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消化专科医生思维培训,天津市第四中心医院 张秋瓒,一、临床思维的基本条件,正确的临床思维是临床医生长期从事临床实践的科学总结，是任何仪器不能替代的。 临床思维必须具备两个基本条件： 扎实的医学知识 丰富的临床实践,临床工作学习循环图,实践,总结,学习,二、临床思维的必要前提,翔实可靠的病史; 认真仔细地体格检查; 正确判断实验室和辅助检查的临床意义;,1、有病与无病 视就诊者为病人，才能给患者最多的关心和认真周到的检查。 2、器质与功能 首先要考虑为器质性疾病，并为此千方百计寻找疾病所在，绝不能简单、轻率地判断为功能性疾病。如果符合功能性疾病特点，检查也无特殊发现，可以按功能性胃肠病治疗，并追踪随访。,3、一元与多元 首先考虑一元性原则，尽量用一种疾病去解释多种临床表现，如无法用一元论解释的，再考虑多元论。 4、常见与少见 首先考虑常见病与多发病，但不排除少见病。,5、全身与局部 机体是一个有机整体。对一个症状的出现，首先要考虑全身疾病引起的，如果不具备全身疾病的依据，再在局部疾病中去寻找答案。 6、个性与共性 疾病的普遍规律就是“共性”，但是“同病异症，同症异病”的现象，要求我们在考虑共性的同时不要忽视个性。,7、良性与恶性 一个疾病的良恶性不能判定时，按恶性病检查，按良性病治疗。 8、动态与静止 不要把疾病看成静止不变的，要动态观察，根据病情及时补充检查，修正诊断。,9、主要与次要 一个病人患多种疾病或一种疾病多种并发症时，应找出危及生命和健康的主要矛盾进行治疗。 10、对因与对症 病因治疗是治本，对症治疗是治标。标本兼治是理想状态。急者治其标，缓者治其本。,四、临床思维方法,1、经验诊断法 虽然还未掌握充分的诊断依据,但是凭借既往的大量临床经验和当前病例进行比较，而做出诊断的方法称为经验诊断法，也叫类比诊断法。该方法只注意到事物的相似性，忽略了差异性，容易误诊漏诊。 2、假设诊断法 根据自己的理论和已经掌握的资料，对未知的现象及其规律做出一种假设性诊断，也成为推测性诊断。假设诊断并非盲目猜测，必须以事实为基础，以丰富的医学理论和经验为指导，也是一种科学的思维方法。,3、排除诊断法 也称为除外诊断法。当疾病处于发病初期或复杂的疾病、不典型的病例，无法找到确诊依据，就根据现有资料，抓住疾病的主要特点，提出一组临床表现相似的疾病，然后在分析、比较中依次排除其他疾病，间接地肯定某一种疾病的存在。 4、归缩诊断法 归缩即缩小范围的意思。患者的症状，某些具有“定性”意义，某些具有定位”意义，通过交叉分析评估使我们的视野缩小，直到落实到某一种疾病上。,5、程序诊断法 是将临床常见的症状、体征根据临床经验设计成程序（即步骤）。 第一步怎样考虑， 第二步怎样考虑， 第三步怎样考虑。,如消化道出血的临床思维程序可列为： 第一步：是否为消化道出血？是否为咯血或某些药物、食物所致黑粪？ 第二步：如果是消化道出血，是上消化道还是下消化道出血？具体部位在哪里？通过内镜、影像学核医学检查加以明确。 第三步：病变的性质是什么？炎症、溃疡、肿瘤、异物、还是血管病变？ 第四步：出血量是多少？可以通过征状、体征、实验室检查综合判断。 第五步：目前有没有活动性出血-除症状外，还应注意心率、血压、肠鸣音以及血色素变化。 第六步：如何处理补充血容量、药物治疗、内镜治疗还是手术治疗？,五、临床思维中应注意的问题,1、以人为本，与时俱进 重视医学模式的转变，医学模式已经从生物学模式，发展为：生物心理社会医学模式。 2、兼听则明，独立思考 重视病人的主诉，广泛听取他人的意见，但是不能迷信、盲从专家的意见。只有独立思考，才能发现新的问题，开辟新的思路。,3、存疑求真，追本溯源 善于发现常规思路不能解释的疑点，疑点说明诊断存在漏洞或不足，循着这些疑点，深究细查，抽丝剥茧，才能找到问题的答案。 4、跟踪随访，总结完善 看过的病人，应该千方百计跟踪随访，得到确切结论，从中不断总结成功经验和失败教训，不断提高，自我完善。,Good doctor？