腔内治疗升主动脉夹层研究探讨.docx

医学文摘提纲：1. 腔内治疗升主动脉夹层研究探讨2. 药物涂层球囊对比药物洗脱支架治疗原发性病变3. 肾交感神经消融治疗高血压4. 专家讨论肾脏去神经的未来5.腔内治疗升主动脉夹层研究探讨更新时间：2012-11-27 14:42:26 一项小型观察性研究表明，对于不能耐受外科手术的升主动脉夹层患者，腔内介入治疗可能是一个不错的选择。 第二军医大学长海医院的景在平博士及其同事对2009年5月-2011年1月在该院治疗的41名升主动脉夹层患者进行观察。这些患者中有15名患者不适宜外科开放手术，因此采用Cook公司的TX2 ProForm移植物开展腔内修复术。 据报道，腔内治疗组的患者在急性主动脉夹层初期，都是仅通过药物治疗挽救了生命，但是症状持续未缓解，而且解剖学上需要进行腔内治疗。 结果 手术平均时间128.6 26.2分钟。支架置入成功率100%。总平均住院时间9.4 2.5天，加护病房时间3.3 1.0天。住院期间两例患者出现心律失常。 中位随访26个月（16-35月），出现一例新发夹层，并成功采用定制分支支架处理。随访发现所有14例患者的升主动脉假腔内完全血栓形成，10例患者降主动脉假腔内完全血栓形成（71.4%）。随访过程中，升主动脉的最大直径从术前的56.88 11.3mm降为45.51 4.6 mm（P=0.001），升主动脉远端的直径从术前的46.5 11.3 mm 降为 41 11.7 mm (P = 0.04)。在院及随访期间没有患者死亡。 研究人员指出，腔内介入治疗可能是外科手术很好的替代疗法。如果现有的腔内器械要用于升主动脉的治疗，需要改进推送系统，尤其是与头锥体相关的部分。 另外，景教授及其同事还看到这种技术与TAVR吻合的可能性。他们认为，这项技术和腔内移植物结合，有可能使伴随主动脉瓣不良的升主动脉夹层患者的治疗从可能变成现实。他们还强调了多学科心脏团队在这类患者治疗中的必要性选择治疗策略，优化治疗结果。 研究详情主动脉夹层发病至腔内修复治疗的平均时间为25.5天，大多数患者在发病14天后接受治疗。不进行外科手术的主要风险因素为年龄（38.9%），严重COPD（16.7%），心功能障碍（11.1%），肾功能不全（11.1%），其他（22.2%）。一部分患者夹层仅累及升主动脉（6.7%），一部分患者累及降主动脉（6.7%），但多数患者累及腹主动脉（86.7%）。BELLO：药物涂层球囊对比药物洗脱支架治疗原发性病变更新时间：2012-11-21 16:46:01 药物洗脱球囊（DEB）被证实或适用于存在支架置入禁忌症的小血管冠心病患者。2012年11月14日在线发表的一份随机研究 （早先曾发表于美国心脏学会杂志）显示，相较于药物洗脱支架（DES），DEB可减少晚期管腔丢失事件，但却拥有与其相似的再狭窄率与血运重建率。 BELLO (Balloon Elution and Late Loss Optimization) 实验中，共有182名小血管病变直径小于2.8mm（89%2.5mm）患者入组了意大利圣拉斐尔医院Antonio Colombo博士的研究组。研究人员随机对患者置入IN.PACT Falcon 紫杉醇DEB +雷帕霉素BMS （n=90）或Taxus Libert紫杉醇药物洗脱支架（paclitaxel-eluting stents，PES） (n = 92)。 晚期管腔丢失保护突显优势 DEB组6个月造影随访率为86.2%，PES组为83.7%，临床随访率接近100%。DEB组支架/球囊内晚期管腔丢失（0.25mm） （主要终点）结果不劣于PES组，甚至优于对照组。两组间在6个月再狭窄事件与靶病变血管重建(TLR)临床结果或主要不良事件（MACE）上无差异。研究结果显示不存在支架内血栓。(表1)表1. 6个月结果 DEBPESP 值晚期管腔丢失, mm0.08 0.380.29 0.440.001a再狭窄8.9%14.1%0.25靶病变血管重建4.4%7.6%0.37主要不良事件7.8%13.2%0.77 表1. 6个月结果 DEB不会完全取代DES Colombo教授指出，BELLO研究显示了IN.PACT Falcon DEB不仅对治疗支架内再狭窄有效，并且对治疗小血管内的原发性病灶及长病变有效。但是，“目前对这一治疗方式的追捧，也要考虑到原因是由于一些术者不太喜欢做支架置入所致。” Colombo教授强调。 研究者在论文中指明，BELLO研究结果不应将DEB推广成为DES的替代品，而更应将其视为DES的一种辅助工具。 “这些数据支持了以下一种情况，即对于那些实施DES置入（即需置入小血管型号，长病变以及多个DES）手术尚不是非常自信的术者来说，可以采用DEB，原因是对于一些患者，DES的手术效果并非十分理想，并或将因此限制金属支架置入的数量，”研究者还补充，不仅如此，有关该治疗策略是否适合于“不耐受延长双联抗血小板治疗时间的患者”还需要更多的数据加以支持。 DEB的未来展望 德国萨莱大学的Bruno Scheller 博士认为，尽管BELLO研究显示DEB的造影随访结果优于DES，但由于目前入组患者数量十分有限，因此尚无法确定其临床效果。正在进行中的BASKET SMALL 2实验对SeQuent Please和Taxus Element 药物洗脱球囊进行了对比，两者均为在小血管中释放紫杉醇的DES。Scheller教授介绍，该实验共入组经过评估的患者649名，实验或将有望提供一些以上问题的相关答案。 尽管这一治疗策略还较罕见，“在欧洲以及美国以外的其他国家，采用DEB治疗原发性冠心病的案例正大量增加，“ Scheller教授说，他还指出，SeQuent Please万维网注册研究中27.3%的患者已在该治疗策略指导下接受了治疗。 支架技术的革新同时“造就了两种新疾病：支架内再狭窄与支架血栓。除此之外，被包裹的血管桎梏了晚期管腔扩张以及有利的血管重塑时机，”Scheller教授解释，DES或可降低再狭窄率，但是它们却拥有引发延迟恢复、晚期支架贴壁不良以及新生动脉粥样硬化等事件的局限性。因此，我们需要研发一种新技术，以此降低通过经皮冠脉置入术在体内置入永久装置的需要。 据Scheller教授介绍，DEB在减少再狭窄率方面有很大的超越潜力：其在减少抗血小板治疗需要和促进血运重建方面无可厚非。在目前专家对生物可降解支架暂时尚存保留意见、市场仍需要支架的时代，DEB或终将成为更优化的治疗方法，Scheller教授预测。 研究细节除DEB治疗组患者小血管尺寸以外(2.15 0.27 mm vs. 2.26 0.24 mm; P = 0.004)，两组之间基线特征相似。综上所述，DEB组中20.2%患者需要置入BMS。所有病例均采用了欲扩张，但此外DEB病例中的3.2%患者，以及PES病例中的17.3%患者直接实施了支架置入 (P = 0.002)。聚焦：肾交感神经消融治疗高血压更新时间：2012-06-05 17:24:29要点： 经皮导管肾交感神经消融显著降低耐药性高血压； 目前正在进行关键性临床试验以获得美国上市批准； 扩展到非耐药性高血压的治疗有希望也有忧虑。 经皮导管肾神经消融是世界介入学领域快速发展的新技术，2009年进行了原理证明试验，现已在欧洲、澳洲获准应用，被赞为“克利夫兰诊疗所2012年顶级医学创新”。耐药性高血压患者存在心血管风险，肾脏去神经化采用介入技术进行操作，能安全有效地降低患者血压，迅速激起医学界的巨大兴趣。但该技术是否能用于其他相关疾病的治疗，业界仍持谨慎态度。 早在二十世纪2030年代医学界就开始了肾去神经化治疗的探索，当时外科多种根治性交感神经切除术可以使血压明显下降，但代价是引起严重低血压，伴晕厥、尿失禁和勃起障碍。数十年来，随着多种高效降压药的问世，外科治疗被摒弃。近来，交感神经切除理念被再度关注，由于触到肾脏动脉外膜的交感神经，肾导管的应用开创了选择性神经消融治疗。 肾脏消融术使用Symplicity系统（最初由Ardian制造，后由美敦力生产），含一根6Fr导管与射频消融发生器相连，操作者通过股动脉将导管送到肾动脉并将含有电极的头端送入第一个血管分叉。回撤和旋转导管，释放46次低频消融能量，螺旋式消融神经，每次持续2分钟，然后在对侧肾动脉进行同样的消融操作。整个操作过程大约需要40分钟。 美国春田市草原心血管研究所的Krishna Rocha-Singh说，Symplicity导管存在一个缺点，虽然电阻信号可显示导管与血管壁相连，但消融神经的情况不能及时反馈给操作者。“导管室没有实时显示器告诉我们，嘿，我们已经杀死了足够数量的神经，摘掉手套回家吧。”有趣的是，早期大家很关注操作中的RF能量是否过大，但“实践发现，释放能量越大，效果越好。” 澳大利亚Murray D. Esler说，工程师们正在研究一种肾脏动脉导管，可以检测血管壁的交感神经活动，给操作者提供可靠的实时消融信息。 3年前启动的一项小型可行性研究显示，45例耐药性高血压患者接受Sypmlicity导管神经消融治疗，12个月诊室血压收缩压下降了27 mmHg，舒张压下降了17 mmHg，但收缩压降低幅度低于动态血压监测亚组的一半。少数去神经化的患者仍需要服用平均4.7种降压药，方案要求研究者不能任意更改患者的降压药种类。“这些患者高血压可能很多年了。” 宾州大学Raymond R. Townsend说。随时间延长，患者血管适应了更高水平的血压，心脏肥大使血压降低，有些可以减少降压药。亚组患者的去甲肾上腺素溢出明显降低，提示传出神经已被消融。随访结果在2012年3月在ACC会议公布，这些患者（153例）的降压幅度保持3年不变。研究末期，所有患者收缩压至少降低10 mmHg，这具有重要意义，“如果收缩压降低2530 mmHg，则患者发生卒中或者心衰的风险降低50%。”Townsend说。 布莱根妇女医院Deepak L. Bhatt说，“去神经化疗效若能持续10年以上是很理想的，即使收缩压降低20mmHg保持若干年，也比单独药物治疗强。” Symplicity HTN-2多中心试验是目前唯一一项已完成的随机试验，52例患者接受去神经化治疗后继续服用降压药，54例对照组患者仅服用降压药。6个月时，去神经组诊室血压收缩压降低32 mmHg ，舒张压降低12 mmHg，对照组血压几乎没有变化。84%去神经组患者收缩压至少降低10mmHg，无严重操作或器械相关并发症，两组患者不良事件无差异。Esler在ACC 2012公布了该试验的1年数据，35例对照组患者6个月时交叉到去神经组，血压显著降低（收缩压降低27.5 mmHg，舒张压降低8.4 mmHg），但是降低幅度小于试验组，提示延迟治疗可能影响效果。最近来自Symplicity HTN-2试验的数据还显示，去神经化治疗不损伤运动能力或影响康复。 肾去神经化技术虽然在欧洲、澳大利亚和新西兰获准应用，但随机试验数据还不够，而且早期研究曾试图扩展适应证，并在试验中使用了其他技术。在这个背景下，2011年10月美敦力在美国发起了关键性肾去神经试验Symplicity HTN-3，使用Symplicity系统，入选60个中心500例以上患者，它将成为规模最大、设计最严谨的肾去神经消融试验。Bhatt是该研究的共同主要研究者。候选者将由多学科团队评估，包括1名高血压专家和1名介入心脏病专家，以确保严格符合入排标准。研究将努力排除因药物依从性或白大衣高血压导致的“假抗性”混淆因素，使用动态血压监测，研究入选前需识别并解除高血压的继发性因素，患者诊室收缩压应在160 mmHg以上，至少服用3种降压药，包括1种利尿剂。 Esler说，对照组人群将会被给予假操作，来弥补早期试验的缺陷，最大程度上减少安慰剂相应，这对高血压治疗很有意义。主要结果预计在2013年初公布，患者将被随访3年。 关于肾神经消融还有许多问题没有答案，精确操作非常重要，Bhatt说：“如果医生擅自开展这项新技术，将会带来副作用和并发症，损害患者及整个领域的利益。我希望美国食品药品管理局（FDA）根据6个月降压数据来决定是否批准，同时关注远期随访结果，以了解新技术的长期效果及安全性。”很多欧洲医生已经将治疗范围扩展到Symplicity HTN-2试验规定的适应证以外，“就像TAVR，美国进行了确证性的PARTNER试验，HTN-3同样会非常精确地了解去神经化治疗的效果。” Esler说，目前美敦力发起了全球Symplicity患者注册研究，将从200家医学中心收集5000例患者的数据，以观察真实世界中该技术的远期安全性和有效性以及临床转归。（英文：/show.aspx?id=112695） 来源：医心网（如对文章有任何评论，请发布至医心微博，参与互动讨论，可直接登陆 ）翻译：MelodyTCT2012专家讨论肾脏去神经的未来更新时间：2012-10-26 16:40:00 TCT2012会议上有两个学术报告集中讨论了肾脏去神经技术，一个报告回顾了该领域的新型器材，另一个集中于探讨该技术新的治疗目标。射频消融导管、球囊等 德国法兰克福心血管中心的Horst Sievert回顾了新型肾脏导管去神经治疗的替代方法，包括射频消融导管和球囊、药物、辐射和超声已被很多国家批准、但是美国还没有批准。Sievert说，60家公司目前正在研制新的肾脏去神经器材。 初步试验数据显示圣犹达公司的EnlighHTN肾动脉消融导管，每个电极消融时间为90秒，其快速治疗效果与Symplicity导管（美敦力）相若。美敦力已经完成多电极射频器材的首次人体研究（9例）。 一项初步研究（8例）显示，Covidien公司的OneShot球囊导管消融系统使收缩压从基线水平的185.7 mm Hg下降到6个月时的143.7 mm（P=0.0006）。 在药物方面，ApexNano研制的器材可将纳米粒注射到肾动脉