农村居民基本医疗保险政策.doc

正常情况下，到社保经办机构报销需要提供的材料：1、 门诊或住院发票原件（须盖收费专用章）；2、 医疗费汇总 清单（收费清单项目应完整且合计金额与发票金额相符）；3、 门诊（急诊）病历或出院小结（记录）；4、 参保人社会保障卡；5、 参保人本人或代理人的厦门本地且具有银联标志的储蓄卡或借记卡（中信、招商银行及信用卡除外）；6、 由他人代理的还应提供代理人身份证原件及复印件（正反双面复印在同一页纸上）。一、医疗保险分类1、政策性医疗保险1)城镇职工基本医疗保险2)城镇居民基本医疗保险（包括在校大学生基本医疗保险）3)新农合基本医疗保险（新型农村合作医疗）2、商业性医疗保险1）医保购买商业医疗保险（由医保中心用统筹基金支付保险费）2）个人购买商业医疗保险二、城镇职工基本医疗保险支付医疗费用的政策和项目1、按政策住院的医疗费用不予支付部分住院检查、检验，使用的药品，医用材料自付比例的费用，医疗服务的自费项目如床位费、水电费、空调费等医保中心不支付。不符合政策规定的住院，如交通事故、治安管理事件（打架、醉酒、斗殴）等引起住院费用，医保不予支付。2010年3月医保新政策规定工伤、生育住院费用列入医保支付（之前由单位支付）。2、医保住院费用支付的政策标准 城镇基本医疗保险住院费用统筹基金支付大部分，个人自付一部分 。不同级别的医院住院医保中心规定不同的起付标准，超过起付标准以上的住院费用（个人按一定比例自付的检查、检验，药品，医用材料等自付比例的费用和自付医疗服务的费用不计入起付部分），才进入医保基金支付范围。出院结算住院费用时，在不同级别的医院住院，个人还要按住院总费用自付一定的比例。统筹基金支付的住院费用设有最高限额。1)统筹基金支付的住院费用最高限额 参加医保缴费年限 最高支付限额 备 注 参保满2年以上 65000元 住院费用超过最高限额以上的，超过部分进入医保商业保险结算 参保满一年以上不满2年 20000元 参保不满一年 10000元 2)住院费用医保起付标准： 医院分类 第一次住院 第二次住院 第三次住院 备注 一级医院 350元 200元 0 起付金额由个人自付， 二级医院 500元 300元 0 三级医院 700元 500元 0 3）住院费用出院结算自付比例（表格内数据为百分比）： 三级医院 二级医院 一级医院 在职 退休 在职 退休 在职 退休 起付标准以上5000元 13% 7.8 11 6.6 9 5.4 5000元以上10000元 10 6 9 5.4 8 4.8 10000元以上最高支付限额 5 3 4 2.4 3 1.8% 3、医保政策规定的门诊特殊病种费用按医保住院一次支付费用，每年结算一次，许多门诊特殊病种已采用一年费用总包干的办法支付。医保政策规定的门诊特殊病种共11种（分甲乙两类）：甲类：1)恶性肿瘤化疗和放疗2)重症尿毒症透析治疗3)结核病规范治疗4)器官移植抗排斥反应治疗5)精神分裂症治疗6)危重病抢救乙类：7)高血压病8)糖尿病9)再生障碍性贫血10)慢性心功能衰竭11)系统性红斑狼疮（SLE）4、转院诊疗（2010年3月以后的医保新政策）转院诊疗（转院到本市以外的上级医院诊疗）不办理转院手续，在医保中心进行登记备案。省内医保卡结算（全省正在进行医保系统联网），省外住院个人先垫付住院费用，出院后到医保中心报销结算。 转院住院费用个人另外自付8%。 5、医保异地（本市以外地区）住院费用报销 1）本市范围以外工作的职工、异地安置的退休人员在当地医保定点医院住院费用。 2）外地出差急诊在就近医保定点医院就诊住院费用。以上住院费用先个人支付，出院后在医保中心结算报销。6、境外期间，医疗费用医保中心不予支付。7、有条件的参保单位，可参加补充医疗保险。以上医保政策规定摘录于泉州市城镇职工基本医疗保险规定，2010年3月21日，泉政20102号文件。三、福建省2011年深化医药卫生体制改革实施方案中医疗保险相关的新政策1、城镇职工基本医疗保险人数达1250万以上，参保率达95%，新农合参合率稳定在98%左右。2、城镇居民医保和新农合政府补助提高到每人每年200元。3、城镇职工医保报销比例达到75%，城镇居民医保和新农合住院费用支付比例达到70%左右。4、统筹基金支付最高限额，达到当年职工年平均工资、当地居民可支配收入、全省农民纯收入的6倍，不低于5万元。5、取消起付线，合理确定报销比例和封顶线，政策范围内住院自付费用救助比例原则上不低于50%。6、开展重特大疾病医疗救助，逐步扩大大病保障病种范围（如：农村儿童白血病、先天性心脏病、恶性肿瘤、再生障碍性贫血、尿毒症等）。7、新农合住院大额费用救助，年度累计最高支付20万元。8、加强对省第七批药品集中采购品种（国家基本药物目录）的监督检查，对招标品种全部实行电子监管。做好省第八批药品集中采购品种（非基本药物品种）招标采购工作。9、加强医保定点医疗机构管理，全省三级医院、30%的二级甲等综合医院，开展临床路径管理，每一所三级医院开展的病种不少于20个，二级甲等综合医院开展的病种不少于10个。在7所中医院，开展13个病种中医临床路径管理试点工作。10、对医保住院费用结算，在原来按诊疗服务项目支付