腹部外科与泌尿外科手术的麻醉.ppt

第二十三章 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉,广东医科大学附属南山医院 麻醉教研室 黄宝胜,P271,病例1,患者，女，37岁，患小肠梗阻，拟行剖腹探查术。3年前在全麻下行胆囊切除术，1年前在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，否认发生相关并发症。患者留置胃管，胆汁25ml/h。生命体征：HR 97次/分，BP 130/65mmHg，P 12次/分。红细胞比容39%。 问题： 1.清醒患者可以抑制反流误吸的机制是什么？ 2.手术期间什么时候可以发生反流误吸？ 3.哪些药物可以降低误吸的风险？ 4.适合这类患者的合理的麻醉方案是什么？,病例2. 男性，72岁，术前诊断胃癌，拟在全身麻醉下行胃癌根治术（中等手术）。体重70公斤,Hb150g/l。术前禁食10小时，麻醉手术时间5小时。术中失血500毫升。手术视野无凝血异常表现。 该如何进行输液管理?,病例3. 男性，65岁，体重70公斤。术前诊断右肝癌，拟在全身麻醉下行右肝癌根治术。既往有高血压病。Hct37%,Hb123g/L。 该如何进行大出血的预防和处理?,一 教学目的,在熟悉水盐、酸碱平衡的理论基础上，学习腹盆腔 手术的麻醉方法和麻醉特点。 教学要求 1.掌握肝手术麻醉及门脉高压和脾切除术麻醉 2.掌握急腹症手术麻醉 3.熟悉腹部外科及泌尿外科手术的麻醉前病情评估 及处理 4.了解腹、盆腔常见手术的麻醉方法 5.了解常见腹、盆腔手术麻醉处理,三 教学内容,第一节 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理 第二节 腹、盆腔手术麻醉常用的麻醉方法 第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理,概述 三大系统： 消化 泌尿 生殖,概 述,“三多” 手术种类多 病情变化多 麻醉方式多,麻醉原则,保证病人安全 无痛 舒适 腹肌松弛 避免腹、盆腔神经反射,三 教学内容,第一节 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理 第二节 腹、盆腔手术麻醉的方法 第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理,一、腹部重要脏器的神经支配,内脏牵拉反应 腹盆腔脏器受交感神经和副交感神经双重支配。 牵拉胆囊、胃肠、探查腹盆腔时 迷走神经或盆神经反射 血压下降、心动过缓甚至心搏骤停 恶心、呕吐、返流、误吸 注意预防和及时处理 椎管内麻醉时更应注意,内脏牵拉反应,结肠左曲以上肠管和肝、胆、胰、脾等脏器手术时，椎管内麻醉要阻滞内脏交感神经支时，平面应达胸4腰1，但迷走神经不可能被阻滞。 结肠左曲以下肠管和盆腔脏器手术，阻滞平面达胸8骶4时，交感神经和副交感神经可同时被阻滞。 为消除牵拉结肠左曲以上肠胃等内脏的反应，可辅用内脏神经局部阻滞或应用镇痛镇静药。,二、麻醉前病情评估及处理 概 述 三大系统消化、泌尿和生殖 生理功能消化、吸收、代谢、排泄 清除有害物质及致病微生物 参与免疫功能 分泌激素调节全身的生理功能 病变后果生理功能改变及内环境紊乱 术前准备纠正病理生理变化，提高安全性 纠正贫血和低蛋白血症。 纠正体液、电解质、酸碱失衡。,1.急腹症,急腹症是指腹腔内、盆腔和腹膜后组织和脏器发生了急剧的病理变化，从而产生以腹部为主要症状和体征，同时伴有全身反应的临床综合征。 常见的急腹症包括：急性阑尾炎、溃疡病急性穿孔、急性肠梗阻、急性胆道感染及胆石症、急性胰腺炎、腹部外伤、泌尿系结石及异位妊娠子宫破裂等。,1.急腹症 病情危重，需急诊手术 术前检查和术前准备不足 注意：控制感染，补充血容量和纠正水、 电解质紊乱，治疗休克。 快速的麻醉前评估及处理，选择适宜的麻醉方法，降低麻醉并发症。,2.呕吐或反流误吸常见的并发症和死因 饱胃预防和处理呕吐误吸。 胃排空延迟 ？ 预防：胃管减压 抗酸药物的使用 麻醉预案,3.体液丢失及水电酸碱平衡紊乱 胃肠道每日分泌大量含有电解质的消化液，若肠道蠕动异常或肠梗阻，消化液将在胃肠道内贮留；呕吐、腹泻导致大量体液丢失，水、电解质锐减，酸碱平衡紊乱。 术前机械性肠道准备（MBP） 依据血气生化，纠正内环境失衡，维持体液平衡 开放通畅静脉通道，补液首选醋酸复方电解质溶液或乳酸林格溶液。,胃肠道分泌的液体量,4.失血 消化道肿瘤、溃疡及食管胃底静脉曲张继发出血、呕血 、便血、胃肠道贮留大量血液，失血量难以估计。 应根据Hb，Hct，Bp，CVP，UPD等指标补充血容量和细胞外液量。 病人Hb100g/L， Hct30%，可安全耐受手术。 失血量=体重 7 g(血红蛋白下降量）,5.心血管系统和呼吸系统并存症 心血管系统：缺血性心脏病及心力衰竭 呼吸系统：呼吸功能障碍。 1）腹压过高，膈肌运动受限，头低位或膀胱截石位更显著。 2）腹部感染引起反应性 胸膜炎、胸腔积液。 3）老年人慢性肺部疾病。 术前心、肺功能评估，调整心、肺功能至最佳状态。,6.如需椎管内麻醉的病人，应注意椎管内麻醉的适应症和禁忌症。 术后镇痛,1）腹内压 肥胖、 肠梗阻、大量腹水、巨大腹内肿瘤 血流动力学改变：腹内压腹腔血管扩张 血压严重下降。 呼吸功能障碍：腹压过高，膈肌运动受限，头低位 或膀胱截石位更显著。 预防腹内压缓慢下降，加速输液、血管收缩药 取头高位适当的辅助呼吸。,7.其他,2）肝功能保护 肝功能损害影响麻醉药代谢、排泄 注意： 肝功能的保护、防治出凝血异常 切肝手术易出血，止血困难 常温下阻断肝脏循环不宜超过20min 大量输入库血枸橼酸中毒，低钙血症、 高钾血症、酸中毒及凝血功能障碍,3）肾功能损害 肾脏疾病导致水、电解质和酸碱失衡。 慢性肾功能不全者可继发高血压、尿毒症、贫血、低蛋白血症、以及心、肺、肝等器官病理改变，麻醉前应加以治疗。 麻醉医师应熟悉各种麻醉药物和麻醉方法对肾功能的影响。,4）妇 科 中年病人、择期手术 注意：各项检查应齐备 宫外孕、子宫穿孔等急症应充分备血 充分的镇痛和良好肌松 （详见28章，妇产科麻醉）,5）特殊体位 泌尿外科手术常需取特殊体位，应重视对呼吸、循环的管理。,手术体位(Patients position in operation）对生理功能的影响,截石位（Lithotomy position）,头低位（Trendelenburg position）,第一节 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理 第二节 腹、盆腔手术麻醉的方法 第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理,腹、盆腔手术常用麻醉方法,局部麻醉：局部浸润、区域阻滞、肋间神经阻滞 椎管内麻醉 1. 蛛网膜下隙阻滞 2. 连续硬膜外阻滞 3. 腰硬联合阻滞 全身麻醉 全麻 硬膜外阻滞联合麻醉,一、局部麻醉（local anesthesia),适应证：疝修补术、痔、输卵管结扎 优 点：方便简单影响轻微，恢复快 缺 点：腹肌不松弛，麻醉不完善 内脏牵拉反射剧烈 局麻药： 0.25%1%利多卡因 0.25%0.5%罗哌卡因 注 意：局麻药中毒,腹横肌平面 （TAP）神经阻滞,TAP阻滞在很多手术中被证明是安全、有效的，包括：大部肠切除术、腹腔镜下或开放性阑尾切除术、剖宫产术、全子宫切除术、腹腔镜下胆囊切除术、前列腺切除术、肾移植手术、髂嵴骨移植术等。,超声引导下TAP阻滞,二、椎管内麻醉(intraspinal anesthesia) 1. 蛛网膜下隙阻滞 (spinal anesthesia) 适应证：下腹、盆腔及会阴部手术 优 点：起效快、阻滞完善、肌松效果好 细穿刺针使头痛并发症减少 穿刺间隙： L 2-3 或 L 3-4 或 L 4-5 连续腰麻阻滞可控性强,二、椎管内麻醉 2. 硬膜外阻滞 Epidural anesthesia 优 点：镇痛、肌松 ，可控性强，不受时间限制，术后镇痛 缺 点：休克、病情危重及广泛探查应慎用或不用 实 施：上腹部 T9-10 阻滞平面T4-L1 盆 腔 L2-3 阻滞平面T8-S4 强 化：减轻内脏牵拉反应，,二、椎管内麻醉 3. 腰-硬联合阻滞 Combined spinal and epidural anesthesia 适应证： 下腹部、会阴及下肢手术 优 点： 结合两种麻醉方法的优点,39,三、全身麻醉(General anesthesia) 优点 可满足所有盆腹腔手术的麻醉要求 不受手术部位和时间的限制 内脏牵拉反应小 可控性好 给氧充分 麻醉实施 麻醉诱导和维持： 根据病人情况合理选用麻醉药物 不插管全麻 适用于短小手术 谨慎呼吸道管理 插管全麻 用于各类手术 呼吸道管理方便,三、全身麻醉(General anesthesia) 适应证： 手术困难者、病情危重 硬膜外阻滞禁忌证 方 法： 吸入麻醉（inhalational anesthesia) 静脉麻醉（intravenous anesthesia) 静吸复合麻醉（balanced anesthesia） 诱 导： 根据有无饱胃定 Sellick手法压迫 环状软骨。,四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉,1.实施方法 硬膜外隙穿刺置管成功或硬膜外隙注药出现阻滞平面后，进行全身麻醉诱导，置入喉罩或气管导管，以硬膜外阻滞静脉或静吸复合维持麻醉。 2.注意事项 全麻诱导和硬膜外阻滞诱导应避免两者的峰效应重叠。 硬膜外和静脉及吸入麻醉避免同时追加用药，使麻醉过程更平稳。 充分了解药物间的相互作用，硬膜外阻滞和全身麻醉用药均需相应减少。,3.优点 联合麻醉可取长补短，利用各自优点，降低应激反应，使麻醉更平稳。 减少全麻和肌松药用量，减少不良反应。 清醒迅速，术后躁动发生率低。 留置硬膜外导管，以便术后镇痛。,四、全麻-硬膜外阻滞联合麻醉,第一节 腹部外科与泌尿外科手术的麻醉前评估及处理 第二节 腹、盆腔手术麻醉的方法 第三节 常见腹、盆腔手术的麻醉处理,一、胃肠手术麻醉 （Anesthesia for gastrointestinal operations),一、胃肠手术麻醉 特点： 1. 以溃疡和肿瘤多见 2. 合并贫血、低蛋白血症 术前纠正Hb达100g/L、血浆总蛋白达60g/L 3. 严重呕吐、腹泻或肠腔内液体潴留，易出 现水、电解质及酸碱平衡紊乱。,胃肠道分泌的液体量,术前准备： （1）纠正病理生理变化 纠正脱水、贫血、低蛋白血症 提高耐受力减少术后并发症 （2）防止呕吐、误吸 常规置鼻胃管，进行胃肠减压,病例报告1,老年女性，72岁，因胃低分化腺癌拟行胃癌根治术。 术前曾于40小时前鼻饲，禁水12小时。 入室无不适主诉，监护正常。 胃管吸引,病例报告,吸引出黄色胃内容物2000ml。起初为较稀薄，后较粘稠，最后需以水冲洗胃管，胃管几乎堵住。 请示上级医生，指示充分吸引按饱胃处理。外科医生认为患者幽门梗阻手术准备不佳，与家属交待病情，取消手术。,胃管的诱惑,小小的胃管后面竟有2000ml液体！ 全麻准备三必需：麻醉机、喉镜、吸引器， 胃管吸引真必须！,麻醉方法： （1）椎管内麻醉 胃、十二指肠： T8-9 结肠 右半结肠：T11-12 左半结肠：T12-L1 直肠：两点 上：T11-12 或 T12-L1 下： L2-3 或 L3-4 适应证：青壮年病人降结肠和直肠手术 优 点：骶部副交感神经同时被阻滞 适量镇痛、镇静药物,（2）全身麻醉 适应证：上腹部手术、老年人或有严重并发症 诱导：Propofol+Midazolam+Fentanyl或 Remifentanil+muscle relaxant 维持：Propofol+Remifentanil+muscle relaxant 管理：监测ECG、SpO2、BP、R和UPD 休克病人可行ABP、CVP、ABG 体温监测：小儿和老年病人,麻醉管理特点 手术探查、牵拉、钝性剥离胃底、胃小弯和盆底组织可引起强烈的神经反射，需加深麻醉或行局部神经阻滞；切割、吻合时麻醉深度可减浅。 根据病人术前Hb、术中失血量，适当输血。出血量在许可范围内输等量血浆代用品或3倍于失血量的平衡液补充。,手术切口比较,腔镜切口,传统切口,腹腔镜手术的特殊并发症,穿刺部位出血、疝、感染 热损伤，套管针、气腹针损伤 气腹有关的并发症：肾衰、高碳酸血症、静脉血栓、皮下气肿 二维视野、视野局限、腹腔“盲点” 不能用手接触脏器,麻醉后注意事项,麻醉手术后应立即进行血常规、血细胞比积、电解质、血气分析等检查，并依检查结果给予相应处理。 术后可能发生出血、呕吐、呃逆、尿潴留和肺部并发症，须予以重视和防治。,二、胆道手术麻醉 (anesthesia for operations on biliary tract),胆道系统,二、胆道手术麻醉,病人特点 1.梗阻性黄疸病人： （1）反复炎性发作、梗阻性黄疽肝功能损害 代谢解毒能力降低 （2）阻塞性黄疸 Vit K吸收障碍凝血因子( )PT出血倾向。 （3）血内胆红素、胆酸增多迷走神经张力增高 （4）易发生肝-肾综合征(hepatorenal syndrome),二、胆道手术麻醉,病人特点 2.胆道感染患者加重心绞痛的症状，注意与缺血性心脏病的鉴别诊断 3.胆道蛔虫症易造成呕吐误吸 4.胆囊、胆道疾病病人常伴有内环境的紊乱，术前应全面纠正。,术前准备 1.补充VitK, 使PT正常 2.术前给足量抗胆碱药物(Atropine)，对抗高迷走张力。 3.消炎利胆，使胆红素水平降低 血清胆红素40mmol/L, 术后肝-肾综合征 25mmol/L，再行手术安全 4.注意胆囊炎(cholecystitis) 与心绞痛(angina pectoris)的鉴别诊断,胆心综合征,是指胆道系统疾病（胆囊炎、胆结石）等，并通过神经反射引起冠状动脉收缩，导致冠状动脉供血不足（供氧需氧失衡），从而引起心绞痛、心律不齐，甚至心肌梗塞等症状的临床综合症。 发生机制 1.心脏受T28脊神经支配，而胆囊、胆总管受T49脊神经支配，二者在T45脊神经处存在交叉。所以当胆道有炎症及胆管内压力增高时通过T45神经反射引起冠状动脉收缩，血流减少，诱发心脏活动失调。 2.胆红素及胆酸均为迷走神经兴奋物质，血液中二者浓度增高时易引起迷走反射，也可直接抑制心肌细胞能量代谢，降低心脏活动功能。,麻醉方法 硬膜外麻醉：胆囊切除、胆总管探查 T8-9 ,阻滞平面控制在胸412 全身麻醉：肥胖、再次胆道手术、老年 或有严重心血管疾病者 术前纠正：水、电解质、酸碱平衡、 营养不良、贫血、低蛋白血症,麻醉管理特点： （1）预防和及时处理胆-心反射 胆心反射：刺激胆囊，导致心动过缓、反射性冠状动脉痉挛，心肌缺血、心律失常；严重时血压下降，甚至心搏骤停。 发生机理：胆囊壁内内脏神经感觉纤维受到刺激，经左侧迷走神经内传入纤维将兴奋传至延髓内副交感低级中枢(迷走神经脊核)，释放冲动再经过左侧迷走神经内副交感纤维到达心脏。 处理：Lidocaine局部表面麻醉、腹腔丛阻滞、全麻加深麻醉。出现心动过缓、BP下降时用Atropine、 Ephedrin纠正，必要时终止手术刺激。,麻醉管理特点： （2）注意凝血机制紊乱（纤维蛋白溶酶活性增强，纤维蛋白溶解），如有异常渗血，及时检查，必要时抗纤溶药物治疗。 （3）禁用对肝肾有损害的药物氟烷、甲氧氟烷。 （4）保护肾功能，可使用小量甘露醇并防止低BP。 （5）保持血流动力学的稳定 （6）急性化脓性胆管炎的处理,胆总管结石和内镜逆行胰胆管造影（ERCP）+十二指肠乳头括约肌切开术（EST）,麻醉后注意事项,术后应密切监测血压、脉搏、呼吸、尿量、尿比重，持续鼻管吸氧，直至病情稳定。按时检查血红蛋白，血细胞比积及电解质，动脉血气分析，根据检查结果给予调整治疗。 危重病人和感染中毒性休克未脱离危险期者，麻醉后应送术后恢复室或ICU进行严密监护治疗，直至脱离危险期。,三、胰腺手术麻醉 （Anesthesia for pancreas surgery),三、胰腺手术麻醉,特点 （1）病人多有阻塞性黄疸和肝功能损害，体质衰弱，营养不良。 （2）手术范围广、时间冗长、创伤大，要求肌松完善，术野安静。 （3）胰岛细胞瘤-低血糖症。,胰十二指肠切除术,三、胰腺手术麻醉,术前准备 加强支持治疗 高蛋白、高糖、低脂膳食、少量多次输血 纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱 维生素K治疗，使PT接近正常。 监测血糖，备胰岛素(insulin)带入手术室,麻醉方法,硬膜外麻醉：胰岛素瘤可选 T10-11，术中严密监测血糖 全麻：胰头或壶腹周围癌手术 硬膜外加全麻: 改善肌松、减轻肝脏负担 术中 1. 避免损害肝脏的药物 2. 积极调整麻醉深度 3. 加强呼吸管理 4. 保持循环稳定,麻醉管理特点 要求肌松完善 注意输血补液，防止低血容量和低Hct 胰腺在缺血缺氧情况下可分泌心肌抑制因子(myocardial depressant factor)，抑制心肌收缩力, 引起循环衰竭，应注意预防。 胰岛素瘤术中监测血糖，防止CNS损害，避免盲目输糖。,胰岛素瘤,Whipple三联征表现，即： 1.低血糖症状、 2.昏迷及精神神经症状， 3.空腹或劳动后易发作。 麻醉管理： 1.全麻或硬膜外麻醉 2.血糖的管理：胰岛素瘤术中监测血糖，防止CNS损害，避免盲目输糖。,四、肝手术麻醉 (Anesthesia for liver surgery),肝脏的血供,成人正常的肝血流约为1500ml/min,肝动脉占25%-30%，但供氧量为45%-50% 门静脉占70%-75%，但供氧量为50%-55%,1.肝手术病人的特点与麻醉前准备,麻醉关键：控制失血和保护肝功能 麻醉要求：良好的肌松，充分暴露 改善肝功能：高糖、低脂肪、多维生素 腹 水：补充白蛋白，纠正贫血和电解质紊乱 凝血障碍：补充VitK，输FFP，补充凝血因子,2.麻醉方法,硬膜外麻醉：诊断明确、手术局限的肝表面手术或 肝左叶切除术 全麻：切除范围大，特别是肝右叶手术 避免应用对肝功能有明显影响的药物，其他麻醉药和辅助药应酌情减量。,全身麻醉应选用对肝脏损害较小药物,原则：诱导以静脉麻醉为主 维持以吸入麻醉为主 药物：Propofol、Fentanyl 不用Ketamine和Etomidate 选择Atracurium、Vecuronium,麻醉处理原则： （1）麻醉要求镇痛完善，肌肉松弛满意。,常温下阻断门静脉和肝动脉 阻断时间： 不超过20min 阻断前输液：胶体500 l 000ml、晶体500ml,泵注多巴胺4 8ug/(kgmin) 阻断和开放：ABP、CVP、ABG、BS、UPD,开放阻断钳缓慢：以免增加心脏负担致心衰 阻断前：地塞米松或乌司他丁减轻肝缺血再灌注损伤,（2）防止长时间低血压及缺氧。,麻醉管理特点：,（3）输血准备：开放上肢静脉输液通路，充分评估失血量，准备充足血源。 术中：下腔静脉受压、误伤 肝断面创伤大、止血困难，出血量多 氩气刀切肝，可减少手术失血 （4）低中心静脉压(LowCVP)麻醉技术 采取下列步骤控制中心静脉压（CVP）在05 cmH2O水平：头部抬高1015；在肝叶切除前以12 mlkg-1h-1控制输液；0.01%硝酸甘油微泵静注，术中尿量30 ml/h时单次静脉注射呋塞米10 mg。 （5）肝包囊虫病：囊液腹腔污染致过敏性休克。,五、门脉高压症和脾切除术麻醉,94,门静脉,门脉高压症 门脉系统是腹腔脏器与肝脏毛细血管网之间的静脉系统。门静脉压力正常值 约在1324cmH2O (1.272.35kPa)间 门静脉压力超过25cmH2O (2.45kPa) 时可表现出一系列临床症状称门脉高压症。多数病人有肝硬化，明显肝功能损害；脾大，脾亢；肾功能障碍；食道胃底静脉曲张。,门脉高压症和脾切除病人的特点与麻醉前准备 病理生理改变为： 1.肝硬化及肝功能损害 血浆蛋白降低、凝血机制障碍、出血倾向、水钠潴留和腹水。 2.持续门脉高压 脾大、脾亢Plt减少、贫血、出血倾向。 肾功能下降少尿、氮质血症。 侧枝循环形成食道下段、胃底V； 腹壁、脐周V； 直肠、肛周V 曲张。,门脉高压症手术危险性 肝功能受损程度，腹水程度，食管静脉曲张程度及有无出血或凝血障碍。,99,门脉高压手术适应症 主要取决于肝功能受损程度 一般肝功能、级可予以手术 级病人不宜手术 手术方式有：脾切除、脾-腔或脾-肾静脉分流、胃底横断或胃底静脉结扎,术前准备 1.黄疸指数大于40u；血清胆红素大于20.5mol/L；血浆总蛋白量小于50g/L；白蛋白小于25g/L；A/G小于0.8；GPT、GOT大于100u;溴磺酞钠（BSP）潴留试验大于15%；吲哚氰绿（ICG）消失率小于0.08。则麻醉的危险系数明显增高。糖耐量试验中，如90120分钟值高于60分钟值，提示肝细胞储备力明显低下，麻醉手术死亡率极高。 2.增加肝糖原，修复肝功能，减少蛋白代谢：给高糖、高热量、适量蛋白质及低脂肪饮食，必要时可静滴葡萄糖胰岛素溶液。,3. 有出血倾向者，给予维生素K治疗，以纠正出凝血时间和凝血酶原时间。如系肝细胞合成第因子功能低下，麻醉前应输新鲜血或血浆。 4. 大量腹水，应在纠正低蛋白血症的基础上，采用利尿、补钾措施,术前准备,麻醉选择原则,肝功能级：对手术麻醉没影响； 肝功能级：麻醉风险增大，注意麻醉方法和麻醉药物的选择； 肝功能级：病人死亡率极高，不宜手术。,麻醉方法,硬膜外麻醉：凝血机制正常和全身情况尚好 的病人，单纯行脾切除手术 外伤性脾破裂，注意并存损伤 全麻：巨脾切除及多数分流手术,全麻药物 1.选择循环影响较小的药物 脾破裂伴休克者，血压维持10.67kPa（80 mmHg ) 以上，保证肝脏自动调节能力和不加重肝细胞损害 2. 选择对肝脏影响较小的药物 Enflurane、Isoflurane、Desflurane、N2O Atracurium能在血中自然降解，首选 选择最小有效剂量,105,麻醉处理要点：避免肝缺氧、缺血 麻醉前保肝 麻醉选择 麻醉药物的选择 标准监测+特殊监测 维持有效循环血量 保持血浆蛋白量 维护血液氧输送能力,106,补充凝血因子 新鲜全血 新鲜冰冻血浆 血小板 凝血酶原复合物 纤维蛋白原 处理大出血（2000ml以上），避免大量输注库血 低中心静脉压(LowCVP)麻醉技术,低中心静脉压麻醉并急性高容血液稀释序贯用于肝叶切除围术期血液保护,杨金凤 高星杨 董长生 王明德 吴飞跃 常业恬 【摘要】：目的观察低中心静脉压麻醉并急 性高容血液稀释用于肝叶切除围术期的血液保护效应。方法原发性肝癌患者60例,随机分为组I、II、III,组I患者术中常规输液,组II患者在气管插管 后即开始急性高容血液稀释(AHHD),组III患者在肝实质切除前控制输液、加深麻醉使CVP在15cmH2O之间,同时采用去甲肾上腺素维持 MAP70mmHg,肝实质切除后采用AHHD,其余两组CVP在512cmH2O之间,观察三组患者各时点平均动脉压(MAP)、中心静脉压 (CVP)、血糖(BS)、血红蛋白(HB)、红细胞压积(HCT)、白细胞(WBC)、凝血酶原时间(PT)、活化部分凝血活酶时间(APTT)、纤维 蛋白原(Fib)、谷丙转氨酶(GPT)、血尿素氮(BUN)和肌肝(Cr)变化;各时段输液量、尿量;术中失血量、异体输血量、未输血病例数及术后并发 症。结果组III患者在切皮前开始至肝实质切除后MAP、CVP较低,术毕恢复,切皮前开始至术毕HB、HCT较高,肝实质切除后至术毕WBC较低,围术 期BS及GPT较稳定,肝实质切除前输液量、尿量较少,但术毕恢复。术中失血量三组分别为(905.4557.7)mL, (943.2479.1)mL,(490.3311.1)mL,异体输血量分别为(4.12.2)u,(3.82.1)u, (1.21.5)u,组III明显少于组I和组II(P0.01),未输血病例数分别为1(5%),1(5%),11(55%),组III明显多于组I 和组II(P0.01)。结论低中心静脉压麻醉并急性高容血液稀释序贯用于肝叶切除围术期,能明显减少术中失血及异体输血,并使围术期血糖和肝功能更稳 定。 【作者单位】： 中南大学湘雅二医院麻醉科,六、肾、输尿管手术麻醉 （Anesthesia for renal and ureter surgery),六、肾、输尿管手术麻醉 1.肾、输尿管手术病人的特点与麻醉前准备 术前肾功能的异常程度，是否有合并症。 特殊体位：侧卧位、膀胱截石位等 注意呼吸循环管理，缩短特殊体位时间 尿道内镜检查：病人头部 麻醉机 照明度 监护仪,2.麻醉选择和处理原则 （1） 硬膜外麻醉 硬膜外：肾切除、输尿管切开取石 T9-10 或T10-11 优 点：交感神经阻滞后，肾血管 扩张利于肾功能保护 强 化：辅以适量镇痛、镇静药物,注意事项 1. 此类手术，硬膜外麻醉多能满足，除外老人和心肺疾病患者。 2. 输尿管结石的患者，根据结石的部位选择麻醉穿刺点。 3. 肾脏手术进行时，要密切关注有否损伤胸膜，引起气胸。,（2） 全身麻醉 适应证：不能耐受手术体位的病人 复杂肾和肾上腺手术 年老体弱的病人 有严重心肺疾患的病人 硬膜外麻醉禁忌的病人 气管内插管全身麻醉 注意麻醉药对肾功能的影响,2.麻醉选择和处理原则,注意事项 气 胸： 胸膜修补或闭式胸腔引流 大出血： 开放上肢静脉通路 肾蒂附近腔静脉意外撕裂 癌栓脱落：警惕右侧肾癌手术时易发生癌栓 脱落造成肺动脉梗塞导致心跳停搏,（3）腔镜手术的麻醉,微创手术，麻醉方法的多样性。,七、盆腔手术麻醉,七、盆腔手术麻醉 1.盆腔手术病人的特点和麻醉前准备 子宫、卵巢、膀胱、直肠肿瘤多见 深藏于小骨盆内 经腹手术 难度和病人情况差异悬殊 常合并严重贫血,2.麻醉选择和处理原则： 麻醉方法： （1） 硬膜外阻滞或腰硬联合,2.麻醉选择和处理原则： 麻醉方法： （1） 硬膜外阻滞或腰硬联合 膀胱、前列腺手术：L2-3 注意事项： 1.硬膜外麻醉多能满足：按手术部位、范围来选择单管或双管麻醉。 2.大范围的硬膜外阻滞可引起血压下降，注意及时处理。 3.子宫或直肠的牵拉会引起副交感神经反射，导致血压下降，心跳减慢。 4.阻滞平面不理想时，不能盲目追加麻药，以防中毒反应。,注意事项其他 1. 防止局麻药逾量中毒 2. 特殊体位对呼吸循环的影响 心脏病 高血压 避免头低位 肺功能不全 3.预防周围神经和肌肉压迫损伤,七、盆腔手术麻醉 麻醉方法： （2）全身麻醉 老年或并发严重心肺疾患 宫颈癌扩大根治术 全膀胱切除，结肠(或回肠)膀胱成形术 直肠癌根治术 注意事项：失血量的评估和快速输液通道的建立,泌尿科手术 大量渗血前列腺和膀胱全切术中防止失血性休克的发生。 水中毒TUR-P , 低温寒战、膀胱穿孔,经尿道前列腺切除术 (transurethral resection of prostate TUR-P),用高频电刀经尿道将肥大的前列腺或前列腺肿瘤切除的一种手术。 优点：安全性大，侵袭性小，出血少，适合全身情况较差的病人。 缺点：需较长时间显露手术视野，且用透明不含离子的液体作膀胱灌注使其膨胀，液体易从创面吸收入血导致水中毒，产生TUR-P综合症。,经尿道前列腺切除术 (transurethral resection of prostate TUR-P),TURP综合征,前列腺电切综合征(TURS)是经尿道前列腺电切术(TURP)最严重的并发症之一。TURS是指TURP术中冲洗液经手术创面大量、快速吸收所引起的以稀释性低钠血症及血容量过多为主要特征的临床综合征。临床表现为术中不明原因的高血压，低血压，心动过缓，恶心、呕吐，烦躁，胸闷，胸痛等，结合电解质检测，Na+125 mmol/L（低钠血症），排除其他原因即可确诊。对TURS的早期诊断和早期干预尤为重要，术中应加强监测，包括中心静脉压及血气监测，术中低压灌洗，控制液体入量等。 TURS的治疗：首先立即停止手术，同时采取利尿、脱水、补充高渗氯化钠及对症处理。,TURP综合征处理-低钠血症,如何计算TURP术中冲洗液的吸收量？,吸收容量=术前Na+/术后Na+细胞外液容量-细胞外液容量,细胞外液容量约为体重2030%，例如：患者体重60kg,ECF为20%， Na+由140mmol/L降至100mmol/L，则 140/1006020%-6020%=4.8L,预防TURP综合征的措施,1.外科医生的技术; 2.限制手术时间； 3.术前准备充分：如纠正水电紊乱，改善心功能等; 4.冲洗液的悬挂高度不得超过60cm; 5.尽量选择区域阻滞，以便早发现精神症状； 6.高龄，手术时间长，监测CVP； 7.严密监测，经常听诊双肺，注意病人肺部情况的变化 8. 警惕TURP手术常见的并发症：出血、穿孔与外渗、TURP综合征,八、急腹症病人手术麻醉 （Anesthesia for acute abdomen surgery),引起腹痛的胃肠和腹膜内的原因,引起腹痛的胃肠和腹膜内的原因,八、急腹症病人手术麻醉,1.急腹症病人的特点 发病急、病情重 饱胃病人比例大 继发感染或出血性休克者多 麻醉前准备时间紧，难以做到全面检查和充分准备 麻醉危险性、意外发生率及麻醉手术后并发症均较高,2. 麻醉前准备 了解呼吸、循环功能 休克病人施行综合治疗，待休克改善后再麻醉，但对于病情危急者，应在治疗休克同时进行紧急麻醉和手术，以免延误手术时机。 纠正电解质酸碱平衡 饱胃、肠梗阻、消化道穿孔、出血或弥漫性腹膜炎病人，麻醉前必须进行有效的胃肠减压。,饱胃的处理（Management of full stomach) 饱胃病人可出现呕吐（Vomiting) 返流 (Regurgitation) 误吸 (Mistaken aspiration) 吸入性肺炎 (inhalation pneumonia) 甚至窒息(Apnea),饱胃的处理（Management of full stomach) 术前应放置胃管，抽吸胃内容物。 尽量选用椎管内麻醉或清醒气管插管，保留上呼吸道的保护性反射，进行快诱导气管插管时，避免面罩加压给氧和静注Scoline引起胃内压增高，诱发呕吐和返流。 诱导过程中可将环状软骨向后压，使食道开口暂时闭合，以免返流物进入气管。,饱胃的处理（Management of full stomach) 如有误吸，用生理盐水或碳酸氢钠液反复冲洗，静注糖皮质激素和抗生素，必要时术后进行呼吸支持。,麻醉选择及处理,根据具体情况选择 病情尚好的病人可在CEA下完成 否则，均应选择全麻，以保证充分给氧，有利于休克治疗。,急腹症病人麻醉时应注意,椎管内麻醉时，避免阻滞平面过广 饱胃病人实施全麻时应谨防返流误吸 麻醉期间应同时积极的抗休克治疗 加强生命指征的监测,3.麻醉选择及处理原则 (1)胃、十二指肠溃疡穿孔 特 点：营养不良 剧烈腹痛、脱水、继发中毒性休克 麻醉方法： 硬膜外阻滞穿孔早期 小量分次、控制阻滞平面 全身麻醉病情恶化，手术复杂 体位难以搬动者,(2)上消化道大出血 特点：不同程度的出血性休克 严重贫血 低蛋白血症 肝功能不全 代谢性酸中毒 Hct提高到2530 预防误吸 监测：BP、ECG、P、CVP、ABG、UPD 避免缺氧和二氧化碳蓄积 纠正酸碱失衡 尿量维持在l2ml/(kgh),(3)急性肠梗阻或肠坏死 硬膜外 无继发休克病人 全 麻 休克病人 病情危急 先局麻手术，边手术边抗休克 预防呕吐返流误吸 平衡液为主或给血浆代用品,(4)急性坏死性胰腺炎 纠正血容量、电解质和酸碱平衡紊乱 钙离子皂化, 补充氯化钙 分泌心肌抑制因子（MDF）, 可用乌司他丁或参附注射液进行预防性心肌保护。 继发腹膜炎，大量蛋白液渗入腹腔影响膈肌活动，血浆渗透压降低，易诱发肺间质水肿，呼吸功能减退甚至发生 ARDS。,(5)宫外孕 详见28章妇产科麻醉,思考题,1.胆囊切除术中发生胆心反射的处理措施有哪些？ 2. 对伴有休克的急腹症病人如何选择麻醉方法? 3. 急症饱胃病人气管插管时预防返流误吸的处理措施有哪些？若发生返流误吸，紧急处理措施有哪些？,腹、盆腔手术的麻醉特点,腹、盆腔脏器主要包括消化、泌尿和生殖三大系统。 消化系溃疡、食管下段胃底静脉曲张或腹、盆腔脏器癌肿根治手术等，可因手术部位血液循环丰富和止血困难而发生术中大量渗血致严重低血压，需要开放可靠而通畅的输血通路，及时补充，维持循环功能。 某些特殊剖腹手术的体位，例如盆腔手术时的头低位或膀胱截石位等，也会影响病人的呼吸、循环功能。 腹、盆腔巨大肿瘤或大量腹水病人，术前常因腹压过高使膈肌运动受限而有呼吸功能障碍，头低位时更为显著，应取头高位，并且给予适当的辅助呼吸,腹、盆腔手术的麻醉特点,腹、盆腔急症手术较多，例如胃穿孔、肝脾破裂、消化道或输卵管妊娠破裂出血、肠梗阻或急性胆管炎等，病情多半危重，往往不允许有充裕时间进行全面检查和术 前准备就需实施急症麻醉和手术，必须同时补充血容量和纠正水、电解质紊乱。饱胃病人在创伤、疼痛和焦虑紧张的情况下，胃排空显著延迟，需要采取有效措施， 积极预防和处理围麻醉期呕吐和误吸。 腹、盆腔内手术对肌松弛要求高,在行腹腔探查、腹内精细操作或关腹期尤其需要提供良好的腹肌松弛。 腹、盆腔脏器富有副交感神经支配，腹、盆腔内手术操作常有内脏牵拉反应。严重迷走神经或盆神经反射，易致明显血压下降、心动过缓，甚至发生心脏停搏，应注意预防和及时处理。,病例1,患者，女，37岁，患小肠梗阻，拟行剖腹探查术。3年前在全麻下行胆囊切除术，1年前在腰硬联合麻醉下行剖宫产术，否认发生相关并发症。患者留置胃管，胆汁25ml/h。生命体征：HR 97次/分，BP 130/65mmHg，P 12次/分。红细胞比容39%。 问题： 1.清醒患者可以抑制反流误吸的机制是什么？ 2.手术期间什么时候可以发生反流误吸？ 3.哪些药物可以降低误吸的风险？ 4.适合这类患者的合理的麻醉方案是什么？,1.清醒患者可以抑制反流误吸的机制是什么？,食管下端括约肌（LES）-屏障压 食管连接胃的拐角 食管上端括约肌 膈脚结构 自主的气道反射,2.手术期间什么时候可以发生反流误吸？,诱导前 置入喉镜前的诱导期间 面罩通气期间 喉镜检查期间 拔管期间 拔出气管导管后,3.哪些药物可以降低误吸的风险？,甲氧氯普胺（胃复安）促进胃排空和LES的紧张性 西咪替丁和雷尼替丁降低基础胃酸分泌 枸橼酸钠抗酸剂 奥美拉唑、兰索拉唑降低胃容量，增加PH值 格隆溴胺抑制迷走神经介导的胃酸合成,4.适合这类患者的合理的麻醉方案是什么？,麻醉前准备 气道评估 无困难气道时可采用快速诱导气管插管 有困难气道时清醒气管插管 拔管时要患者完全清醒，具有自主的气道反射,病例2. 男性，72岁，术前诊断胃癌，拟在全身麻醉下行胃癌根治术（中等手术）。体重70公斤,Hb150g/l。术前禁食10小时，麻醉手术时间5小时。术中失血500毫升。手术视野无凝血异常表现。 该如何进行输液管理?,制定术中输液计划步骤,水分的摄入与排出,1)评估脱水程度,（1）术前访视 该病人行择期手术，术前无明显的 额外损失量。,2)评估失血程度,休克指数脉搏/收缩压，表示血容量正常与否，适用于低血容量性休克、创伤性休克 。 0.5为正常 1为轻度休克，失血2030 1为休克 1.5为严重休克，失血3050 2为重度休克，失血50%,（2）计算每小时生理需要量,依据4-2-1法则（表14-19） 第1个10Kg体重：10kg 4ml =40ml(10 100) 第2个10Kg体重：10kg 2ml =20ml(10 50) 其余的公斤体重：50kg 1ml =50ml(50 25) 总计：每小时生理需要量110ml。,（3）计算禁食所造成的缺失总量,累积缺失总量等于生理需要量乘以禁食时间。 即：110ml/h 10小时=1100ml。 一般将此量的1/2在手术第一小时之内输完，余量在后继的23小时内补完。 （4）计算补偿性扩容量（CVE） 此例病人以5ml/kg计算。 即：5ml 70kg =350ml。 在麻醉诱导前1520分钟，输入CVE350ml，累积缺失量220ml，生理需要量110ml，总计680ml。诱导至手术进腹约1小时左右再输入累计缺失量200ml和生理需要量110ml，计330ml。,（5）术中出血量 手术第1和第2小时各失血200ml。以平衡盐溶液3：1（即600ml）来补充。第三小时失血量减少一半，故以300ml补充。第四小时不再失血，故停止补充此部分缺失量。,（6）评估第三间隙丢失量,较小的手术，如腹腔镜下手术、一些整形手术和扁桃体摘除术，每小时约需23ml/kg，而中等程度手术，如疝修补术、阑尾切除术、开胸手术则需46ml/kg，有较大暴露创面的手术如肠梗阻行肠切除术、全子宫切除术、腹主动脉瘤切除术，则需710ml/kg。 由于胃肠手术属中等程度手术，故第三间隙丢失量每小时为46ml/kg，因此每小时为350ml。第四小时关腹，第三间隙转移量减少，故从350m