常规起搏器指证病人如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭.ppt

常规起搏器指证病人 如何正确选择起搏方式以防治心力衰竭,沈法荣 浙江绿城心血管病医院 2014. 07.05 成都,内容提要,起搏方式与心衰的关系 起搏方式防治心衰 小结,内容提要,起搏方式与心衰的关系 起搏方式防治心衰 小结,右室起搏比例与心衰关系 MOST亚组分析,与Cum% VP40%的患者HFH危险性增加2.6倍,Cum%VP每增加1%AF发生率增加1%,DAVID试验（JAMA 2002）,结论：右心室起搏百分比与终点事件发生率增高成正相关；不必要的心室起搏会导致死亡率和心衰发生率增高,MOST亚组分析及DAVIT研究结果显示：RVA起搏是影响DDD起搏疗效的原因。RVA起搏百分比与终点事件（死亡或心衰住院）发生率增高成正相关；不必要的RVA起搏会导致死亡率和心衰发生率增高,收缩功能 心输出量 区域性的左室功能 室壁的压力 收缩效率 收缩储备,RVA起搏：对左室功能可能的危害,不对称的改变 长期：心肌发生重构和肥大,Van Oosterhout, et al. Circulation 1998,RV Apical Pacing: Myofibrillar Disarray,Karpawich: AHJ 1990;119:1077,RVA起搏：对左室功能可能的危害,综上所述， RVA起搏对左室功能可能带来的危害,左室功能不全 舒张功能不全 收缩功能不全 重构 室间隔不对称肥大 肌原纤维排列混乱 分子重构 QRS宽度 灌注紊乱 心室扩张,数据显示： 起搏器患者植入前后房颤发生率很高,病窦患者初次诊断时临床房颤的发生率为40-70%； 初次诊断没有房颤的患者，随访中新发房颤率为3.9-22.3%； 植入双腔起搏器的病窦患者，长期随访中68%记录到房颤。,房颤 VS 心衰：互为影响,HF恶化引起或加重AF AF出现或加重引起HF恶化 HF好转是否减少AF负荷甚至复律？,内容提要,起搏方式与心衰的关系 起搏方式防治心衰 小结,起搏方式防治心衰,最小化心房起搏：减少心房起搏 最小化心室起搏：VP% 高 优化起搏位点：避免右室心尖部起搏 避免心力衰竭：起搏器升级,提出最小化心房起搏的重要性,Elkayam LU et al.的荟萃分析指出心房起搏比例高会增加房颤风险； 最小化心房起搏可以减少非临床必需的频率适应性程控。,Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012,2012 HRS/ACCF起搏器器械 及模式选择专家共识解读,ACCF/AHA/HRS最新一次对于起搏器植入的指南于2008年发表； 2012共识是对2008年普通起搏器指南的补充，旨在对于已经符合植入指南的患者提供更好选择单/双腔起搏和一些起搏算法的建议； 2012共识主要针对成人患者，不针对小儿患者。,Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012,Incidence of atrial fibrillation with 20% atrial pacing increments.,Pacing Clin Electrophysiol. 2011 Dec;34(12):1593-9,AP%每增加20%， AF发生率显著增加(P=0.001),频率适应性起搏功能 影响房颤发生率（SND患者）,患者植入起搏器，频率适应性起搏功能 “ON” VS“OFF”, AP% 平均为 72 vs 29% (P 0.001). 在AP%较低的组别中，频率适应性起搏功能 “ON” vs“OFF”，房颤发生率2.0% vs 0% 在AP%较高的组别中，频率适应性起搏功能 “ON” vs“OFF”，房颤发生率6.2% vs 7. 0%,Pacing Clin Electrophysiol. 2011 Dec;34(12):1593-9,提示在AP%低的患者中，打开频率适应性起搏功能可能导致房颤发生率增加,DDDRP+MVP起搏模式可以降低永久性房颤的风险61%（P=0.004） 在今年HRS上，MINERVA study公布了Reactive ATP的有效率为44%，与标准起搏相比，进展为持续性房颤的风险下降58%，DDDRP+MVP（平均右室起搏只有2%时），进展为持续性房颤的风险下降65%。 DDDRP：Reactive ATP（心房高频起搏算法）+MVP,Eur Heart J. 2014 Apr 25,MINERVA study,最小化心房起搏：措施,窦房结优先 MVP 安全的心房起搏（AAIsafeR）,起搏方式防治心衰,最小化心房起搏：减少心房起搏 最小化心室起搏：VP% 高 优化起搏位点：避免右室心尖部起搏 避免心力衰竭：起搏器升级,“为预防房颤的发生或复发, 对病态窦房结综合征而需要植人起搏器的病人, 应选择以起搏心房为基础的模式或在选择起搏方式和调整起搏器参数时, 应尽可能减少右心室心尖部起搏”,被证实减少心室起搏的益处,起搏行业唯一通过大规模，前瞻性，对照性临床试验明确证实： 减少不必要的右室起搏可以减少持续性房颤相对风险40%,SAVE PACe 研究结论,在保障心房起搏的前提下，运用减少右室起搏策略(Search AV +,Search AV ,MVP)的试验组可以减少90%以上不必要的右室起搏 试验组的持续性房颤风险性相对降低40% 试验组由于降低了持续性房颤的发生，从而也减少了因房颤 引起的射频消融治疗和心衰住院率,与传统双腔起搏组相比：,MINERVA临床研究：结论,对比标准DDDR，DDDRP+MVP起搏模式对存有缓慢性心律失常（非三度AVB）、房性心律失常病史（非永久性AF）的患者，有效减少26%的复合终点（死亡、心血管住院率以及永久性房颤发生率）。 DDDRP+MVP起搏模式在2年随访期内可以显著减少61%永久性AF的发生率。 在预防2年内进展为AF的观察期中，每20人采用DDDRP+MVP起搏模式就有一人因此获益。,2012HRS/ACCF起搏器类型选择建议,For sinus node dysfunction (SND) In patients with SND and intact AV conduction, programming dual-chamber pacemakers to minimize ventricular pacing can be useful for prevention of atrial fibrillation (AF) (IIa,B).13 对于SND合并完整AV传导者，植入并程控双腔起搏器最小化右室起搏，对于预防房颤有帮助-IIa类适应证 Dual-chamber pacing or single-chamber atrial pacing should not be used in patients in permanent or longstanding persistent AF where efforts to restore or maintain sinus rhythm are not planned (III,C).1,5,10,17,18 单纯为预防房颤而植入起搏器-III类适应证,Gillis et al. 2012 HRS/ACCF Pacemaker Mode Selection,2012 HRS/ACCF起搏器器械 及模式选择专家共识解读,Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012,提出病窦患者最小化右室起搏的必要性， 但针对PR间期特别长的患者需个性化起搏算法,多项研究证实右心室起搏比例40-50%将增加心衰和房颤的风险，特别对于左心收缩功能不良的患者不利，需要尽可能减少右心室起搏比例； 减少右室起搏可以通过延长AV间期或植入带有特殊算法减少右室起搏的起搏器实现； 如果患者基础PR间期很长或者心房起搏会使PR间期延长（250ms），特殊算法不适用。,Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012,病窦患者起搏器和模式选择,关键信息： 强调双腔起搏对于病窦患者的重要性； 强调频率应答对于病窦患者的重要性，并指出要结合后期随访； 提出最小化右室起搏功能的重要意义。,Heart Rhythm, Vol 9, No 8, August 2012,减少不必要右室心尖部起搏 目前临床常用的方法,AAI起搏； 设定长的AV间期； 自动调节AV间期: Search AV, Search AV+ 以及其他AV 滞后功能； 创新的起搏模式: MVP,起搏方式防治心衰,最小化心房起搏：减少心房起搏 最小化心室起搏：VP% 高 优化起搏位点：避免右室心尖部起搏 避免心力衰竭：起搏器升级,优化起搏位点,对于必须心室起搏的患者，例如高度AVB、永久性AF伴长间歇等，可选择较生理的起搏部位，减少传统的心尖起搏对心功能带来的不利影响 较生理的起搏部位 右心室流入道(RVIT) 右室流出道（RVOT） His束旁起搏 右心室心尖部间隔部起搏 右心室双部位起搏,不同起搏部位DSA图像及双源CT成像 A：高位间隔组，B ：中位间隔组，C： 低位间隔组， D：游离壁组。图中蓝色箭头所指的为双源CT成像的室间隔，黄色箭头所指的为心室导线头端所在位置。,术中影像不一定能完全判断室间隔位点,沈法荣等 双源CT精确判断室间隔起搏 中国心脏起搏电生理杂志 2012，26（3）：211,植入时的DSA图像（导线成角角度） 及双源CT导线成像,32,A：DSA图像LAO45时导线头端指向脊柱，成角角度为39.5，双源CT成像证实导线头端在间隔部； B：DSA图像LAO45时导线头端指向脊柱，成角角度为6.3，双源CT图像证实导线头端在游离壁。,起搏导线跨三尖瓣角度（导线成角角度） 的受试者工作特征曲线,33,以起搏器导线在三尖瓣处的拐角为点，垂直于水平线为一边，另一边为起搏器导线的头端到导线的拐角连线的成角，受试者工作特征（ROC）统计分析该角度，预测能植入右心室间隔的cutoff角度为13.5，该点的特异性为90%，敏感性为87.5%。,中间隔植入：影像学,不超过2个椎体,横隔,在LAO45下：观察导线头端与椎体间关系。,导线头端位于第3、4区域。,在RAO 30下：将心影分成4等分，即成4个区域。,中间隔植入：影像学,心电图因人而异，并不能完全判断选择位点,高位及中位间隔组仅40%左右有I导联为等电位性或负向。,沈法荣等 双源CT精确判断室间隔起搏 中国心脏起搏电生理杂志 2012，26（3）：211,以术中影像将92例流出道间隔起搏分为高位和低位两组，结果发现I导联QRS波群主波方向均以向上为主。,毛家亮，郝静，张琪，等. 右室流出道室间隔和右室心尖部起搏心电图的对照研究J. 上海医学杂志，2007，30：90,胸前导联QRS起始波方向（n=102）,37,起搏方式防治心衰,最小化心房起搏：减少心房起搏 最小化心室起搏：VP% 高 优化起搏位点：避免右室心尖部起搏 避免心力衰竭：起搏器升级,常规起搏升级为CRT预防心衰发生,39,欧洲心衰调查中8%的患者中装有心脏起搏器 20%的起搏器患者中心功能为III至IV级且LVEF35% CRT注册研究中20%的患者之前植入起搏器 MOST：SSS，3年随访心衰发生率10%； UK-PACE：AVB，5年随访心衰发生率，20%。,Cleland et al. Eur Heart J 2003; 24: 442-63 Thackray et al. Eur Heart J 2003; 24: 1143-52 Gasparini et al. Pacing Clin Electrophysiol 2006; 29:S2-S10,BioPace,All patients have a class I indication for permanent ventricular pacing a high likelihood of being paced at the ventricular level at least 66% of the time, regardless of the pre-implant spontaneous QRS-complex duration and morphology,Europace (2006) 8, 629635,The primary objective of the study is to determine whether synchronous biventricular pacing to prevent iatrogenic ventricular desynchronization confers a clinical benefit in patients with conventional indications for permanent ventricular pacing, regardless of spontaneous QRS duration and morphology or LV size and function.,40,PACE Biventricular Pacing in Patients with Bradycardia and Normal Ejection Fraction,The Pacing to Avoid Cardiac Enlargement (PACE) study was a prospective, double-blind, randomized, multicenter clinical trial. In this study, we examined whether biventricular pacing is superior to right ventricular apical pacing in preventing deterioration of left ventricular systolic function and cardiac remodeling in patients with bradycardia and a normal ejection fraction.,41,N Engl J Med 2009;361:2123-34.,PACE,42,Comparison of Primary End Points at 12 Months between Patients Who Received Biventricular Pacing and Those Who Received Right Ventricular Apical Pacing,N Engl J Med 2009;361:2123-34.,43,N Engl J Med 2009;361:2123-34.,PACE,Comparison of Primary End Points at 12 Months between Patients Who Received Biventricular Pacing and Those Who Received Right Ventricular Apical Pacing,Biventricular Pacing for Atrioventricular Block and Systolic Dysfunction BLOCK HF,研究目的：研究房室传导阻滞患者，双室起搏是否减少死亡率、病死率和左室重构； 研究方法： 入选标准 房室阻滞需要起搏 LVEF50%； NYHA