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居民基本信息调查表卡编号： 户编码 ： 育龄妇女编码：户口类别非农常住户 农业常住户 居住性质人在户不在 人户同在 流入 外地婚入 流动人口流入时间流动类型流动原因流动证编号发证日期验证日期证件截止日期家庭住址经济状况总人口数男子数女子数联系电话住所类型平房 楼房 私有 租赁家庭信息空巢老人 留守儿童 孤残儿童 精神病人 低保户 五保户 下岗职工 七十岁以上老人 个人信息丈夫姓名曾用名户口类别户口簿号民族户籍所在地身份证号迁移日期迁移类型文化程度入党时间兵役情况本人独身子女领证日期工作单位及职务婚姻状况结婚日期离婚日期子女归属下岗日期就业失业登记证号就业情况机关事业 企业(已签合同) 企业(未签合同) 个体灵活就业 未就业 就业单位养老保险状态单位参保 个人续保 暂停 未参保 是否领取社保补贴是 否 未参保原因无经济能力 对社会保险不了解 工作单位未给参保 其它 健康状况医保类型职工医疗 居民医疗生育保险状态 工伤保险状态残疾证号类别等级个人信息妻子姓名曾用名户口类别户口簿号民族户籍所在地身份证号迁移日期迁移类型文化程度入党时间工作单位及职务兵役情况婚姻状况结婚日期离婚日期子女归属本人独身子女领证日期节育措施采取措施日期终止日期实施机构子女数男女孕次计划内外末次月经结束日期怀孕结果实施机构流产原因下岗日期就业失业登记证号就业情况机关事业 企业(已签合同) 企业(未签合同) 个体灵活就业 未就业 就业单位养老保险状态单位参保 个人续保 暂停 未参保 是否领取社保补贴是 否 未参保原因无经济能力 对社会保险不了解 工作单位未给参保 其它 健康状况医保类型职工医疗 居民医疗生育保险状态 工伤保险状态残疾证号类别等级子女情况孩次姓名性别民族身份证号计划内外独生子女领证日期生育状况血缘关系所在学校或工作单位死亡日期服务证号发证日期户口簿号是否在本户居住入党时间共同居住父母情况姓名性别民族身份证号户口簿号户籍所在地是否党员入党时间低保证号、残疾证号、就业失业登记证号奖励情况姓 名领证日期证件号码奖励原因奖励时间奖励形式奖励金额累计金额违规日期退证日期退奖金额征收抚养费姓 名征收原因应征金额征收日期缴费形式征收金额累计征收终结证日期个体工商户登记店铺名称营业执照号建筑面积是否在该商户居住技防措施电子监控 安装护窗有无火灾隐患外接明线 存放易燃易爆物品无消防器材 有火源 有无党员入党时间党
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