心脏联合瓣膜置换手术.doc

心脏联合瓣膜置换手术中器械护士的配合【摘要】 目的：探讨心脏联合瓣膜置换手术中器械护士的配合。方法:回顾性总结32例心脏联合瓣膜置换手术经验及术中器械护士的配合。结果：本组32例均顺利渡过手术期，治愈出院31例（96.87%），早期死亡1例（3.13%）。结论：心脏联合瓣膜置换手术中器械护士应具有良好的心理素质和身体素质，术前充分准备性能良好的物品、术中注意力高度集中，保持清醒的头脑、敏捷的动作，传递器械稳、准、快，做到手术配合主动积极，争分夺秒，并注意手术配合要点和技巧。 【关键词】 瓣膜置换 心脏手术 护理我院自2001年10月至2007年5月共行心脏瓣膜置换术126例，其中，联合瓣膜置换32例，取得良好的临床效果，现就器械护士的手术配合总结如下：1 临床资料1.1 一般情况 本组32例，男17例，女15例，年龄3165岁，平均(45.510.6)岁。病程：5个月28年。NYHA心功能分级：级7例，级21例，级4例。风湿性心脏病25例，伴三尖瓣关闭不全(TI)16例，伴房间隔缺损2例，伴室间隔缺损1例，瓣膜退行性病变5例，感染性心内膜炎2例。1.2 手术方法及结果 在复合麻醉、中度低温、中度血液稀释、体外循环心脏停跳下手术。双瓣置换术均先二尖瓣后主动脉瓣置换。二尖瓣置换术：经右房-房间隔切口径路，采用间断或连续缝合。主动脉瓣置换术：经主动脉根部斜切口，多采用间断缝合。同期纠正并存畸形及病变。置换瓣膜均为机械瓣膜，其中，Carbon Medics瓣24例，国产蝶形瓣8例。同期行Kay法三尖瓣环缩术22例，房间隔缺损修补术2例，室间隔缺损修补术1例。本组32例，治愈出院31例(96.87)，早期死亡1例(3.13)。2 器械护士的手术配合2.1 术前准备 手术开始前30分钟打开无菌布类、器械包，将手术所需用物备齐置无菌台上。手术开始前15分钟上台整理器械及物品，将胸骨锯安装好电池试用后置于保险状态，做好自身保护；备好骨蜡、阻断带、阻闭管。与巡回护士清点帐目，协助手术医生铺手术消毒单。2.2 开胸后协助手术者建好体外循环 开胸后止血，建立体外循环：阻断带上石蜡油，避免损伤血管，直角钳依次给主动脉、上腔静脉、下腔静脉套带，614、2/0带针涤纶线按以上顺序做插管荷包，在主动脉荷包下方做冷灌针荷包，每个荷包线尾套阻闭管一根，夹蚊钳一把待固定；主动脉插管前用阻闭钳紧紧夹闭，避免喷血，冲洗器灌满连接管，严防留有空气或气泡，主动脉、上腔静脉、下腔静脉依次插管、10号线固定、连接好，冷灌针连接好后排气以小碗接水，阻断钳阻断主动脉后，心包内给予冰水、冰泥，保护心肌，避免冰渣、冰块损伤心脏。2.3 瓣膜置换 备好合适的测瓣器。常用为：主动脉瓣，成人男性23号，女性21号；二尖瓣，成人男性27号，女性25号。测试合适后，打开无菌包装的人工瓣膜，浸泡于抗生素溶液中备用。缝合方法有两种：连续缝合法：二尖瓣用25mm、2/0 Prolene线连续缝合四周；主动脉瓣用三根17mm、2/0 Prolene线缝合三边瓣环。间断缝合法：二尖瓣用25mm、2/0带垫片双色涤纶线相间缝合；主动脉瓣叶的三个交界处各缝一根同样的交界线，并用中弯钳固定，然后再用17mm、2/0带垫片双色涤纶线缝合三边瓣环。间断缝合的每一针用蚊钳固定。瓣膜缝好后用试瓣器推开瓣叶检查。主动脉瓣置换时，更换冷灌针头，用Y型冷灌管在主动脉根部经左右冠状动脉口直接插管灌注。双瓣置换术毕常规探查二尖瓣，对轻、中度功能性三尖瓣关闭不全采用Devega成形术，对于重度关闭不全者则做Kay三尖瓣环缩成形术1。二尖瓣成形术递2/0带垫片涤纶线缝合，25mm、3/0 Prolene线缝合房间隔，25mm、4/0 Prolene线缝合右房和主动脉根部切口。2.4 停体外循环及关胸 缝完切口后钳夹左心引流管，停止左心吸引，排出心脏内气体，减低体外循环流量后缓慢开放主动脉阻断钳，备好除颤器，必要时行心脏除颤复跳。在拔除体外循环管道系统时，仔细回收阻断带、阻闭管。关心包和关胸骨前分别与巡回护士清点帐目，严格止血，心包膜腔、纵隔下方各放置一根引流管后关胸。3 体会 为了避免手术中阻断时间过长、心肌保护不良等，以保证手术的顺利进行，减少术后并发症发生率。器械护士必须做到：3.1 物品准备充分、性能良好 冲洗球、骨蜡、阻断带、阻闭管、止血毛毡片、显微针持、镊子、17mm、25mm双头针2/0带垫片双色涤纶线和17mm、25mm双头针2/0 Prolene线数量充足，3/0 Prolene缝线、测瓣器中主动脉瓣1925号、二尖瓣2331号型号齐全。无菌冰铲、冰盆、胸骨锯术前一天试用完好，制冰机、除颤器、高频电刀保养完好。3.2 具有优秀的素质3.2.1 良好的心理素质和身体素质 要求器械护士应有高度的责任心和耐心、思维敏捷、应急能力强，善于观察术者的言行，应变突发状况。双瓣置换手术时间长、风险大，手术台上要求注意力高度集中，精神压力和体力消耗大，因此，应保证充足的睡眠和充沛的精力。3.2.2 基础扎实，技术过硬 加强心脏手术解剖的学习，熟悉手术方法，掌握手术配合要点。手术配合要点和技巧：无菌器械台的整理：使用两个器械台，一台摆放手术器械，另一台摆放盆、冰碗、体外循环心脏插管管道、测瓣器、除颤器、孔巾等。摆放有序，便于取用。保护好瓣膜：在拿取瓣膜时，不要用手触瓣叶，也不要用金属器械接触瓣膜的表面。因为有划痕或被污染的瓣膜会导致术后并发症的发生，甚至使瓣膜失去功能导致病人猝死2。感染性心内膜炎者，瓣膜组织均有不同程度的炎性水肿，为防止瓣周漏，故采用带垫片间断褥式缝合1。心内缝合时选用显微持针钳，针与持针钳呈120，记住所用的缝针次序，以便于调整针距，还要注意改变针持钳夹针的正反方向以适应医生的需要3。瓣膜置换缝合近侧时持针钳夹反针，缝合对侧时持针钳夹反正针4。10号丝线结扎左心耳，防止血栓形成。缝线的保管与传递时避免缠绕打结，保留缝合余下的4/0 Prolene线，心脏表面渗血时可止血缝合，线尾用小皮管钳夹住；缝针使用较多，可在术中先行清点撤下使用过的缝针，增加或撤下缝针时随时记录，帐目清楚。剪用止血毛毡片时，避免毛刺。机械瓣膜置换术后随时听诊双肺呼吸音和心率。如脉搏快、血压和中心静脉压升高，末梢循环差，甚至听不到机械瓣音，需首先考虑机械瓣膜功能障碍，做好二次换瓣准备。【参考文献】 1 陈锁成，刘 建，孙 斌，等.二尖瓣和主动脉瓣联合瓣膜置换86例报告J.江苏医药杂志，2004,30(9)：698-6992 刘世珍，陈素珍.联合瓣膜置换手术的护理配合J