王茂斌 我国神经康复学.ppt

我国神经康复学发展中 存在的问题 首都医科大学宣武医院康复医学科 王茂斌 2010-10-30,神经康复学的发展,扭转了神经系统损伤后“不可恢复”“无所作为”的宿命论观点，为神经系统损伤后功能的恢复开创了“循证医学”的新局面。但是,我国在神经康复学的发展中,我认为存在着一些问题。,一、神经康复的基本 原则掌握的不好,1、适应症和禁忌症掌 握的不恰当：该做 的没有做，不该做 的大量做，功能后 果改善不大,2、不能满足卫生部“临床路径”的要求，特别是不能早期介入。,3、预防性康复关注 的很少。只侧重 于后遗症的处理。,4、被动性康复多于主 动性康复。大多是 治疗师的接触性操 作和被动性设备。,5、康复程序缺少“个体 化”。大多数的康复 训练是“一样的”。,6、过于强调偏瘫的“神经发育学”程序。循证医学的证据不足。,7、对康复后果的“实践 依赖性、时间依赖性 和剂量依赖性强化 的康复处理”认识不 足。,8、往往只注意神经系统 的部分，而忽略身体 其他部分和多种器官 和脏器功能障碍的共 存。即使是神经系统 中，也重视运动障碍 而忽略其他。,9、对身体-活动-参与 三个水平的全面康 复认识不足。不懂 ICF。,10、对康复处理的长 期性和管理的三 级网络了解甚少。 想靠自己解决所 有问题。,二、对神经康复的基本 方法掌握片面,1.、如：过于强调神经生 理学方法：例如过于强 调偏瘫康复中的Bobath 方法、Brunnstrom方法、 PNF技术、Rood技术、 MRP方法等的作用；,2、忽略脑的可塑性和大脑功 能重组的方法：如偏瘫康 复中的强迫性训练、部分 减重步行、运动想象疗法、 主动性操作性肌电生物反 馈疗法、经颅磁刺激和经 颅直接电刺激等方法。,3、不重视临床的方法，许多PT、 OT认为自己的手法治疗就是主 要的“康复方法”了。 如：抗抑郁药物的使用； 运动兴奋性药物的使用； 抗痉挛药物的使用（口服、微量药物泵等）； 注射疗法（神经干阻滞、肉毒毒素注射等）； 常用止痛药物的使用 常用抗感染药物（包括压疮处理）的应用； 常用抗癫痫药物的使用 康复外科方法的应用（肌肉松解、肌腱延长、 后根切断等及深部脑或脊髓电刺激等）； 其他临床性技术手段，包括传统医学手段等。,不懂得在康复医师指导下，康复医疗小组的“三合一”的综合性治疗是获得较好功能后果的基本保障。实际上，依靠“单打一”功能后果较差。,三、观念、方法陈旧， 不掌握神经康复的最 新进展,至今，许多人仍然局限在上个世纪80年代以前的观念和方法。如迷恋于“神经生理学”和“神经发育学”理论和技术。而对“脑的可塑性”和“大脑功能重组”、临床的理论和技术、方法不懂或不会。对近一、二十年的神经康复学的进展基本“一无所知”是必然要落后的。一个学科不可以几十年都没有进步和发展。,脑卒中的管理问题。大量 “循证医学” 的研究已经证实：“卒中单元”或组织化管理和治疗模式是脑卒中后最佳的治疗措施。发达国家中，脑卒中患者很快进入“卒中单元”和康复医疗早期介入已是常规，这是写在几乎所有的“脑卒中后临床康复指南”中的内容，是规范化治疗的重要内容之一。但在我国，有多少综合医院中建立了真正的“卒中单元”呢？,其次，是脑卒中康复规范化治疗问题。由于难于进行临床性的随机、对照性盲法的研究，再加上后果评价方法的不一致性，各种康复医疗方法的有效性很难准确判定，致使许多康复医疗措施只是“经验医学性”的，而非“循证医学性”的。因此，由专家们依靠“循证医学”的证据，结合专家们的经验，制定一种“指南”性的规范化治疗方案（如“临床入径”），是目前国际上通用的方法。我们正在解决“临床路径”问题，但是目前能够达到“临床路径”要求的医院很少。,大脑的可塑性和功能重组的研究极大地推动了新型康复方法的建立。所以我们应该应用最先进的技术和方法努力提高脑卒中康复的研究水平。应当承认：我们的康复医生距离国际的水平还有相当大的差距。例如：对于神经电生理学、神经功能影像学、神经药理学等近代快速发展的学科，我们还了解较少。,又如认知功能是大脑更为复杂和高级的问题。只是由于过去研究的方法有限，又不能用基础医学和动物的实验医学方法来很好地研究人类的语言、认知、情感、心理、精神等功能，所以长期以来对于这些问题很难进行深入的研究。但是，神经生物学（特别是分子神经生物学）、神经生理学、神经药理学、功能神经影象学、微电子学、计算机学和临床神经康复学等的迅速发展，使得现在对于“脑科学和认知科学”的研究已是“迫在眉睫”了。而我国在这方面的研究还比较少。,此外，还有发展具有我国特色的问题 1、社区康复体系和三级康复医疗网 络建设远远达不到要求； 2、中西医结合的康复医疗技术的研 究还基本处于“经验医学”水平， 远达不到“询证医学”的水平,在发展神经康复学方面，我