医药卫生]冠心心包大血管讲座.ppt

冠状动脉粥样硬化性心脏病 心包疾病 大血管病变 中山二院心内科 杨莉,冠状动脉粥样硬化性心脏病 冠心病（coronary artery disease） 缺血性心脏病 临床与病理 冠状动脉狭窄、闭塞 心肌缺血、坏死、纤维化、室壁瘤形成等,临床类型与表现 无症状心肌缺血型：隐匿型 （SMI） 无症状 心绞痛型：稳定型、不稳定型 发作性胸骨后疼痛 心肌梗死型：急性非ST段抬高型、ST段抬高型 症状严重、表现多样： 疼痛、全身症状、胃肠道症状、心律 失常、心力衰竭、低血压和休克 缺血性心肌病型（ICM）： 心脏增大、心力衰竭、心律失常 猝死型：原发性心脏骤停,心肌梗死并发症 乳头肌功能失调 乳头肌断裂 心脏破裂：心室游离壁破裂 室间隔破裂 室壁瘤形成 心腔内血栓形成与栓塞,超声心动图检查 一、超声心动图检查方法 常规检查：M型、二维、多普勒血流显像 负荷超声心动图检测心肌缺血、评价心肌存活性 经食管超声心动图观察冠状动脉主干形态、内径及血流变化 检测冠状动脉血流储备 经胸冠状动脉血流成像无创性检测冠状动脉血流及储备 彩色室壁动态显示技术 组织多普勒及其衍生技术左室壁运动速度及曲线分析 血管内超声检测冠状动脉内径、面积、狭窄率、斑块 心肌声学造影观察心肌供血分布,二、冠状动脉狭窄的超声检查 经胸超声（TTE） 经食管超声（TEE） 左、右冠状动脉主干（图） 冠状动脉血流频谱 检测冠状动脉血流、冠状动脉储备功能,三、冠心病超声检查 节段性室壁运动分析 心肌分段与心肌供血 美国超声心动图学会（ASE）： 左室壁16节段分析法（图） 左前降支供血：前壁、前侧壁、前间隔和心尖 左旋支供血：侧壁及心尖侧壁 后降支供血：下侧壁, 室壁运动异常判断 目测定性法： 运动正常、运动减弱、运动消失、矛盾运动和运动增强 目测半定量法：采用室壁运动记分法，对各个节段室壁运动判分 计分标准：运动正常1分，运动减弱2分，运动消失3分，矛盾运动4分，室壁瘤5分 室壁运动计分指数（WMSI） 各个节段判分总和判分节段数 WMSI 1分为正常，大于或等于2分为显著异常,心绞痛和心肌缺血的超声检查 M型及二维超声心动图 节段性室壁运动异常 静息状态下：阴性 运动或药物负荷试验：阳性 缺血性心肌病的超声表现 心脏增大 心功能降低 节段性室壁运动异常,心肌梗死的超声表现 节段性室壁运动异常 梗死区室壁运动明显减弱、消失或呈矛盾运动 室壁增厚率异常 梗死区室壁收缩期增厚率明显减低、消失甚至变薄 室壁厚度及心肌回声异常 梗死区室壁变薄、心肌回声减弱或增强、心内膜回声不均匀或断裂（图） 陈旧性心肌梗死 坏死心肌回声增强、室壁变薄、僵硬感,心肌梗死并发症的超声诊断 乳头肌功能不全 发生机制： 缺血或梗死后乳头肌纤维化使其收缩期牵拉无力、二尖瓣突向左心房，造成二尖瓣关闭不全 左心室扩大或室壁瘤可使乳头肌移位、牵拉二尖瓣从而妨碍其正常关闭,M型和二维超声： 收缩期二尖瓣脱入左心房、呈“吊床样”改变 收缩期二尖瓣对合错位、关闭不拢 二尖瓣瓣叶及腱索完整 乳头肌增粗或见强回声斑点 左心室扩大、室壁运动异常 彩色多普勒：收缩期蓝色血流束自左心室射入左心房 频谱多普勒：左心房内探及收缩期湍流频谱, 乳头肌断裂 M型超声：二尖瓣运动幅度，收缩期脱入左心房， 舒张期快速向前、常触及室间隔 二维超声：二尖瓣前叶、后叶或双叶呈连枷样 运动，收缩期进入左心房、舒张期返回左心 室，可见乳头肌残端 彩色多普勒：收缩期蓝色射流束自左心室射入左心房 频谱多普勒：左心房内探及收缩期高速湍流频谱, 室壁瘤形成 梗死区心肌变薄和伸展、最终形成室壁瘤 二维超声： 室壁薄、回声强，舒张期、收缩期均向外膨出 室壁运动消失或呈矛盾运动 瘤壁由心室壁延续而成，收缩期瘤壁与正常室 壁有明显转折点 瘤颈宽，大于瘤体内径（图） 瘤腔内可见自发性显影，常见血栓形成 彩色多普勒： 瘤体内血流缓慢旋转呈涡流状，色彩暗淡, 假性室壁瘤 心室游离壁破裂后由心包和血栓包裹血液形成的与心室交通的囊腔 二维超声特点： 心室壁连续性突然中断 心腔外见囊状无回声区 瘤颈窄、瘤壁由心包和血栓等组成 彩色多普勒： 血流在破口处往返于心室腔与瘤腔之间 频谱多普勒： 破口处血流加速，呈湍流频谱, 室间隔破裂（或穿孔） 二维超声：室间隔回声中断呈隧道样（图） 常邻近心尖 彩色多普勒：回声中断处探及左向右分流信号（图） 频谱多普勒：回声中断处探及左向右分流频谱, 附壁血栓形成 血栓附着于室壁运动异常节段 以矛盾运动处最常见 心尖部最多见（图） 新鲜血栓回声低 陈旧性血栓回声增强,四、超声心动图在冠心病应用价值 SMI和心绞痛：负荷试验 心肌梗死：提示诊断、协助定位 心肌梗死并发症：敏感性、特异性均高 评价心脏收缩、舒张功能，判断预后 收缩功能：广泛心肌梗死、室壁瘤 以心衰为主的CAD（ICM）,鉴别诊断 室壁运动异常的鉴别诊断 房间隔缺损（ASD） 左束支阻滞 预激综合征（WPW） 起搏器术后 心脏手术后 扩张性心肌病,心包疾病 一、心包积液 临床与病理 病因：结核性、化脓性、病毒性、风湿性等 性质：血性、脓性、纤维蛋白性 积液量与部位： 少量后下陷窝（心包腔最低部位） 大量两侧及前后部,临床表现 症状： 少量或慢性积液：可无症状 大量或急性积液：心脏压迫、填塞 非特异症状：发热、疲乏、心前区疼痛 心包填塞症状：苍白、发绀、上腹胀痛、浮肿 体征： 心界扩大、搏动减弱、心音遥远、心包摩擦音 脉压低、奇脉、肝大、腹水,超声表现 少量积液：左室后壁后方无回声区 中量积液：心脏四周无回声区 大量积液：整个心脏周围无回声区（图） 心脏摆动征,心包积液的半定量分析 小量 中量 大量 宽度 20 mm （1020 mm） 积液量 500 ml （100500 ml）,二、缩窄性心包炎 临床与病理 急性或反复心包炎导致心包增厚、钙化 心包脏、壁两层粘连、纤维化 心脏活动受限、功能异常 右心室受压静脉血回流受阻颈静脉怒张、肝大、腹水、下肢浮肿 左心室受压左心室舒张容量心排血量脉压 纤维包绕二尖瓣口左心房增大、肺循环淤血心悸、气短、咳嗽,超声表现 M型和二维超声 心包增厚、回声增强、厚度不均（图） 心室壁舒张中晚期活动受限 左心室后壁曲线舒张中晚期停止运动、呈平直状 双心房扩大 心室腔正常或稍小 严重者心脏变形（图） 下腔静脉扩张、深吸气时不能明显缩小（图）,多普勒超声 二尖瓣血流频谱： 左室舒张受限表现，E峰、A峰 诊断与鉴别诊断 与限制型心肌病鉴别,缩窄性心包炎与限制型心肌病的超声鉴别要点 缩窄性心包炎 限制型心肌病 心腔扩大 双房 双房 心内膜增厚 无 有 心包增厚 有 无 房室瓣环运动速度 正常 减低 (组织多普勒) E/E10,大血管病变 主动脉疾病 先天性 获得性：主动脉瘤 假性主动脉瘤 主动脉夹层,一、主动脉瘤 临床与病理 主动脉瘤：主动脉局部病理性扩张 真性、假性 真性：主动脉壁薄弱、主动脉管腔局限性扩张或膨胀 动脉壁3层组织结构组成 囊状、梭形、混合型 假性：主动脉壁部分破裂、血液外溢并被局部组织纤 维包裹所形成的囊性搏动性血肿,病因 粥样硬化、感染、创伤、先天性、大动脉炎、 梅毒、白塞氏病、马方综合征 临床表现 疼痛 压迫症状：呼吸困难、气短、咳嗽、声音嘶哑 搏动性包块 杂音与震颤,超声表现 主动脉瘤 M型和二维超声心动图 主动脉呈梭形或囊袋状局限性扩张 主动脉扩张局部内径增大，常为相应正常部位 内径的1.5倍以上（图） 瘤体内血流淤缓、常见云雾影，可有附壁血栓 主动脉根部动脉瘤影响主动脉瓣关闭时，可见继发的左心房、左心室扩大, 彩色多普勒 瘤腔内血流缓慢、色彩暗淡，可见漩流 一部分为朝向探头的红色血流信号 另一部分为背离探头的蓝色信号（图） 若主动脉瘤位于主动脉根部，常见主动脉瓣反流，左室流出道内出现五彩镶嵌的舒张期反流束 频谱多普勒 于主动脉瘤体内可记录到缓慢的血流信号 合并主动脉瓣关闭不全时，升主动脉内可记录到舒张期逆向血流信号，左室流出道内可记录到主动脉瓣反流频谱,假性主动脉瘤 M型和二维超声心动图 主动脉壁局部连续性中断 其外为液性腔室、与主动脉相通 腔内可见云雾状回声或附壁血栓 腔壁与主动脉壁不延续，厚薄不一、回声不均, 彩色多普勒 瘤腔内血流缓慢、回旋，色彩暗淡 主动脉腔内血流与瘤腔相通，收缩期进入瘤腔，舒张期流回主动脉，两者色彩相反 频谱多普勒 取样容积置于破口处，可记录到收缩期和舒张期方向相反的血流信号 诊断与鉴别诊断,二、主动脉夹层 临床与病理 也称夹层动脉瘤，为主动脉壁中膜血肿或出血 主动脉腔内高压血流灌入中膜形成血肿、并在动脉壁内扩展延伸，形成所谓“双腔”主动脉 主动脉壁可见两个破口（入、出口）或多处破口 少数无破口，为主动脉壁内出血,病理分型 根据内膜撕裂的部位、夹层血肿波及的范围分型 DeBakey 型： 内膜破口位于升主动脉近端，夹层广泛 可累及冠状动脉和主动脉瓣 DeBakey 型： 内膜破口位于升主动脉近端，夹层局限 可累及冠状动脉和主动脉瓣 DeBakey 型： 内膜破口位于主动脉弓之左锁骨下动脉开口 处远端，夹层局限或广泛，常向下扩展,临床表现 突发剧烈胸痛，重者休克 累及或压迫动脉可致肢体血压、脉搏不对称 慢性者可无症状,超声表现 M型和二维超声心动图 主动脉增宽，多在4 cm以上 主动脉腔内出现纤细、菲薄的内膜片回声 内膜片将主动脉分隔成真、假两个腔 假腔内血流缓慢、呈云雾状低回声漩流（图） 有时可见真、假腔交通口，显示内膜片回声带 连续中断现象，断端呈飘带样运动 假腔内血栓形成 常伴主动脉瓣病变，如主动脉瓣关闭不全或脱垂,彩色多普勒 显示真腔和假腔内的血流情况 真腔内血流速度较快，色彩鲜艳 假腔内血流速度缓慢，故色彩暗淡 若形成附壁血栓，则无血流信号（图） 真、假腔不同色彩由撕裂的内膜相隔 有助入口与再入口部位判断 入口处，收缩期血流由真腔流入假腔，舒张期