北医李睿医考：椎间盘源性疼痛的诊断治疗新进展.docx

官网：颈、腰痛已经成为工业化国家民众病变和功能障碍的常见原因，由其产生的医疗费用也越来越高。不幸的是，目前对于如何正确处理颈、腰痛的意见普遍不一致，而且患者也往往对治疗效果并不满意。长久以来，椎间盘本身病变就被认为是导致颈、腰痛的主要原因之一。人们推测存在两种独立但相互关联的病因：即椎间盘突出和椎间盘本身的病变，这两种病因都是在近一个世纪前就已经提出的。过去几十年中，有许多临床研究将椎间盘本身病变确定为导致颈、腰疼痛的主要原因，而且文献对其的命名也多种多样，包括：椎间盘源性疼痛、椎间盘破坏、疼痛性退行性椎间盘病。尽管这类病变历史悠久，但目前对于由椎间盘本身病变导致的疼痛的认识仍然很不充分，同样对其诊断和治疗也极具争议。其原因之一可能在于目前对这种模棱两可的临床表现认识不足，以及对考虑为椎间盘源性疼痛的诊断和治疗缺乏共识。为了进一步阐明这类被广泛探讨的独特病变的研究现状，美国西北大学学者Malik KM等复习了最新临床文献资料，总结并区分了有关其诊断、治疗及命名的差异。研究方法2010年Malik KM等以“Degenerative disc disease、diagnosis、Discogenic、spine、Internal disc disruption”等关键词通过Medline共检索到162篇相关文献，排除掉重复文献后剩余149篇。将那些考虑为主要由椎间盘本身病变导致的疼痛并着眼于治疗疼痛性椎间盘病变的文献纳入研究。排除那些主要针对放射性疼痛、或评估比较不同诊断方法的研究。通过上述标准筛选，共得到53篇文献进行进一步研究。通过阅读上述53篇文献，分析其中用于确认椎间盘相关疼痛的检查方法和诊断标准。除了评估具体治疗方案和效果之外，Malik KM等还分析了相关文献的研究设计、样本量、随访时限、以及用于表述明确为椎间盘相关性疼痛的名词。但该研究并未分析评估每一项研究有关随机性和盲法设计，以及统计学分析等研究方法的异同。结果诊断疑为椎间盘源性疼痛的检查方法用于诊断疑为椎间盘源性疼痛的检查方法包括：影像学检查、椎间盘造影、以及局部阻滞麻醉等（表1、图1）。表1 研究对椎间盘源性疼痛所采用的检查手段图1 疑似椎间盘源性疼痛常用的检查手段组合形式诊断性影像学检查除了6项研究之外，其余47项研究普遍采用了不同形式的诊断性脊柱影像学检查（表1），包括磁共振（MR）、计算机断层扫描（CT）、X线平片、脊髓造影、CT脊髓造影等。采用最多的影像检查为MR（38项），其次是X线平片（15项）和CT（10项）。极少有研究单独采用脊髓造影（3项）和CT脊髓造影（1项）。有4项研究同时进行了MR和CT检查；还有研究单独采用CT或脊髓造影或CT脊髓造影。影像学检查通常配合椎间盘造影或诊断性神经阻滞进行（35项研究），单独进行影像学检查的研究较少（11项）。单纯进行影像检查者通常同时以多种成像方式进行。疑为椎间盘源性疼痛病例的影像学检查结果有多种影像学征象可能提示椎间盘源性疼痛（表2，图2）。表2 诊断疑似椎间盘源性疼痛的影像学标准图2 疑似椎间盘源性疼痛的影像学诊断标准“退行性椎间盘病”是最常见的影像学征象（25项研究）。尽管通常并不认为退行性椎间盘病是独立的影像学征象，但很少有研究描述过相关的鉴别依据。其它被认为可能提示疑似疼痛性椎间盘的影像征象包括：椎间盘高度降低、脊柱不稳、高信号区、环状韧带瘢痕化、以及腰椎终板Modic改变等（表2）。文献中较少提及的影像学征象包括：椎间盘真空现象、终板变化、脊椎退变、骨质硬化、骨赘形成、以及椎间盘信号减弱等（表2）。椎间盘造影椎间盘造影是纳入分析的所有文献中使用数量第二的检查手段（39项研究），其中36项研究采用的是椎间盘造影疼痛激发技术。有36项研究在进行椎间盘造影之前进行了常规影像学检查，其中24项进行了MR检查，仅有2项研究单独以椎间盘造影作为诊断性检查。提示椎间盘源性疼痛的椎间盘造影标准进行激发性椎间盘造影的36项研究中，有28项在向椎间盘内注射造影剂时发生疼痛而被认为疑似疼痛性椎间盘（表3，图3）。但这些研究中仅有8项研究采用疼痛评分对激发的疼痛进行分级评估；仅有9项研究测定了椎间盘内压力，其中仅有6项研究在注射的同时获得了实际压力值。表3 椎间盘造影诊断标准图3 疑似椎间盘源性疼痛的椎间盘造影诊断标准仅有4项研究认为椎间盘内造影剂注射量是得出诊断的重要标准。采用椎间盘造影疼痛阻滞技术的2项研究中，1项研究注射了1.5-2mL2%利多卡因和造影剂混合液，疼痛程度降低50%以上的病例被认为疑似椎间盘性疼痛；而另1项研究则在注射3/4mL 0.5%布比卡因后以“疼痛减轻”作为提示椎间盘病变的标准。局部阻滞麻醉有3项研究将诊断性脊神经后内侧支阻滞或触发点注射无效作为进行椎间盘造影的标准。有1项研究仅以脊神经后内侧支阻滞无效作为疑似椎间盘源性的诊断标准。纳入分析的研究对上述诊断性检查的常见组合形式如下（图1）：1、MR和椎间盘造影疼痛激发试验（513例）；2、X线片、MR和椎间盘造影疼痛激发试验（56例）；3、椎间盘造影疼痛激发试验和某种影像检查（56例）；4、X线片、CT、MR和椎间盘造影疼痛激发试验（54例）；5、椎间盘造影疼痛激发试验加MR或CT（53例）；6、某种影像检查、椎间盘造影和脊神经后内侧支阻滞（52例）；7、椎间盘造影疼痛激发试验（52例）；8、椎间盘造影疼痛阻滞试验和脊神经后内侧支阻滞（51例）；9、脊神经后内侧支阻滞（51例）。用于诊断的方案通常与所采用的治疗技术相关。大部分采用微创技术的研究（95%）进行了椎间盘造影疼痛激发试验；而不到60%的采用手术治疗的研究进行了椎间盘造影疼痛激发试验。与此相似的是，仅有针对微创技术的研究采用了诊断性局部阻滞麻醉。同样，仅有进行手术治疗的研究单纯进行了影像学检查。疑似椎间盘源性疼痛的治疗手段53项纳入分析的研究中，28项进行了手术治疗，23项采用了微创技术，仅有2项仅进行了保守治疗（表4、5）。表4 疑似椎间盘相关性疼痛的命名表5 疑似椎间盘源性疼痛的治疗手段手术治疗手段包括一系列椎间盘置换和椎间融合技术。23项采用微创技术的研究中，15项是通过加热纤维环以试图对椎间盘进行去痛觉神经纤维支配处理（表5）。其中11项研究所使用的具体加热方法为所谓的“椎体间电热疗法（intradiscal electrothermal therapy IDET）”，即将一个加热线圈放置于环状韧带后方进行通电加热；2项研究则可能是将加热线圈放置于环状韧带后外侧部的内部（DiscTRODE Radionics, TYCO Healthcare, Plainsboro, NJ, USA）；还有2项研究通过将射频电极插入椎间盘环状韧带对其进行表面加热； 1项研究探讨了尚无确定疗效的椎间盘内脉冲射频加热法的应用效果；另1项研究则通过热射频消除神经交通支以达到椎间盘去神经化的目的；其余7项采用微创方法的研究则于椎间盘内或硬膜外注射多种具有不同疗效的药物，包括：椎间盘内或硬膜外注射肾上腺皮质激素、椎间盘内注射美兰、椎间盘内注射高渗葡萄糖、以及椎间盘内注射依那昔普等。仅有2项研究采用了非手术疗法，包括采用能达到“椎间盘减压”的外置机器（DRX9000 Axiom Worldwide, Tampa, FL, USA）和（VAX-D AX-D Medical Technologies, Palm Harbor, FL, USA）。研究方法和治疗效果1、纳入分析的53项研究中，仅有8项单纯针对微创技术的随机对照研究（表6）。其中3项显示所采用的技术具有相对良好的疗效：椎间盘内注射美兰者术后2年随访时显示效果良好；IDET应用后疗效有限，但组间存在可测得的差异；神经交通支消除在高度选择性的病例应用后短期效果明显。其余5项RCT研究则认为IDET、DiscTRODE、椎间盘射频热疗、椎间盘内注射肾上腺皮质激素、以及椎间盘内注射依那昔普均无明显效果。2、有14项研究为无对照组的随机研究。其中12项采用手术治疗的研究所纳入的病例数差异较大（39-541例），且手术方式包括多种椎间盘置换和/或椎体间融合技术（表6）。由于缺乏合适的对照组，这些研究的结果仅仅表明了所采用干预措施的相对效果，或者是一种治疗方法与另一种疗效并不确切的治疗方法之间的差异。除前述研究之外，其余31项研究均为观察性研究，通常只是报道了纳入评估的治疗方法的效果。3、对疑似椎间盘相关性疼痛的命名：a：最常使用的名称为椎间盘源性疼痛（28项研究）（表4），其中22项研究仅使用此名称，另外6项研究合并使用其它名称（退行性椎间盘病4项，椎间盘内部破坏1项，症状性退行性椎间盘病1项）；b：使用频率次之的名称是退行性椎间盘病，其中13项研究仅使用此名称；c：使用较少的名称包括：症状性退行性椎间盘病（8项）、椎间盘内部破坏（4项）；d：症状性退行性椎间盘病的名称仅用于采用手术治疗的研究中，而椎间盘内部破坏的名称仅用于采用微创技术的研究中（表4）；e：椎间盘源性疼痛的名称主要被独立用于针对微创技术的研究中（77%），而较少用于针对手术治疗的研究中（22%）；f：而退行性椎间盘病主要被独立用于针对手术治疗的研究中（77%）。表6 各项研究的设计方案讨论Malik KM等通过复习上述文献发现，目前针对疑似椎间盘本身病变引起的疼痛所采用的研究方法通常并不一致，不同程度地综合使用了多种检查方法。某些研究中的主要检查手段仅用于某些特定的病例，而其对病例的选择并无高质量的选择标准。而且，被认为有助于诊断椎间盘相关疼痛的诊断标准通常是模棱两可的，其依据一般是并不确切甚至不相符合的影像学和椎间盘造影结果。而且所纳入分析的研究采用的治疗手段多种多样。同样，这些研究对病变的命名和对诊断性检查手段的选择在很大程度上受到主诊医师的专业和训练背景的影响。目前已有国际疼痛研究协会（International Association for the Study of Pain IASP）、国际脊柱介入学会（International Spine Intervention Society ISIS）、北美脊柱学会（North American Spine Society NASS）和美国介入疼痛医师协会（American Society of Interventional