医保付费改革势在必行行政管制是最大障碍.doc

医保付费改革势在必行 行政管制是最大障碍正文我来说两句(0人参与)2012年06月09日16:32来源：搜狐健康打印字号编者按：2012年6月9日，第八届健康产业高峰论坛在中欧举行，本届论坛主题为全民医保：梦想与现实。搜狐健康现场报道，以下为现场嘉宾的精彩发言实录。 北京大学政府管理学院公共政策学教授 顾昕发言嘉宾：北京大学政府管理学院公共政策学教授 顾昕医保付费改革非常重要，在我看来具有战略重要意义。有学者把它称之为技术性的改革。但是我不这么看。我们提出的中国新医改的所谓市场派的方案，总结一下就三句话：第一句话，我们推进建立一个全民健康保险制度，或者说叫全民医疗保险制度。最重要的是让医保机构成为主要的付费者，他是买单的人。第二句话，医疗保险要购买医药服务，应该是市场化的。建立这种医疗保险购买医药服务的机制，在国际文献中叫做公共契约模式。关于这个模式世界各国医疗保险制度有一些讨论，甚至还有争论。很多人都搞不清楚外国的哪些东西适合于中国。比如说英国和德国，这两个国家他们的模式当然有差别，英国是NHS，德国是社会保险制度，SHI。但是这两个国家在筹资结束之后，支付的时候都是公共契约模式，这个结论是OECD的研究，官方研究得出来的。公共契约模式就是医保付费改革。要建立一种市场化的、契约化的买单的方式，这个具有战略意义。这种新市场机制核心特征，用中国话讲就是叫团购。那么医保付费改革的重要性现在已经得到公认了。国家主管医疗保险的支付的，或者说叫买单的这个部门，人保部、人社部和卫生部，分别在2011年发布了至少三个文件，请大家赶快推进医保付费改革。今年4月份春天，国务院发布文件，要求赶快推进新的医保支付制度。医保付费改革的大趋势基本上就是这三个趋势，第一个是从病人报销制到供方报销制，就是买单者直接给供方付钱。第二个特征是从后付制到预付制。 是从按项目付费制到复合型的打包付费制。门诊的统筹一般是按人头付费为主，住院是按病种付费为主。按项目付费俗话讲叫数帐单，弊病太多了。很简单的弊病就是医疗机构为了把项目弄多一点，专门挑一些贵的项目、可赚钱的项目。这个就会引发所谓的过度医疗。还有一个精致版的按项目付费叫点数法。我用中文俗称叫秋后算帐法，就是每年度一个统筹地区付帐者，每年度我花的这个钱是固定的一个数，这个钱我收来的医保经费是固定的，那么其中有要付给定点医疗机构的钱，大体上也固定的。对所有的医疗项目，每一个医疗项目咱弄一些点，然后医疗机构就向付帐者汇报这个点数，到了年底把它加起来。拿点数当分母，这样就能算出每一个点值多少钱。其他的医保付费方式，用我的俗话讲叫打包付费，就是买单者总而言之根据一个标准算出一个总数来给医疗机构来付帐，这个标准可以按人头付费，也可以总额预付，总额预付就是按机构这一年咱给多少钱，也可以按病例来付费，每一个住院病人咱们给一个数，打一个包。更加精致化的是按病种付费，按疾病诊断付费，DRGs的全称翻成中文是这个意思，因为你得不同的病，咱们一刀切是不合适的。最关键的是新旧的付费机制它激励机制不一样，按项目付费刚才特征是数明细。买单者得数明细，每一项我得数，哪一个合理哪一个不合理，你想想这多劳累？而且说不清楚合理不合理，因为医疗标准是非标准化的，不同专家有不同的意见。打包付费，新付费机制的特征，俗话讲叫一口价。旧付费机制的毛病是过度医疗，新付费机制既然是一口价。过度医疗你不是越过度越亏吗？反正我就给你这么多钱，你给病人死命地用那你最后亏大了，激励最后的效果有可能是减少服务。还有一个中文叫挑选病人，或者说推诿病人。把重症病人给赶到别的地方去。这点国内国外都一样。医保付费改革的实践必须要有地方性。因为多种付费方式的组合，以及每一种付费的那个标准设定，跟那个地方的消费水平以及医疗服务费用的平均水平有关。国家要推进医保付费改革还有别的障碍，就是我们国家有很多看不见的脚。什么叫看不见的脚？大家都知道市场机制叫看不见的手，我们国家的特征是市场机制老是失灵，少是被扭曲，老是运作不好。看不见的手经常被看不见的脚给踩住了。看不见的脚就是政府的行政管制太多，其中一个最重要的是价格管制。按道理来说你买卖东西，应该是买单者跟卖东西的人他们商量价格对不对？可是中国有一个特色，那个定价的人完全是一个第三方叫发改委物价部门。他既不是买单者也不是服务者。而且定价的过程一般的是人力的定价最便宜。比方说我们的护士一级护理据说一小时原来才8块钱。现在洗脚是一小时20块钱，一级护理半天还不如洗脚的。我们中国的医师的密度，就是医师的人数除以咱们的人口，那是全世界最低的。我看到有的外国朋友研究中国的医疗体制的管理，他认为这是我们的管理问题，认为这是我们的院长缺乏管理的理念。这个看法在我看来是比较肤浅的。因为外国朋友确实不大了解我们中国的这个行政价格定价体系，就我说的看不见的脚。第三部分我们要说的是什么呢？医保付费改革是自身问题。我们的付费模式发生了很多变异，单病种付费变成了DRGs，这个DRGs最后变成了还是按项目付费，只不过加了一个DRGs的帽子，按病种，按病例付费也是一样。那么我们医保机构重心就放在您是不是把活儿干了，至于钱您就别跟人再交涉了。世界上很多国家都是这么做的。比方说加拿大就这样第二个很简单，每一个住院的人就给一笔钱，医院收到的钱就是有多少人。这个其实当然也有问题，就是诱导住院和重复住院。其实重复住院买单者可以用一个简单的办法来解决：如果这个参保者待20天或者30天，在第一家看了，又跑到第二家住院去了。最后买单者第一家就不给他钱就行了。更加妙的做法是世界上很多发达国家，是看第二次住院和第一次住院的诊断是不是具有相关性，这可以通过一个诊断代码，就拿电脑就能看出来，这样就能防止重复住院。最常用的一个分组就是我们现在知道的DRGs，那么这些付费方式都有一个通用的的激励机制，就是这一口价之后，超支医疗机构你自己想办法给填平了。如果要是结余了，结余的钱归医疗机构。这样控制成本的激励机制才会有，医疗机构就会想方设法去来控制成本。但是这么做，医保机构就把风险控制、费用风险的控制，从买单者转嫁到了医疗机构。总之医疗机构的责任，我医保机构就不再查了，我重点是看你是不是把我参保者搞定了，如果你这家医院一年下来，参保者闹，医闹事件没完没了，甚至有人杀人了，那对不起，我就扣你钱了。但是可惜我们的买单者没弄好，超支不完全自理，结余不完全归己。于是这些付费者和医疗机构又回到了按项目付费，他每一个项目都去查，看看他那个最后超支的是合理还是不合理，或者结余那部分结余得合理不合理，因为他要算百分比，那个百分比在买单者和医疗机构中分摊，结果你这