生儿重症感染-化脓性脑膜炎.ppt

新生儿化脓性脑膜炎,新生儿出生后4周内发生的脑膜和中枢神经系统的化脓性感染。,新生儿化脑特点,临床表现不典型 颅内压增高征出现晚 常缺乏脑膜刺激征 革兰氏阴性菌感染发病率高 均伴有脑室炎，预后差,发病率,约占活产儿的0.20.5，早产儿可高达3，病死率为1530%，存活者50%有神经系统后遗症。,病因和发病机理,引起败血症的病原可导致化脑 国外以GBS、E.coli最常见 国内新生儿化脑的病原菌在各地有所不同，以葡萄球菌属和革兰阴性肠杆菌最常见,传播途径,血行播散占多数 直接播种少见 晚发性化脑多有呼吸道感染前驱病史，感染使鼻咽部上皮细胞屏障作用受损，使感染深入发展。,脉络丛是进入脑脊液的入口 脑室作为感染传播的储藏地 病原到达蛛网膜下腔后，感染不易控制 伴有血管炎时，易致出血、栓塞，形成脑脓肿和硬膜下积液使病程迁延。,病原微生物的毒力特性和新生儿的免疫状态决定了疾病的严重程度和状态。,危险因素,多形性枸橼酸杆菌化脑易并发脑脓肿 早产儿化脑发病率是足月儿的3倍 中枢神经系统缺损行分流术者发病率高 男婴化脑发病率高,病理学,新生儿化脑病理改变的程度取决于患儿存活的时间长短。 弥漫性全脑膜化脓性炎症，在脑底部更为明显。急性期可有脑水肿，脑疝少见。血管炎常见，易致出血、栓塞。,脑脓肿常位于大脑前部，多发性，由于无囊膜形成，手术切除困难 脑室膜炎，易发生脑积水 化脑的长期改变可有脑白质软化和空洞脑形成。,临床表现,新生儿化脑表现无特异性，严重宫内感染或产时感染可在生后头24小时出现症状，如呼吸暂停、低体温、黄疸、惊厥等，40%发生惊厥，重症有休克或DIC，即便积极治疗，50%病例在2448小时内死亡。,一般表现为嗜睡、喂养困难、体温不稳定、呼吸困难、呕吐、腹泻、腹胀，两眼凝视、眼球震颤或斜视 脑膜刺激征罕见 前囟膨隆、颈强直、高调尖叫常为后期表现。 新生儿化脑常伴发抗利尿激素分泌不适当综合征。 脑积水表现,诊 断,一旦出现不明原因的体温不稳定，精神、哭声、吃奶、面色不好时，应仔细检查有无提示颅内感染的表现。 对怀疑中枢感染者，应立即做腰椎穿刺。一般腰穿应作为败血症的常规筛查部分，但严重病例需延迟到生命体征稳定后进行。,脑脊液检查,涂片染色 培养 常规、细胞、生化检查 抗原检查 颅骨透照检查 放射线检查,治 疗,抗生素应用原则 尽早选用易进入脑脊液的杀菌性抗生素。 一般药物剂量在治疗化脑时加倍。 如治疗前尚未明确病原，氨苄青霉素加头孢噻肟为目前首选药物。,抗生素选择,假单胞菌选用氨苄青霉素加头孢他啶 葡萄球菌感染选用万古霉素加头孢噻肟 脆弱拟杆菌和多形性枸橼酸杆菌等厌氧菌感染选用灭滴灵 不能单独用三代头孢治疗化脑，因李斯特单胞菌对其耐药。,治疗开始后4872小时应复查CSF培养，以确保CSF清除细菌。如仍阳性，应更换抗生素；CSF清除细菌延迟3天者，预后不好。 CSF培养的复查可作为抗生素治疗反应的指标。,抗生素疗程可持续3周，至少脑脊液培养阴性后14天 脑脓肿的抗生素疗程至少需要46周 治疗期间注意药物毒副作用，监测血药浓度,特殊治疗,脑室内给药 脑积水引流 脑脓肿手术,其它治疗,抗惊厥治疗 降颅压治疗 严格限制输液量 输新鲜血浆或鲜血 静注丙种球蛋白,治疗前景,研究发现CSF中IL-I和TNF含量与CSF培养阳性密切相关。可用单克隆抗体抵抗细胞因子及其产物诱导白细胞对血管内皮细胞的损害反应。,预 后,新生儿化脑的病死率为1530%，已到达平台界限。 病死率与致病原、感染高危因素和应用有效治疗手段有关。 革兰阴性菌化脑病死率比阳性菌高2倍。,预后不良因素,早期昏迷、持续惊厥、低出生体重、脑室膜炎、脑脊液中细菌持续存在、脑脊液白细胞数过低或过高、脑脊液蛋白500mg/dl、脑脓肿等。 病初脑脊液中E.coli K1抗原、GBS III型抗原和IL-1的浓度高与病情危重和预后不良相关。,随 访