新沂城镇职工基本医疗保险政策问答.doc

新沂城镇职工基本医疗保险政策问答 2011-11-201、 医疗保险基金是如何筹集与管理的？ 基本医疗保险费由参保单位和参保人员双方共同缴纳。参保单位按上年度职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按上年度本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费；退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。 参加基本医疗保险的用人单位及职工必需参加大病医疗救助。大病医疗救助标准为每人每年100元，其中参保单位缴纳50元，参保人员含在职职工、退休人员）缴纳50元。 基金的征收由财政和地税部门负责，基金征收后存入社会保险基金财政专户，专款专用，实行收支两条线管理。2、医疗保险基金是如何划分的？ 单位缴纳的基本医疗保险金，分为统筹基金和个人账户；个人缴纳的基本医疗保险费全部划入个人账户；单位缴纳的基本医疗保险费除按比例计入个人账户外，全部作为统筹基金，主要用于住院医疗费用和门诊特定医疗费用的支出。基本医疗保险统筹基金一年最高支付限额为五万元。个人账户主要用于支付在定点医疗机构门诊医疗费用和定点零售药店购药费用。个人账户中的本金和利息为参保个人所有，可以结转试用和依法继承，不得提取现金和挪作他用。35周岁3644岁45周岁退休人员个人缴纳部分（2%）2%2%2%单位缴纳部分1%1.4%2.4%7%合计3%3.4%4.4%7% 大病医疗救助基金，用于支付超过基本医疗保险最高支付限额（五万元）以上符合医疗保险规定的医疗费用，一年内最高支付限额为10万元。3、参保后如何到定点零售药店购药？ 参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点零售药店购药。属于基本医疗保险药品目录范围内的非处方药，可直接购买，处方药应持定点医疗机构开具的处方购买。购药费用刷卡结算，药品目录范围以外或乙类药需先行自负10%的药品费，应由个人现金支付。4、参保后如何到定点定点医疗机构门诊就医？ 参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡，可以到新沂市任何一家医疗保险定点医疗机构门诊就医。在定点医疗机构发生的符合基本医疗保险规定的门、急诊医疗费用，属三个目录（药品、诊疗项目、服务设施）范围的，由个人账户资金刷卡支付，个人账户资金不足，三个目录范围以外或乙类项目需先行自负10%的费用，由参保人员现金支付，门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院的病人，其门诊医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。5、参保后如何住院？ （1）参保人员持本人的有效医疗保险证、医疗保险病历、医疗保险卡及住院通知单，到定点医疗机构住院处办理住院手续。医疗保险证留在住院处，医疗保险病历留在病房，出院时由定点医疗机构分别填写有关记录后交还给参保人员。 （2）住院期间的医疗费用，需按规定缴纳一定数额的押金，用于支付需个人自付的医疗费用，其余部分由医保处与定点医院进行结算。 （3）办理住院手续后医保卡为住院停卡状态，在门诊不能使用。 （4）因参保单位停保或累计欠缴医疗保险费三个月，其参保人员不能办理医保住院结算，定点医院应向参保人员全额收取住院医疗费用，参保单位及时足额补齐欠费后，按参保人员待遇重新结算。 （5）定点医疗机构向参保人员提供基本医疗保险范围外的服务、或乙类项目需先行自付时必须先向病家说明，并由病人或代理人签字确认（抢救病例，先抢救后补办手续）。6、参保后住院费用是如何结算的？ 参保后住院费用，实行起付标准、分段支付和最高支付限额的管理办法。符合基本医疗保险规定的住院费用由统筹基金按比例分段支付，基本医疗保险年累计最高支付限额为五万元。超过最高支付限额的医疗费用，由大病医疗救助基金解决。统筹基金支付住院医疗费用标准为：统筹基金支付标准级别起付标准在职退休一级定点医疗机构200元140元二级定点医疗机构400元280元外埠定点医疗机构800元560元统筹基金支付标准住院医疗费用在职退休统筹基金个人担负统筹基金个人担负在“三个目录”内（甲类）起付标准以上至3000元82%18%87.4%12.5%3001至10000元90%10%93%7%10001至30000元93%7%95.1%4.9%在“三个目录”内（乙类）个人先行自付10%后，再按甲类支付标准计算支付7、参保后如何办理转诊转院及转外计算？ （1）办理程序：经会诊后确需转诊转院者，由科主任提出申请；本市二级医院填写新沂市城镇职工基本医疗保险市外转诊转院审批表，经定点医院及参保单位签字盖章后；报市医疗保险经办机构审批、盖章、登记，转往市医疗保险经办机构确定的规定医院。 （2）外埠医保定点医疗机构：徐州市第一人民医院、徐州市第二人民医院、徐州市第三人民医院、徐州市第四人民医院、徐州市中医院、江苏省人民医院、南京军区总医院、江苏省中医院、江苏省肿瘤医院、上海瑞金医院，上海长海医院、上海肿瘤医院、中国医学科学院协和医院、中国医学科学院阜外医院、中国医学科学院肿瘤医院、解放军301医院、经医保经办机构批准的其他医院。 （3）结算提供材料：住院发票原件及复印件；住院费用汇总明细清单（需加盖住院收费章）；住院病案复印件；住院费用汇总明细清单（需加盖住院收费章）；住院病案复印件（医院盖章），病案包括：住院病案首页、出院记录（加复一份）、入院记录、手术记录、各项检查报告单、长期医嘱、临时医嘱。 （4）医疗费用结算：市内医院，参保人员在转出医院已足额承担第一次住院起付标准者，须个人再自付转入医院起付标准60%的费用。市外传真的住院费用，无论该次住院为年内第几次住院，起统筹基金起付标准均为800元（退休560元）；起付标准以上至30000元部分及进入大病医疗救助基金支付的部分，个人自付比例增加10%。8、参保后异地安置人员如何办理异地就医和费用计算？ 参保后异地安置的退休人员及在外地工作学习连续超过六个月的参保人员可办异地就医手续，填写异地就医申请表交医保经办机构备案。异地就医所发生的医疗费用先由个人垫付，符合规定的门、急诊费用在个人账户中支付；符合规定的住院费用，需支付与我市同级医疗相同的起付标准；起付标准以上至最高支付限额以下的医疗费用个人自付比例增加15%；超过统筹基金最高支付限额的费用，个人自付比例增加12%;超过统筹基金最高支付限额的费用，个人自付比例增加12%。9、我市医疗保险门诊特定项目、门诊特定病种有哪些规定？ （1）门诊特定病种的体检鉴定规定。门诊特定病种的体检采取分散体检、集中鉴定的办法。参保患者可再当年11月份前申报次年门诊特定病种，12月初由专家组集中予以鉴定。参保患者到定点医疗机构申报，领取新沂市医疗保险门诊特定疾病鉴定表，由定点医疗机构医保办公室组织安排体检，体检结束后将鉴定表、体检单一并交定点医疗机构医保办公室，以待组织专家鉴定。 （2）门诊特定病种的体检鉴定期限规定。门诊特定病种体检鉴定按不同病种分别确定体检期限： 尿毒症患者透析；器官移植患者的抗排异治疗；系统性红斑狼疮；精神病；慢性白血病及慢性再障；冠心病；肺心病；股骨头坏死的保守治疗；类风湿伴有关节功能障碍者；慢性活动性肝炎；高血压病III期；糖尿病（有心、肾、眼、神经、感染合并症之一者）；每三年体检鉴定一次。 癌症患者放疗、化疗、介入治疗；脑梗塞伴有偏袒的恢复期治疗。每两年体检鉴定一次。 严重胃及十二指肠溃疡；慢性骨髓炎；慢性前列腺炎；腰椎间盘突出；肺结核（合并有大咯血者才除外）；高血压合并脂肪肝（中度以上）；每年体检鉴定一次。 （3）门诊特定病种医疗费用结算规定。门诊特定病种医疗费用结算实行刷卡支付、定点医院每月结算的方法。门诊特定病种待遇继续实行半年限额结算办法，享受门诊特定病种待遇的患者病证历卡到定点医院就医，定点医疗机构对个人账户支付不足部分，予以记账，按月结算，系统将每笔医疗费用累加至半年最高支付限额，上下半年用不得相互挤占。门诊特定病种半年补助限额标准：门诊特定病种半年限额门诊特定病种半年限额癌症放疗、化疗、介入治疗1500元股骨头坏死的保守治疗1000元尿毒症患者透析4500元类风湿伴有关节功能障碍疗1000元器官移植抗排异治疗3000元慢性骨髓炎700元高血压病III期800元慢性白血病及慢性再障1200元冠心病800元高血脂合并脂肪肝（中度）800元肺心病1000元脑梗塞伴有偏瘫恢复期治疗80元0糖尿病800元元系统性红斑狼疮1500元严重胃及十二指肠溃疡800元慢性活动性肝炎1000元肺结核（合并大咯血除外）600元慢性前列腺炎700元精神病500元腰间盘突出800元 （4）门诊特定病种的就医管理。 一是享受门诊特定病种待遇的参保患者应持医保证（医疗保险证、门诊特定病种证）、历、卡到规定的定点医疗机构就诊，定点医疗机构必须认真查验，正确录入。城区门诊特定病种定点医疗机构为：新沂市人民医院、新沂市中医院、新沂市铁路医院、和新沂市广慈医院；镇级单位门诊特定病种患者可在所在镇定点医疗机构就诊，也可到城区定点医疗机构就医购药。 二是享受门诊特定病种的参保患者，这能到定点医院的门诊就医购药，在享受门诊特定病种待遇期间不得住院治疗（其他手术病种除外），因病情变化需住院治疗时，应收回门诊特定病种医疗证，停止门诊特定病种待遇。 三是门诊特定病种用药应符合基本医疗保险目录规定，应与病种相符，严禁分解处方、以药换药等弄虚作假行为，做到因病施治、合理用药、合理收费、避免浪费。门诊特定病种处方不得超过七日量，处方值不得超过200元，处方值超过200元以上部分或日累计处方值超过200元以上部分不予计算。10、参保人员在什么情况下发生的医疗费用，基本医疗保险基金不予支付？ （1）自杀、自伤、自残； （2）酗酒、打架斗殴、吸毒； （3）因违法犯罪造成自身伤害； （4）司法鉴定、劳动鉴定； （5）交通肇事事故； （6）医疗事故及后遗症所增加的部分； （7）劳动行政部门规定的其他不予支付的部分。附：（1）医疗保险管理处各科室联系电话科室名称办公电话科室名称办公电话主任室88986001离休管理科88924148副主任室88986008医疗管理科88986551秘书科88986002基金管理科88986552财务科88986003结算管理科88987193工伤生育科88987008居民医保科88990396 （2）参照文件：新沂市人民政府办公室文件新政办发【2010】136号市政府办公室关于调整城镇职工医疗保险部分政策的通知各人民政府，新沂经济开发区，无锡新沂工业园，市各委、办、局（公司），市各直属单位： 为进一步完善我市城镇职工基本医疗保险制度，提高参保人员基本医疗保障水平，经市政府研究，决定对医疗保险有关政策调整如下：一、调整医疗保险费的筹集比例（一）基本医疗保险费。基本医疗保险费由6+2调整为7+2。即：参保单位按上年度职工工资总额的7%缴纳基本医疗保险费，在职职工按上年度本人工资收入的2%缴纳基本医疗保险费。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费，参保单位按退休人员养老金（退休金）的7%缴纳基本医疗保险费。（二）大病医疗救助费，大病医疗救助费筹集标准由每人每年72元调整为每人每年100元，其中参保单位缴纳50元，参保人员（含在职职工，退休人员）缴纳50元。无缴费能力的困难破产企业退休人员大病医疗救助费可由医疗保险经办机构在个人账户中代为扣缴。二、提高基金最高支付限额及支付比例（一）基本医疗保险。统筹基金一年最高支付限额有3万元调整为5万元。（二）大病医疗救助。大病医疗救助基金一年内最高支付限额有7万元调整为10万元。（三）基本医疗保险统筹基金支付比例。在定点医疗机构住院治疗所发生的医疗费用，起付标准以上、最高支付限额以下，统筹基金支付比例调整为：1万元以下（含一万元），按88%比例报销1万元至3万元（含3万元），按90%比例报销；3万元以上，按92%比例报销。基本医疗保险基金支付限额以上部分，按大病医疗救助基金支付标准执行。三、提高异地就医报销比例异地安置柄长期居住的退休人员在异地发生的住院医疗费用，按本地住院标准报销。在外地工作学习连续超过6个月或者在外地因突发疾病发生的住院费用，个人自付比例由增加20%调整为增加15%。四、调整统筹基金支付范围（一）同一诊疗项目中的高值医用耗材按卫生部卫生耗材目录执行，具体标准由医保经办机构另行制定。（二）乙类药品及乙类诊疗项目，个人先行自付比例由15%调整为10%。（四）因意外伤害所发生的住院医疗费用，经医疗保险经办机构调查认定，且无第三者责任，属基本医疗保险支付范围的可予支付。五、调整门诊特定项目和门诊特定病种报销待遇（一）门诊特定项目。癌症患者放疗、化疗、介入治疗，尿毒症患者透析，器官移植患者的排异治疗，在门诊发生的医疗费用按本地住院标准报销。（二），门诊特定病种。门诊特定病种所发生的医疗费用，必须有个人账户支付，个人账