尿量的一半(或多于750m1)，即为夜尿增多。 夜尿增多的原因常见于：肾小管功能不全：在平卧时肾血流量增加，肾小球滤过液量亦增加，由于肾小管浓缩功能障碍，对滤液重吸收下降而导致尿量增多，因此夜尿增多可视为肾小管功能不全的早期症状。排尿性夜尿：机体有水、钠潴留(如心力衰竭)，卧床后肾脏血流增加，导致夜尿增多。生理性：如睡前有大量饮水的习惯，尤其是习惯饮浓茶、咖啡或服用利尿药等。精神性：高度紧张或神经质的人，睡眠不佳时，当膀胱轻度充盈(少于300m1)时即有尿意，以致夜间排尿频率增加，造成习惯性夜尿增多，但仅有排尿次数增多而尿量不增加者，不属夜尿增多的范畴。 (付晓 刘晓城)第九章 其他尿液异常一、卟啉尿 卟啉尿(porphyrinuria)亦称为紫质尿，是由于体内卟啉代谢紊乱，卟啉产生过多，从尿中排出所致。正常尿中只含有极少量的卟啉，如尿中含有大量卟啉，尿可呈红色，亦可在尿排出时色泽正常，但放置或暴露于阳光后，而呈红色、暗红色或紫红色。尿沉渣镜检无红细胞，联苯胺试验阴性，可与血尿、血红蛋白尿及肌红蛋白尿等相区别。尿卟胆原试验、尿卟啉或粪卟啉试验阳性，可确诊为卟啉尿。 【病因】 1血卟啉病因疾病类型不同，尿中排出的卟啉类型也不相同。红细胞生成性血卟啉病，尿中含有大量尿卟啉I型及少量粪卟啉I型，尿呈粉红至紫红色。急性间歇性肝性血卟啉病是较常见的类型，尿中含6一氨基乙酰丙酸、卟胆原、尿卟啉或粪卟啉I型，初时尿的色泽可正常，但放置或暴露于阳光后可变成红色或紫红色。迟发性皮肤型肝性血卟啉病，尿中含I、型尿卟啉及粪卟啉，故尿呈红色。 2症状性卟啉尿 (1)肝脏疾病：肝硬化、肝癌、活动性肝炎等。 (2)血液病：溶血性贫血、恶性贫血、再生障碍性贫血、白血病、红细胞增多症、血色病、淋巴网状细胞肉瘤等。 3化学药品及药物中毒如铅、砷、磷、双苯骈蒽、磺胺、甲苯磺丁脲：巴比妥类、甲丙氨酯、氯氮革(利眠宁)、苯妥英钠、麦角衍生物、氯霉素、酒精等。 4其他如糙皮病、发热等，均可有卟啉尿。 【发生机制】 卟啉是血红蛋白及细胞色素的前质，为一种环四吡咯色素(6-氨基乙酰丙酸，卟胆原，尿卟啉I、及粪卟啉I、等物质)，因上述物质代谢紊乱致使尿中含有大量的卟啉时而形成卟啉尿。二、乳糜尿 乳糜尿(chyluria)系指尿中含有乳糜液，由于肠道吸收的乳糜液不能按正常淋巴道引流至血液，而逆流到泌尿系统淋巴管中，使该淋巴管内压增高、曲张、破裂，从而导致乳糜液溢入尿中形成乳白色的尿液。 【病因】 1寄生虫(主要是斑氏丝虫)性 如丝虫病、棘球蚴病、疟疾等。 2非寄生虫性如结核、肿瘤、胸腹部创伤、先天畸形等。 【发病机制】 1胸导管阻塞乳糜池内的乳糜液不能流入血液，导致乳糜池内压力升高，乳糜液通过腰干淋巴管逆流至泌尿系淋巴管，如其破裂则可产生乳糜尿。 2腹部淋巴管系统阻塞 此种情况必须同时合并腰干淋巴结阻塞，乳糜液才有可能逆流至泌尿系统淋巴结。 乳糜尿的诊断并不困难，而定位诊断十分重要，主要依据淋巴系统造影术检查。若患者有伴乳糜块引起的肾绞痛，可提示乳糜尿来自肾脏。三、气尿 正常人的尿中无气体，若排出尿中存在多量气泡，则称为气尿(pneumaturia)。 【病因】 l产气菌尿路感染 大肠埃希菌、产气杆菌、酵母菌等所致的尿路感染可使尿中物质(尤其是葡萄糖)发酵、分解，产生气体，形成气尿。气尿好发于女性糖尿病患者。 2尿路瘘道 当尿路因外伤、手术、肿瘤、炎症或先天性畸形等，受到损伤并与含气的器官、组织相通时，如膀胱(或尿路)肠瘘、膀胱(或尿路)阴道瘘，导致气体从肠道或阴道进入尿中而引起气尿。此时，尿中常因混有粪便或坏死分泌物而发出臭味。 3导尿和器械检查 当导尿或器械检查时，气体进人膀胱即可形成气尿。 【诊断】 在排出的尿流中可见一长串大小不等的气泡，或X线检查可见膀胱区有气泡影即可诊断。 (付晓 刘晓城)第十章 腰 痛 在肾包膜、肾盂或输尿管有来自胸10至腰1段的感觉神经分布，当肾盂、输尿管内张力增高或包膜受到牵拉时，可发生肾区疼痛，俗称腰痛(1umbago)。临床上将腰痛分为绞痛、钝痛和胀痛。腰痛除见于肾脏疾病外，还可见于腰肌劳损、腰3横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点：在肋脊角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛。尿常规有明显异常。肾B超、肾静脉造影(IVP)有阳性发现，可进一步行CT检查，若上述3个压痛点无压痛，尿常规正常，进一步查肾B超、IVP无异常，基本上可排除肾脏疾病。 【肾区绞痛的病因】 肾绞痛主要由输尿管内结石、血块、坏死组织等移行所致。疼痛常常突然发作，可向下腹、外阴及大腿内侧部位放射，