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循证医学证据检索示例 （二）,循证医学与临床流行病学教研室 邓可刚 2008-10-28,四川大学华西临床医学院,本课程概论部分提下到以下内容,循证医学实践中证据检索的方式，可分为以下两类： 1. 为使用当前最佳证据而检索 如：快速检索证据用于临床决策作参考 2. 为提供证据进行相关研究而检索 如: 为制作系统评价研究检索证据,本讲主要内容,为提供证据进行相关研究而检索 检索临床研究文献的检索策略 通过示例说明应如何制定检索策略 检索临床研究证据过程中的一些问题 通过演示和说明检索实践中的一些问题,包括对全文的检索 中间休息5分钟,一、检索临床研究文献的检索策略,从一“检索实例”开始介绍 缺血性脑卒中患者采用溶栓疗法是否比常规非溶栓治疗有更好的预后?,采用静脉溶栓疗法是否比常规非溶栓疗法的治疗效果要好？,按PICO策略解析这一临床问题 P 为缺血性脑卒中患者而非出血性脑卒中； I 探求的是静脉溶栓疗法治疗效果及其程度； C 为非溶栓疗法，如常规疗法，安慰剂对照等。 O 溶栓治疗的结局是什么，是否优于非溶栓疗法，疗效及不良反应的终末指标是什么？,检索缺血性脑卒中,#1 explode “Stroke” #2 Cerebrovascular-Disorders #3 explode “Brain-Ischemia” #4 Carotid-Artery-Diseases #5 Carotid-Artery-Thrombosis #6 explode “Cerebrovascular-Accident” #7 explode “Hypoxia-Ischemia-Brain” #8 Cerebral-Arterial-Diseases #9 Intracranial-Arterial-Diseases #10 explode “Intracranial-Embolism-and-Thrombosis” 主题词检索，并且均选择对全部副主题词（ all subheadings）进行检索。,检索缺血性脑卒中 （续）,#11 stroke* or apoplex* or cerebral vasc* or cerebrovasc* or cva or transient isch?emic attack* or tia* #12 brain or cerebr* or cerebell* or vertebrobasil* or hemispher* or intracran* or intracerebral or infratentorial or supratentorial or middle cerebr* or mca* or anterior circulation #13 isch?emi* or infarct* or thrombo* or emboli* or occlus* or hypoxi* #14 #11 and #12 #15 #1 or #2 or #13 or #14,检索溶栓治疗,#1 “Thrombolytic-Therapy“/ all subheadings #2 “Fibrinolysis“/ all subheadings #3 explode “Plasminogen-Activators“/ all subheadings #4 “Fibrinolytic-Agents“/ all subheadings #5 “Plasmin“/ all subheadings #6 “Plasminogen“/ all subheadings #7 thromboly* or fibrinoly* or clot lysis #8 plasminogen or plasmin or tPA or t-PA or rtPA or rt-PA,检索溶栓治疗（续）,#9 anistreplase or streptodornase or streptokinase or urokinase or pro?urokinase or rpro?uk or lumbrokinase or duteplase or lanoteplase or pamiteplase or reteplase or saruplase or staphylokinase or streptase or alteplase #10 explode “Intracranial-Embolism-and-Thrombosis“/ drug-therapy #11 explode “Thromboembolism“/ drug-therapy #12 “Thrombosis“/ drug-therapy #13 #1 or #2 or #11 or #12,检索有对照的研究,#1 randomized-controlled-trial in PT （PT=Publication Type） #2 controlled-clinical-trial in PT #3 randomized-controlled-trials #4 random-allocation #5 double-blind-method #6 single-blind-method #7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #8 TG=ANIMALS not (TG=HUMAN and TG=ANIMALS) #9 #7 not #8 ,对上一条检索策略的有关说明,#8 TG=ANIMALS not (TG=HUMAN and TG=ANIMALS) TG是 Checktags（特征词）的缩写,#9 #7 not #8,检索对预后进行研究的文献,#1 explode “Prognosis“/ all subheadings #2 explode “Survival-Analysis“/ all subheadings #3 explode “Cohort-Studies“/ all subheadings #4 explode “Mortality“/ all subheadings #5 prognos* in ti #6 prognos* in ab #7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6,对检索结果进行组合,通过检索，已获缺血性脑卒中、溶栓治疗、有对照的研究和预后研究的检索结果。在此基础上可通过逻辑运算符对结果进行组合，如： #1 缺血性脑卒中 and 溶栓治疗 and 对照研究 也许还需要（或不需要）以下内容: #2 #1 and 预后研究,从其它检索系统中检索临床试验,除MEDLINE检索系统外，还应检索 EMBASE Cochrane协作网中心注册数据库 The Cochrane Central Register of Controlled Trials （CENTRAL, Clinical Trails 或 CCTR） 中文书目数据库（如CBM等）,扩展检索的主要内容,补充检索与主题有关的数据库 (supplementary subject databases） 检索收录各种指南的网站 (guidelines sites) 检索会议摘要和学术会议录网站 (meeting abstracts and conference proceedings) 检索灰色文献索引 (grey literature indexes) 检索官方网站 (government/official websites) 检索卫生技术评估方面的网站(other HTA websites) 检索主要的在线书目数据库 (major online book catalogues) 检索已注册和在研的临床试验数据库 手工检索相关杂志,在研临床试验 如：/,1. Journals and other non-bibliographic-database sources,Handsearching Full-text journals available electronically Tables of contents Conference abstracts or proceedings Other reviews, guidelines and reference lists as sources of studies,(1) Full-text journals available electronically,BioMed Central: /browse/journals PubMedCentral (PMC): Web sites listing journals offering free full-text access include: Free Medical Journals: HighWire Press: /lists/freeart.dtl,(2) Tables of contents,Many journals, even those that are available by subscription only, offer Table of Contents (TOC) services free of charge, normally through e-mail alerts or RSS feeds. In addition a number of organizations offer TOC services,Examples of organizations offering Table of Contents (TOC) services,British Library Direct (free): direct.bl.uk/bld/Home.do British Library Inside (to be replaced by British Library Direct Plus) (subscription): www.bl.uk/inside Current Contents (subscription): /products/ccc/ Scientific Electronic Library Online (SciELO) Brazil (free): www.scielo.br/,(3) specialist conference abstract sources,Biological Abstracts/RRM (Reports, Reviews, Meetings): /products/barrm/ British Library Inside (to be replaced by British Library Direct Plus): www.bl.uk/inside British Library Direct Plus: www.bl.uk/reshelp/atyourdesk/docsupply/productsservices/bldplus ISI Proceedings: 从本校图书馆可查,(4) Other reviews, guidelines and reference lists as sources of studies,Australian National Health and Medical Research Council: Clinical Practice Guidelines: .au/publications/subjects/clinical.htm Canadian Medical Association Infobase: Clinical Practice Guidelines: mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp National Guideline Clearinghouse (US): / National Library of Guidelines (UK): www.library.nhs.uk/guidelinesFinder/ New Zealand Guidelines Group: .nz NICE Clinical Guidelines (UK): .uk/aboutnice/whatwedo/aboutclinicalguidelines/about_clinical_guidelines.jsp,2. Unpublished and ongoing studies,National and international trials registers Subject-specific trials registers Pharmaceutical industry trials registers Trials results registers and other sources,Examples of trials results registers,International Federation of Pharmaceutical Manufacturers and Associations (IFPMA) Clinical Trials Portal: /clinicaltrials.html PhRMA Clinical Study Results Database: /about Research Findings Electronic Register (ReFeR) (no longer updated): .uk/doh/refr_web.nsf/Home Bristol-Myers Squibb Clinical Trial Results: /ctd/results.do Eli Lilly and Company Clinical Trial Registry: / Roche Clinical Trials Results Database: /results.html Wyeth Clinical Trial Results: /ClinicalTrialResults,为制作系统评价进行相关研究而检索 （小结和讨论）,1. MEDLINE, EMBASE, CCTR (Central)，CBM, CNKI等,先检索书目数据库,在此基础上进行扩展检索,2. 扩展检索 扩展检索是在检索主要信息资源（主流数据库）的基础上，扩展检索其他的信息资源。,书目数据库有何的特点?,书目数据库存储的是“二次文献” 即文献的外表特征与内容特征的线索，检索者可通过阅读这些文献线索决定取舍。,为什么要重视检索书目数据库？,书目献数据库中包括了大量制作系统评价所需的研究文献，是各种信息来源中最应引起重视的一类数据库，其特点有： 收录范围广，覆盖面宽，信息量大； 检索途径多，检索功能丰富； 容易识别研究文献的类型。,几种主要的书目数据库,MEDLINE/PubMed EMBASE Cochrane协作网中心注册数据库 The Cochrane Central Register of Controlled Trials （CENTRAL， Clinical Trials or CCTR） 中文书目数据库（如CBM等）,有了机检，为何还要手检？,手工检索杂志作为计算机检索的补充至少有以下两个原因： 1. 书目文献数据库并非对全部的临床试验文献进行了收录； 2. 虽然临床试验记录被数据库收录，也可能由于在数据库中使用的术语不易被识别出是临床试验而不能被检索出来。,有研究者发现，对于被MEDLINE收录的杂志采用手检和机检并用的方法对于查全杂志中的临床试验文献来讲是必要的，尤其对1991年以前的记录是如此（注：随机对照试验在1991年被追加到MEDLINE的出版物类型字段中），当时美国国立医学图书馆对临床试验的筛选尚无现在这样完善，而一些杂志的增刊及通讯也未被MEDLINE收录。 Cochrane系统评价者手册,为何要重视会议摘要？,从系统评价者手册中可获悉：“会议录也是手工检索的重要内容，因为会议录常未被MEDLINE等数据库收录。 重视会议摘要是由于在会议摘要中报道的临床试验有不少未被出版，而那些最后终于出版的会议文献比哪些未出版的会议文献有着明显的区别 。,什么是灰色文献？,会议录有正式出版的，也有尚未出版的文献，尚未出版的会议录是灰色文献的一种。 “灰色文献就是利用访问、会议、报告、通信等手段提出，但尚未出版的文献”。 文献信息辞典,为何要重视灰色文献？,重视会议摘要是由于在会议摘要中报道的临床试验有不少未被出版，而那些最后终于出版的会议文献比哪些未出版的会议文献有着明显的区别。 此外，灰色文献一般来讲比医药卫生杂志报道有更多的阴性结果。因此，获取会议录文献不成功有可能影响系统评价的结果的正确性。 Cochrane系统评价者手册,对参考文献进行检索有何用用处？,1. 原始研究文献后面所列的参考文献 2. 其它相关研究系统评价的参考文献 由于有研究者认为文后所列的参考文献也许是引证哪些研究结果为阳性的文章，因此不能仅仅采用这种方法，而只能将这种方法作为对主要检索方法的一种补充。 Cochrane系统评价者手册,为什么要检索未发表的文献？,撰写系统评价要求从未发表的文献中获得研究信息，这是因为一些已结束研究并没有在出版物上发表。如果假定某干预措施已发表的研究结果和未发表的研究结果相类似，没有查找未发表的参考文献不至于影响到系统评价的真实性（Validity），反之则将影响系统评价的真实性。,查找未发表的文献为什么重要？,查找哪些未发表的符合要求研究也许可以将偏倚减少到最低程度 虽然未发表的文献无主题索引或同行评价，但通过查阅该试验的方案和个体化病人的资料可获得有关研究设计方面的内容事实上比已发表的文献还要详细。应注意在有影响的杂志上的文章也不能保证在质量上不存在问题。 Cochrane系统评价者手册,怎样去查找未发表的文献？,查找哪些未发表的符合要求的研究文献目的也是为了将偏倚减少到最低程度。 获取未发表的文献的途径： 非正式的交流，向同行了解； 发出一个符合系统评价纳入标准的相关研究信息的清单给有关人员； ,为何需关注干预措施不良反应的信息？,有研究者指出：“评价任何医学干预措施的应用，只知其有何益处显然不够，重要的是也应该知道它可能造成怎样的危害。权衡这两方面的利弊是进行医学和卫生保健决策的精髓所在” John PA Chinese Journal of Evidence-based Medicine, 2005, 5(10):729-731,系统评价为什么要检索不良反应信息 ？,只考虑干预措施对某些结果指标是否有益，但未同时评价干预措施所致的不良反应，将导致系统评价出现偏倚。 （在做方案时即应考虑到这一点）,检索不良反应为什么难度较大？,这是因为有的临床试验将关注的重点放在干预措施的效果方面，还有的临床试验对不良反应的报告不规范，信息披露不充分，此外因不良反应的类型繁多，现有的各种书目数据库对文献的主题标引很难做到不遗漏干预措施所致的各种不良反应，并且从书目数据库中也只能获取部分不良反应信息。,与不良反应有关的出版物类型有哪些?,1. 随机对照试验 系统、全面地检索与随机对照试验有关的研究文献，有可能在将发表偏倚控制在最小范围的文献中检索到不良反应信息。 2.其它与临床研究有关的出版物类型 如队列研究、病例对照研究、无对照的临床试验、病例报告等。 3.系统评价,检索不良反应的方法,1. 从书目数据库中检索不良反应信息的检索途径 （将结合实例进行介绍） 2. 通过其它途径检索不良反应信息 如标准的药物副作用参考书，如每年更新的 Meylers Side Effects of Drugs,检索不良反应网站,澳大利亚药物副作用公告：.au/adr/aadrb.htm 欧盟药物评价机构：/# 英国有关药物副作用的网站：.uk 美国FDA网站的“MedWatch” /medwatch/elist.htm,系统评价为什么需要RCT研究文献？ （当这种文献有可能获得时）,因为随机对照试验是评价治疗效果的最好的研究设计。 系统、全面的检索与随机对照试验有关的研究文献，是将发表偏倚控制在最小范围的途径，也是系统评价区别于传统的叙述性文献综述的关键步骤之一。 但随机对照试验在检索干预措施不良反应信息方面也有其局限性。,为何需手工检索RCT？,CENTRAL和Cochrane协作网的检索策略能检出大多数已出版的英语杂志和相关数据库收录杂志中的完整的研究文献，一些临床试验未被检索出来是由于这些记录为非英语语种，以及不是完整的研究报告，如随机对照试验报告只以摘要、信件形式发表等。 Cochrane系统评价者手册,手工检索RCT时需重点关注的内容,可将重点放在以下方面： 杂志的某部分未被数据库收录和索引（如杂志的摘要和增刊）； 杂志出版在先，而一些恰当的索引词在其后 被数据库采用（例如“RANDOMIZED CONTROLLED TRIAL”在1991年才被MEDLINE数据库收入“Publication Type”字段）； 相关杂志未被MEDLINE等数据库收录等。,制作系统评价还可从何处获取信息？,从“临床研究注册中心”获取相关信息 ； 从学术会议获取信息 从学术会议中直接获取； 检索学术会议录索引，如ISTP等； 查找印刷型的学术会议论文（摘要）； 与相关研究领域的专家联系以获取有关信息 ,制作系统评价进行文献检索有何特点？,检索应系统、全面，完整； 需明确说明证据的来源； 需列出检索策略式； 应有明确的检索标准。,临床医生如何与信息工作者合作,向医学信息工作者提供关于该主题的已发表的文献和与关键概念有关的同义词； 与医学信息工作者共同对数据库进行选择和下载相关内容。 做系统评价研究: 尽可能提高查全率比强调精确性更重要！,检索策略的记录-1,电子数据库的记录格式： 数据库名称（如：MEDLINE） 数据库制作者和版本名称（如：Silver Platter 2.0） 检索数据库的时间（年、月、日） 检索覆盖的年限 完整的检索策略，包括所有的检索词。 对制定检索策略给予简短的小结 检索受到语种限制的情况,检索策略的记录-2,手检的记录格式： 手工检索的杂志需列出杂志的名称，所检索杂志的 起至年月。 如：British Journal of Surgery January 1948 December 1998 会议录也有相应的记录格式： 包括会议的名称、年份、地点等。,二、检索临床研究证据过程中的一些问题,（一）如何更好地从书目数据库中筛选随机对照试验记录的一些问题 可选择性利用已有的一些检索策略 如：来自学术团体的检索策略 来自研究者（机构或个人）等的检 索策略,Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE: sensitivity-maximizing version (2008 revision); PubMed format,#1 randomized controlled trial pt #2 controlled clinical trial pt #3 randomized tiab #4 placebo tiab #5 drug therapy sh #6 randomly tiab #7 trial tiab #8 groups tiab #9 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 or #8 #10 humans mh #11 #9 and #10 注: Publication Type PT Title/Abstract TIAB MeSH Subheadings SH MeSH Terms MH,Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE: sensitivity- and precision-maximizing version (2008 revision); PubMed format,#1 randomized controlled trial pt #2 controlled clinical trial pt #3 randomized tiab #4 placebo tiab #5 clinical trials as topic mesh: noexp #6 randomly tiab #7 trial ti #8 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 or #7 #8 humans mh #10 #8 and #9 mesh: noexp denotes a Medical Subject Heading (MeSH) term (not exploded ),Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE: sensitivity-maximizing version (2008 revision); Ovid format,1 randomized controlled trial.pt. 2 controlled clinical trial.pt. 3 randomized.ab. 4 placebo.ab. 5 drug therapy.fs. 6 randomly.ab. 7 trial.ab. 8 groups.ab. 9 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 or 8 10 humans.sh. 11 9 and 10 注: .fs. denotes a floating subheading sh: MeSH Subject Heading,Cochrane Highly Sensitive Search Strategy for identifying randomized trials in MEDLINE: sensitivity- and precision-maximizing version (2008 revision); Ovid format,randomized controlled trial.pt. controlled clinical trial.pt. randomized.ab. placebo.ab. clinical trials as topic.sh. randomly.ab. trial.ti. 1 or 2 or 3 or 4 or 5 or 6 or 7 humans.sh. 8 and 9,检索原始研究的数据库比较,In Cochrane reviews of therapeutic interventions, most high quality primary studies could be identified by searching four standard databasesthe Cochrane Controlled Trials Register (which contains 79% of studies listed in Cochrane systematic reviews), Medline (69%), Embase (65%), and Science and Social Sciences Citation Indexes (61%). Royle P, et al. Int J Technol Assess Health Care. 2003;19:591-603,Demonstration search strategy for the CENTRAL, for the topic Tamoxifen for breast cancer,#1 MeSH descriptor Breast Neoplasms explode all trees #2 breast near cancer* #3 breast near neoplasm* #4 breast near carcinoma* #5 breast near tumour* #6 breast near tumor* #7 #1 or #2 or #3 or #4 or #5 or #6 #8 MeSH descriptor Tamoxifen explode all trees #9 tamoxifen #10 #8 OR #9 #11 #7 AND #10,A brief RCT search strategy (BRSS),1) searching CENTRAL 2) supplementing that with a search of MEDLINE and EMBASE, using a search of random$.af. to pick up trials not in CENTRAL (using the OVID interface) (R