咳嗽变异性哮喘的现代诊治.doc

咳嗽变异性哮喘的现代诊治咳嗽变异性哮喘又名咳嗽型哮喘，隐慝性哮喘或过敏性咳嗽，是哮喘的一种特殊类型。1975年由Gluser首先报道Mcfadden和Corrao等也陆续报道了此类患者1991年Connell等提出咳嗽型哮喘的名称一、CVA的发病机理与典型哮喘的发病机理相同持续气道炎症与扎道高反应性CVA支气管上皮因慢性炎症而受损，暴露的迷走神经末梢感受器较易被微小刺激所激惹，引起局部小气管收缩，此收缩刺激末梢咳嗽感受器，引起咳嗽。Koh等的研究CVA患儿在进行气管激发试验时吸入乙酰甲胆碱后比典型哮喘患儿较晚出现喘息，不是由于气道反应性的程度不同，而是由于产生喘息时气道狭窄的程度不同。CVA病人因气道狭窄阻塞的程度，未达引起喘息的水平，因而没有喘息的症状。辛建保等研究CVA患者在进行支气管激发试验时深入组织胺后比典型哮喘患者较易出现喘息，提出CVA与典型哮喘患者尽管均有气道高反应性，但CVA组显示出较高的致喘阈值，提示二者的气道高反应有一定的差异。Hannway,Koning等报道75%-80%的儿童CVA患者在以后的数月至8年间出现了喘息症状，估认为CVA为典型哮喘的前期，因此对CVA早期诊治具有明显的临床意义，反之部门患者将最终发展为典型的哮喘。二、临床表现诱因咳嗽多以清晨及晚间为重，以干咳为主。咳嗽可一年四季反复发作（40%），也可能有季节性，如春季及夏季咳嗽较重，往往持续时间较长，从几周到数年不等。约有40%的人有家族或个人过敏史，既往没有哮喘史，皮肤过敏原试验可能阳性。经多种抗生素及止咳药治疗无明显疗效。肺部听诊胸部X线检查 往往正常肺功能支气管激发试验是确认气道高反应性的有效指标。支气管泡灌洗液（BALF）提示气道高反应性严重程度与道炎症细胞的数量和功能活化状态有关。无创性气道炎症的检测。慢性阻塞性肺病（COPD）和CVACOPD患者缓解期流速一容量曲线（MEFV）的异常显示广泛，多数不可逆的气道阻塞。气道高反应性所显示的激发剂浓度阈值明显高于CVA患者，有利二者区别。直接检测炎症介质，细胞因子等可能对判断气道炎症更有价值。四、诊断完整的既往史仔细的肺功能检查基础的实验室及肺部X线检查须除外其它引起慢性咳嗽的疾病以临睡夜间或清晨阵发性剧咳为特征，无痰或少量白色稀薄痰咳嗽可呈季节性，多于冬春，秋冬冷热交替季节出现剧烈运动，受寒冷空气刺激或上呼吸道病症感染时加重病史常发现患者本人或家属过敏史，临床上没有喘息及呼吸困难肺部听诊没有哮鸣音肺部X线检查无阳性发现支气管激发（或扩张）试验呈阳性儿科试行的诊断标准为：1、咳嗽持续或反复发作大于1个月，常在夜间（或清晨）发作，痰少，运动后加重，临床无感染征象，或经长期抗生素治疗无效。2、支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）3、有个人过敏史或家属过敏史，气道呈高反应性，变应原试验阳性等可作辅助诊断国外学者报导CVA的诊断标准：1、无明显诱因持续性咳嗽达2个月以上，运动、冷空气及上呼吸道感染会诱发其加重。2、组织胺或乙酰甲胆碱支气管激发试验呈阳性，或者支气管扩张试验阳性。3、抗生素和止咳药均无效，用支气管解痉剂或者皮质类固醇类药物治疗有效。4、体检检查无阳性体质。胸片正常，肺通气功能正常，（非咳嗽发作期），五官科检查未发现异常。五、治疗（1）B2-激发剂，目前最常用的支气管扩张剂，能可靠地使收缩的支气管平滑肌舒张，改善气道狭窄，增加通气流率。近年来，一组新型的长效B2-激发剂福摩特罗（Formoterol,FMT）和沙美特罗（Salmeterol,SMT）得到发展，它们以延长支气管扩张作用为特点，比短效B2激发剂舒喘灵、间羟舒喘宁的作用更强。国外学者研究表明，单剂量FMT12ug或SMT50ug喷吸对哮喘病人可达到松弛气道平滑肌，降低气道反应性的作用，持续时间可达24小时以上，副作用轻。（2）茶碱类药物以氨茶碱或茶碱控释剂最为常用。近年来发现茶碱除了具有支气管舒张作用外，还有抗炎作用、免疫调节作用，稳定和抑制肥大细胞，嗜酸料细胞，中性料细胞和巨噬细胞、能拮抗腺苷引起的支气管痉挛、刺激肾上腺髓质和肾上腺以外的嗜铬细胞释放儿茶酚胺、增加健康的或疲劳的膈肌对低刺激的收缩力。茶碱控释剂作用时间较长，可控制夜间哮喘发作。（3）抗胆碱药物阻断节后迷走神经通路降低内源性迷走神经兴奋性阻断因吸入刺激物引起的反射性支气管收缩对慢性支样症状，咳嗽明显的病人效果较好临床常用溴化异丙托品，主要用雾化吸入，一次20-40ug约5分钟起效，维护4-6小时。若患者一周咳嗽3-4次或对支气管扩线剂反应差时，治疗需直接针对其潜在的气道炎症，急性发作期，应增加短期皮质类固醇激素，如二丙酸培氯米松或丁地去炎松吸入治疗。长期维持治疗可选用色甘酸钠或皮质类固醇吸入，以降低气道反应性。Fluticasone Fropional是一种新合成的高效表面活性糖皮质类固醇尼多考米纳（Nedocromil Sodium.Ned商品名Tilade）一种具有较强抗炎活性的非类固醇药物，NED对哮喘患者的咳嗽有显著抑制作用，可降低感觉神经末梢（咳嗽感受器）的敏感性，抑制迷走神经传出神经节的传出反应，抑制炎症细胞的活性，但对正常人咳嗽反射无影响。Tilande是一种计量压力Ned气雾剂，毒副作用很少，它在明显改善哮喘性咳嗽的同时可帮助哮喘患者逐渐撤停支气管扩张剂。有些成人患者对B2受到兴奋剂及茶碱均无反应，需用全身类固醇激素治疗以控制咳嗽对于难以控制的CVA也有主张作用较大剂量激素吸入治疗，然后逐渐减量，直到维护在能控制咳嗽最低