医药卫生]最新缺血性卒中二级预防-他汀.ppt

最新缺血性卒中二级预防指南解读 他汀内容,基于最新证据，中国和AHA/ASA缺血性 卒中二级预防指南相继制定和更新,血脂部分依据的主要研究证据： 最新流行病学研究 对他汀临床试验的meta分析 HPS及其亚组分析 SPARCL及其亚组分析,2010中国指南,2011 AHA/ASA 指南,核心一,更加重视他汀对缺血性卒中的预防作用，他汀防治卒中 不再依附冠心病,核心二,对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极,核心三,具有强化降脂效果的他汀受到推荐,新指南他汀内容的核心思想,冠心病患者组 (4S, CARE, LIPID, HPS, GREACE,TNT),高胆固醇血症患者组 (WOSCOP),无高胆固醇血症患者组 (AFCAPS/TEXCAPS),老年患者组 (PROSPER),高血压患者组 (ALLHAT ASCOT),糖尿病患者组 (CARDS),既往他汀类药物预防卒中的研究 多是在冠心病人群中的一级预防研究,他汀试验Meta分析： 他汀用于卒中一级预防能降低卒中风险21%,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,26项实验，包括90,000病人的荟萃分析,*有脑血管病史的患者 来自CARE、LIPID和WOSCOPS的总数据 由百分比计算得出 TIA：短暂性脑缺血发作； PPP：普伐他汀研究综合分析 TNT：LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435.; IDEAL: Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445; ASCOT-LLA: Sever PS et al. Lancet. 2003;361:1149-1158; PPP: Byington RP et al. Circulation.2001;103:387-392; HPS: Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.,既往他汀研究入选患者有脑卒中史者极少,HPS回顾性亚组分析： 辛伐他汀用于卒中患者未能预防卒中再发,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet. 2004;363:757-767.,卒中,其他事件,有脑血管病史 n=3,280,无脑血管病史 n=17,256,30,20,10,0,主要血管事件风险百分比(%),辛伐他汀,辛伐他汀,安慰剂,安慰剂,风险降低 全部血管事件 20%(p=0.001) 28% (p0.0001) 卒中 未降低 25% (p0.0001),未降低卒中再发,既往指南他汀治疗依附于冠心病， 将卒中合并CHD人群使用他汀列为首条推荐,Circulation. 2006;113:e409-e449 Stroke. 2008;39:000-000,2006年SPARCL研究： 专门针对有卒中/TIA但无冠心病人群,主要终点致死或非致死卒中,TIA短暂性脑缺血发作；CHD冠心病；LDL-C低密度脂蛋白胆固醇 The SPARCL Investigators. Cerebrovasc Dis. 2003;16:389-395,主要终点： 阿托伐他汀显著降低致死或非致死卒中,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,16,12,8,4,0,致死或非致死卒中(%),随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,安慰剂,阿托伐他汀,P=0.03,16,次要终点： 阿托伐他汀更多降低主要冠脉事件,*治疗效果使用COX比率风险模型对地域、入选时的事件、从入选时事件开始的时间、性别和基线年龄均进行了预设分析调整,The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,随机分组后时间（年）,0,1,2,3,4,5,6,8,6,4,2,主要冠脉事件(%),0,安慰剂,阿托伐他汀,35,P=0.003,SPARCL降低卒中风险同时更多降低心脏事件， 提示卒中是CHD“等危症”,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,虽然入选患者没有CHD史，但他汀对CHD的预防作用超过卒中，提示无CHD史的卒中患者很可能有无症状的CHD。,动脉粥样硬化是一种系统性疾病，卒中患者使用他汀的意义不仅仅在于预防卒中，更是一种全身获益。,Goldstein et al. Neurology. 2007;Dec12 epub,SPARCL卒中亚型分析：阿托伐他汀一致降低各缺血性卒中亚型的再发卒中风险,16,30,29,25,23,HR:0.70(0.49,1.02),HR:0.81(0.57,1.17),HR:0.85(0.64,1.12),HR:0.87(0.61,1.24),各卒中亚型再发卒中风险的变化,SPARCL是第一个专门针对卒中患者进行的他汀类药物研究，是他汀防治卒中的里程碑 SPARCL研究中阿托伐他汀治疗的获益是在积极降压/抗血小板治疗基础上获得的,SPARCL提示我们应该更加重视他汀在卒中二级预防中的使用，而不用再像以往那样总是跟着心内科的证据和指南。,AHA/ASA新指南重视他汀对缺血性卒中的治疗作用，即使不伴CHD，也推荐强化降脂作用的他汀,（1）对有动脉粥样硬化证据、LDL-C水平大于100mg/dL、即使无已知CHD的缺血性卒中/TIA患者也推荐使用具有强化降脂作用的他汀以减少卒中和心血管风险（I,B）。,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,2010中国指南对他汀的推荐也未依附冠心病,此处冠心病只是作为强化他汀治疗的危险因素之一,所有LDL-C100mg/dL的非心源性缺血性卒中/TIA患者都应使用他汀，无论其是否伴有冠心病 凡有动脉粥样硬化证据或合并多种危险因素、LDL-C100mg/dL的非心源性缺血性卒中/TIA患者均使用强化降脂作用的他汀 LDL-C100mg/dL且无动粥证据者，由于缺乏证据无法作出推荐,多种危险因素包括： 糖尿病 冠心病 代谢综合征 未戒断吸烟,如何理解 “新指南更加重视他汀对卒中的防治作用”？,新指南他汀内容的核心思想,核心二,对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极,2011AHA/ASA指南对动粥性卒中的 他汀治疗推荐：首次提出LDL-C降幅50%,Furie KL, et al. Stroke. 2011;42:00-00,(2) 对无已知CHD的动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA患者，为达到最佳疗效，合适的靶目标是LDL-C下降50%或LDL-C70mg/dL（a,B）,2010中国指南 同样对动粥性卒中作出了积极推荐,对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C40%。,动脉粥样硬化：缺血性卒中的重要发病机制,在中国，缺血性卒中患者65% 存在颅内外动脉粥样硬化,赵性泉，2009中国ICAS报告,动脉粥样 硬化斑块,血栓形成,栓子脱落 堵塞远端,原位 血栓栓塞,他汀抗动脉粥样硬化疗效瞩目,美国Cleveland Clinic 中心心脏病学专家,Topol EJ. N Engl J Med , 2004: April 8；350：1562-1564,他汀预防卒中的可能机制：多途径稳定逆转斑块,不稳定斑块,稳定斑块,Shishehbor MH, et al. Circulation. 2003;108:426-431,抗炎症,抗氧化,降低LDL-C,他汀,Amarenco P et al. Stroke. 2004;35:2902-2909.,LDL-C降低10%，IMT减少0.73%/年,LDL-C降低幅度（%）,PLAC1(A),ARBITER(C),KAPS(A),LPD(A),CAUS(A),ACAPS(A),REGFESS(A),ASAP(C),ASAP(A),MARS(A),AFBITER(A),RBGRESS(C),ACAPS(C),CAJUS(C),KAPS(C),PLACII(C),MARS(C),URD(C),IMT变化（%/年）,LPD(C),-6,-4,-2,0,2,4,6,5,-5,-15,-25,-35,-45,-55,SPARCL-LDL亚组： LDL-C降幅50%进一步降低卒中风险,* 自基线变化百分比 * 对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化 基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅 50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者,Stroke, in press 2007,LDL-C降至70mg/dl vs 100mg/dl 卒中再发风险显著降低28% (P=0.0018),Stroke 2007;38:3198-3204,不同LDL-C水平的卒中风险比率,* 自基线变化百分比 * 对性别和基线年龄进行校正后，用Cox模型计算风险的百分比变化 基于55045个LDL-C检测值的分析；15357个LDL-C降幅 50%；14772(96%)个来自随机分人阿托伐他汀组的受试者,Stroke, in press 2007,LDL-C降幅 50%不增加出血性卒中风险,结论:LDL-C降低 50%，获益更多,Stroke 2007;38:3198-3204,与LDL-C无变化或降幅50%相比，LDL-C降幅 50%，能更大幅度降低卒中和主要心血管事件风险，同时不增加出血性卒中风险.,动脉粥样硬化性卒中的定义（CISS）,如何理解新指南对动脉粥样硬化性卒中的推荐？,对动脉粥样硬化性卒中的治疗推荐更加积极： LDL-C降幅50%(美国); 40%(中国)或LDL-C水平降至70mg/dL (美国); 80mg/dL(中国）,与梗死病灶相对应的颅内或颅外动脉闭塞或狭窄(50%或50%但有易损斑块证据) 在狭窄或闭塞动脉外无急性梗死灶 有至少一个以上卒中危险因素或有至少1个以上的系统性动脉粥样硬化证据,新指南他汀内容的核心思想,核心三,具有强化降脂效果的他汀受到推荐,极高危 70 mg/dl,对“具有强化降脂作用他汀”的推荐 基于SPARCL研究,1999 2006 2008 2011,对他汀的推荐越来越积极,LDL-C目标值越来越低,LDL-C大于130 mg/dl用他汀；100-130mg/dl 可考虑他汀,100 mg/dl,伴CHD或伴AS性疾病者推荐他汀治疗，推测为AS性梗死/TIA者，无他汀适应症可考虑用他汀,伴CHD/AS性疾病者 100 mg/dl,同2006,依据SPARCL 研究，对AS性梗死/TIA且无CHD者使用强化降脂作用他汀,有AS证据、LDL-C 100 mg/dL、无已知CHD的缺血性卒中/TIA使用具有强化降脂作用的他汀,AS性卒中 70 mg/dl 或 50%,伴CHD/AS性疾病者 100 mg/dl,HPS 对SPARCL研究结果提示：具有强化降脂作用的他汀才有可靠的卒中二级预防效果,Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2002;360:722. The SPARCL Investigators. N Engl J Med 2006;355:549-559.,入选人群不同,2010荟萃分析进一步支持SPARCL的结果： 强化他汀治疗进一步降低缺血性卒中风险,0.5 0.75 1 1.25 1.5,LDL-C每降低1mmol/L，缺血性卒中风险降低31%， 总卒中风险降低26%,Lancet. 2010 November 13; 376(9753): 16701681,16%,入选5项强化他汀治疗研究，n39612，平均随访5.1年 主要终点：主要血管事件定义为所有主要冠脉事件、冠脉血管重建或卒中,具有强化降脂效果的他汀缘何更多获益？,Smilde TJ, et al. Lancet. 2001;357:577-581.,与基线相比P=0.0017,-0.031,-0.04,-0.03,-0.02,-0.01,0,0.01,0.02,0.03,0.04,IMT的变化 (mm),阿托伐他汀,辛伐他汀,0.036,与基线相比P=0.0005,ASAP：阿托伐他汀强化降脂逆转颈动脉斑块,ATROCAP： 阿托伐他汀 20mg/日能够稳定颈动脉斑块,Cortellaro M et al. Thromb Haemost. 2002;88:41-47.,“稳定斑块是他汀减少心脑血管事件的重要机制”,降幅40%：阿托伐20-80mg，瑞舒伐10、20,降幅50%：阿托伐80mg,何为“具有强化降脂作用”的他汀？,10 20 40 80,10 20 40 80,10 20 40 80,10 20 40 80,10 20 40 80mg,辛伐他汀80mg的肌肉不良事件发生率高，临床很少使用,BMJ 2003: 326;17,中国批准的瑞舒伐他汀最大临床使用剂量不得超过20mg,不同剂量他汀LDL-C降低幅度,-60%,-50%,-40%,-30%,-20%,-10%,0%,阿托伐他汀,辛伐他汀,瑞舒伐他汀,普伐他汀,氟伐他汀,卒中后多早开始他汀治疗？新指南未作推荐,Stroke published online Mar 3, 2011; DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.596734,卒中后72小时内尽早 启动他汀治疗显著改善近远期预后,Stroke published online Mar 3, 2011; DOI: 10.1161/STROKEAHA.110.596734,90,8