创伤后压力症候群.doc

创伤后压力症候群-921大地震鱼池乡灾后初期工作经验Post-Traumatic Stress Disorder：The Yu-Chyr TownExperience from a Severe Earthquake in Taiwan杨廷光 Y. K .Yang叶宗烈 T.L. Yeh陈纯诚 C .C .Chen杨延光先生：高雄医学院医学士，现任国立成功大学医学院精神学科讲师。叶宗烈先生：中国医药学院医学士，现任国立成功大学医学院精神学科讲师。陈纯诚先生：英国伦敦大学国王书院精神医学博士，现任国立成功大学医学院精神学科副教 授兼主任。摘要本文主要阐述创伤后压力症候群(简称PTSD)之症状组群及精神生物学之基础，PTSD并不如传统经验般之少见，且80%之病患同时罹患其它精神疾病，病人及临床工作人员常忽略，以致错失早期治疗的好时机，临床上药物治疗合并心理治疗效果最佳。台湾面临921大地震此一灾鸡，由初期数据显示其严重度不亚于世界各国已知之相关报告，51%有严重之精神障碍，超过50%出现强烈的PTSD症状，10.9%出现自杀意念。故全国精神医疗界应藉此发展并迅速的救援身心受创之灾民，以免产生过多慢性化的PTSD病患。关键词：创伤后压力症候群 ( Post-traumatic stress disorder )、治疗 ( traumatic )、共同罹病率 (comorbidity)、精神生物学 (psychobiology)。1999年9月21日清晨1点47分，芮氏Richter scale)地震仪上高达7.3之大地震震央发生于台湾南投山区，造成二千余人当场丧生，数万栋房屋毁损，数十万居民露宿帐篷的惨剧。本文将简述重大灾难所引起创伤后压力症候群( Post-Traumatic Stress Disorder，简称PTSD )之相关医疗问题及其因应之道。复杂的创伤后压力症候群PTSD是经历严重的创伤后所导致的生理心理疾患，若创伤四个星期后，仍然持续存在着彷佛再经验到创伤的事件或是一再避免接触创伤之相关事件；并同时增加个体的警觉程度则可称为创伤后压力症候群。PTSD不论在病因学、精神生理学、流行病学及治疗上均极为复杂。它并不由单一的神经生理或心理机转所引起，而是生还者透过上述的机制在灾难过程中的一种反射性调适的结果。若与恐慌症、强迫症及畏惧症比较，其神经生理的机转则更复杂许多，其牵涉范围不只包括了数个神经传导系统的失调而已，尚包括了病人的认知机能的扭曲、注意力及记忆力功能的受损等。而神经生理之功能由原有的恒定状态变成超饱和状态(allostasis)(Friedman，1997)。所谓目allostasis即指当一个个体的负荷超过原先机能设计的负荷功能时，在此情况下此个体将呈现过度紧张，不稳定及容易被破坏的现象，例如一个两边原本各可承受20公斤的跷跷板，若两边各加一吨重的铁块则此时的跷跷板之状态可称为allostasis。PTSD 为复杂的症状组群，根据Diagnos- tic and statistical manual of mental disorder 第四版(简称DSM IV)的描述必须在创伤一个月后仍存在下列的三项特性，(一)持续性的彷佛再经验到灾难事件，(二)避免接触与灾难事件相关的事物或刺激，或呈现麻木状态，(三)呈现许多高度警觉的身体症状(APA ,1994)。其详细症状如表一。表一 DSM IV定义之PTSD之症状一、再经验创伤的感觉 1.反复回想到此一灾难事件，包括想法、影像、感受。 2.反复梦到此一灾鸡事件。 3.感觉彷佛灾难再发生，比如感觉再度经历或是有灾难之错觉。 4.当有内在或是外在相似之状况时，会造成内在强烈的心理压力。 5.当有内在或是外在相似之状况时，会造成身体的反应或不适。二、刻意避免与灾难相关事物 6.避免讨论及感受灾难事件。 7.避免接触会联想到灾难事件的人、地方及活动。 8.无法回想灾难事件之重要事件。三、麻木的方式面对 9.对事情或对环境变得不感兴趣。10.不想和别人在一起，无法融入他们。11.情感变得麻木，不能感受任何感觉、快乐或是维持亲密。12.无法计划未来。四、过度警觉反应13.比无法入眠或半夜醒来。14.无法控制的愤怒。15.无法集中精神。16.记忆力减退。17.极度不安、容易受惊慌。创伤后压力症候群之精神生物学人类的脑必须维持体外环境刺激与内在系统间之平衡，在脑中有不同的系统介入此运作，例如从简单的氧气输送到复杂的信息处理及决定，都必须透过大范围且复杂的脑功能协助完成，而这些部位至少包括脑干、视丘、基底核、边缘系统、小脑及新皮质等区块而此过程中，其主要的功能之一为过滤分析大量输入及传出大脑的讯息。而这套系统平常是稳定的，它能有效的决定何种讯息刺激可以传入并促使大脑产生合宜适切的反应，何者不得继续输入中枢神经，如此的机制将有助于个体能正常而平稳的生活并与环境的刺激产生和谐的互动，当个体处在PTSD的状态下，这套复杂过滤系统的运作出现了问题，意即无法有效的区辨并过滤外界刺激，因而产生许多临床的症状及行为(van der Kolk,1997)。PTSD的形成并不只是单纯的制约反应(conditioning)而已，对大部份人而言，重大创伤的确会产生某些心理的压力及生理反应，是否会待续很久而导致PTSD则因人而异。Pitman(1993)等人认为PTSD之病患除了制约反应外，还有其它的神经活化作用(process of kindling)持续的发生，才会产生后续的慢性化现象。而这些过度警觉现象的病患其特点是：不只对特定刺激有制约性的反应而导致许多临床症状，甚至对一般无害的刺激也失去鉴别能力，因此病患常对模糊目标的刺激产生反应，或无法集中精神处理某些隐晦不明的危机等，这都是导源于长期慢性且无效的警觉状态合并刺激区辨能力降低之结果(Kolb,1987；Shalevetal.,1992)。PTSD神经荷尔蒙的变化许多与压力有关的神经荷尔蒙都被研究过，例如cortisol, epinephrine, norepinephrine (NE) , oxytocin, endogenous opioids，在平常压力下这些荷尔蒙的变化主要是维持生物体各项器官建全运作的一种平衡方式，然而面临长期而巨大的压力时，其荷尔蒙也会产生巨大的变化，但其变化的方式可能不一定与平常的压力一般 ( Axelrod & Reisine,1984 )。Catecholamine类中之NE是最常被研究的一种神经荷尔蒙，个体平常处于压力或危险时必须做战斗或逃跑( fight/flight )的反应时，NE急骤升高合并其它防御行为是一般生物求生的通则。最近研究也发现NE除了与自律神经系统的活性有关外也与记忆能力有关( Kolb,1987 )。在美国越战退伍军、的研究中发现PTSD病患的尿中其NF的代谢物浓度呈现明显偏高之现象( Kosten et al.,1987 )。Hypothalamic-pituitary-adrenal(HPA) axis也是处理压力重要的机制之一，除了catecholamine之外，glucocorticoid 的浓度于急性压力时常明显的升高( Yehuda et al.,1991 )，然于慢性PTSD病患身上glucocorticoid于休息状态便偏低，且面临另一新压力时其回升的幅度及速度均不足( Yehuda et al.,1991；Yehuda et al., 1995 )。由此推论PTSD可能源于其体内原先面对压力之神经荷尔蒙即功能不良，当真正面对重大灾难时，便无法有效动员体内各系统应变危机，致使个体于创伤事件发生时，主观感受到更多负面的情绪，在此强烈的负面制约机制下，若没有马上进行心理扩清工作 (debrief)，个体容易沈浸于创伤的记忆，或是毫无防范的急速抽离灾难现场，最终将发展成许多生理及心理的症状，导致PTSD慢性化 ( Resnick et al.,1995 )。Serotonin会影响NE系统之作用，serotonin浓度低的个体会产生无法处理过度醒觉、恶心、对痛的感觉敏感及无法有效处理新刺激讯息，并有效分辨的能力等 ( Depue et al.,1986 )。而serotonin reuptake inhibitor ( egfluoxetine, proxetine, setraline等 )新一代的抗忧郁剂，经证实对PTSD的治疗有显著效果( van der Kolk et al.,l994 )。而其它的生物学异常之证据参见(表二)( Yehuda et al.,1991；van der Kolk et al.,1997 )。创伤后压力症候群之盛行率台湾过去的精神疾病流行病学研究资料并未包括PTSD此项诊断，而与焦虑相关的疾病如泛焦虑症、恐慌症及畏惧症分别约为8%、0.3%、4%( Hwu et al.,1989 )。从小区人口的国外研究报告显示PTSD的盛行率约为1%一12.3%( Helzer et al., 1987; Breslau et al., 1991; Davidson et al., 1991; Norris, 1992; Resnick et al., 1993; Kessler et al .,1995 )。采用Diagnostic Interview Schedule ( DIS )所调查出的盛行率较低。美国底特律在小区发现，发生重大创伤的比率约为少9.2%，而暴力引起的创伤于事后产生PTSD的比率为20.9%，亲人突然逝世尔后引起的PTSD略低为14.3% ( Breslau et al., 1998 ), Breslau等人 ( 1991 )指出被强暴妇女日后引起PTSD的比率竟高达80%。不论调查结果如何，均显示PTSD在小区的严重性，同时也呈现出被明显的忽略。921大地震灾区鱼池乡精神医疗工作表二 创伤后压力症候群之生物学异常之证据精神生理层面创伤回忆引发极度的自主性反应无法适应惊愕的刺激对声音强度的反应阈值降低孩童大脑皮质一皮质同步反应之脑波活动量减缓神经传导物质副肾上腺素有关者尿液中邻苯二酌胺 ( catecholamines )升高Yohimbine的刺激作用将导致MHPG值升高血小板MAO活动力降低 肾上腺素性之接受器调节力下降血清素有关者 受创动物中血清素活性降低 对选择性血清素回收抑制剂 ( SSRI) 的药理反应最佳 脑内吗啡因一刺激创伤回忆会增加脑内吗啡因药物反应PTSD对抗忧郁剂反应良好，如E田，MAOI，TCA PTSD对BZD等抗焦虑剂长期反应不佳HPA轴 休息时葡萄糖肾上腺类皮质素 ( glucocorticoid )浓度降低 葡萄糖肾上腺类皮质素对压力的反应降低 葡萄糖肾上腺类皮质素接受器调节作用减缓 对低剂量dexamethasone的刺激产生过度反应记忆方面 失忆与记忆增强 藉由副肾上腺性的刺激，生理的惊觉反应及旁人的提示再引发创伤的记忆神经解剖学 海马回 ( hippocampus) 体积减少约20% 回忆受创事件时会激发右杏仁核( amygdala )与旁海马回组织( parahippocampus ) 回忆受创事件时会激发右侧感使区域 经历创伤的过程Br此a区域的活动减少 大脑半球单侧化显著 受创孩童中，左半脑皮质同步反应 ( synchronization )减少其 他 创伤引发的恶梦通常不会是似梦的，而是呈现如 身历其境的创伤影像，并发生在第二及第三期睡眠 精神免疫力之功能受损 自主神经及睡眠异常反应与重郁症及恐慌症类似此次921大地震发生后，行政院卫生署随即规画全国二十余所大型综合医院或卫生机构进入灾区，并依乡镇分别指定该区之责任医院。国立成功大学附设医院暨台南医疗网工作人员随即在鱼池乡进行医疗工作，除担任严重病患之后送医院之外，在灾区的临床工作内容，依灾变时间先后次序为急诊、外科、内儿、家医、精神科。成大医院精神科团队于灾变后第七天进驻灾区，随即展开工作。工作内容由于南投山区精裨医疗资源不足，当地唯一一家大型精神科专科医院房舍亦被震倒，病人及工作人员暂时他迁，作者们在极为有限的人力及精神医疗资源下，依时序之先后拟定了急性期的工作方针，如下所示:(一)国中、小老师、学生心理卫生倡导、辅导及谘商。(二)提供定时定点精神科暨一般科之巡回医疗。(三)小区访视及小区筛选高危险群居民，并转介后续照顾。(四)协助当地建立及规昼建全的精神医疗体系，以为长期心理重建准备。灾后初期灾民心理状态PTSD之临床症状依DSM-IV的PTSD症状组群可分成四组：(1)再经验创伤的感觉( re-experiencing the traumatic event )；(2)刻意避免与灾难相关事物 (avoidance)；(3)麻木的方式面对 ( emotional numbness )；(4)过度警觉反应 ( increasing arousal)。于灾后21天内，针对医疗团队队员工作及生活中随机接触之灾民共308位，男占46.2% 女占53.8% ，平均年龄为47 19岁，房屋全毁占30% ，全乡死亡率0.1%，进行PTSD高危险群之筛选工作。而结果显示第一组症候群的比例发生的机率最高，约60%一70%的灾民呈现第一类症状群，第四组症候群发生的比例也不低，约50%一60%左右，第二、三项症候群发生比例较低，约10%一30%灾民有此症状，详细如(图一)。日本阪神大地震后灾民的反应也有类似的结果，只是Kato (1996)等人针对142名灾民的报告中，没有第一项症候群的相关比例。身心障碍常见于重大灾难之后，其中精神障碍常被忽略，且精神障碍的呈现常与精神及生理症状同时出现，研究显示自填式的中国人健康量表 ( Chine Health Questionnaire, CHQ-12 )能有效的筛选出精神疾病，尤其对轻型精神疾病个案筛选其效度十分良好。我们从12题中国人健康量表 (CHQ-12) 的评估发现到目前灾区得分超过7分者高达51%以上，如(图二)所示，此量表于平常小区筛选精神疾病时，使用的切分点约于3一4分即认为有可能出现精神障碍( 张，1990; Cheng et al.,1986 )，若与一般小区居民比较，灾后约第三星期几乎高达88.2%的灾区民众呈现某种程度精神障碍。由于CHQ-12兼具侦测精神与生理症状等功能，由本研究显示这段期间灾民的精神与身体症状，以失眠、心理压力、紧张不安、心情郁闷、头痛为主，超过50%的灾民出现上述症状，另外心悸、胸闷、过份担心的症状也超过40%，如(图三)所示。表其中值得注意者为高达109%的灾民，出现了自杀的意念。除了地震本身之外，也发现财产房舍损伤的程度与是否出现精神障碍高低有关，而家人伤亡情况严重者，虽与出现高精神障碍率有正比关系，但未达统计上显著的意义，可能与该地区死亡率较低 (约为0.1%)有关。灾变后长期精神医疗之问题创伤后压力症候群之严重度至目前为止，整个灾区将有多少比率的灾民罗患PTSD，仍缺乏系统性的流行病学研究数据报告；1993年印度西部的地震显示23%的居民，于一个月后被诊断为PTSD( Sharan et al., 1996) ；1987年厄瓜多尔的地震后三个月，于一般科就诊的病人高达40%呈现明显的情绪障碍( Lima et al., 1987 )；而火山爆发或其它灾变引起的居民于灾后数月至2年的追踪，依然呈现相当高比率的心理问题( Shore et al., 1986; Lima et al., 1987;Joseph et al., 1993 )；而地震后的精神罹病率的确比平常高4一6倍( Maj et al., 1989; Sharam et al.,1996 )。从作者们工作初期的数据显示，日后灾民罹患PTSD的比例将不低，作者们推估约莫10%一20%之间；除此之外，于灾变初期的各项信息显示，目前灾区的心理卫生及精神医疗状况极为严重，有待更多的资源介入与协助。慢性化及医疗成本骤升PTSD慢性化的倾向极为严重，病患罹患PTSD三个月内没有复元的话，则慢性化的机会很高，故DSM-IV定义慢性的PTSD为症状持续三个月以上 ( APA, 1994 )，而PTSD的病患一年后，约只有一半的机会可能缓解 ( Breslau et al., 1991; Kessler et al., 1995)。而Helzer等人(1987)指出PTSD三年的追踪结果，显示约有1/3的病患仍呈现明显的症状。除了PTSD本身之外，病患同时罹患其它精神疾病的倾向极高，较常约为忧郁症、焦虑症、畏惧症、药物滥用及身体化症等。研究报告指出共同罹患其它精裨疾病竟高达79%一88%之多 ( Breslau et al.,199l; Kessler et al.,1995 )。PTSD除了增加罹患其它精神疾病的机会外，PTSD的病患也有较多的生理不适之现象；并有增多使用一般医疗资源之情形 ( Koss et al., 1990; Wolfe et al., 1994 )。虽然没有正式的数据显示PTSD的医疗成本多高，但由因性伤害而引起PTSD的病患研究得知，其所有的臀疗成本是一般民众的两倍 ( Koss et al.,1990 )。虽然PTSD的医疗成本高，但由于病患不愿求助精神医疗的专业人员，故一项研究显示美国心理卫生的PTSD医疗经费中仅占0.4。( Miller et al., l993 )，虽然明显低估，但由此可知PTSD不只不愿主动求助精神医疗专业人员(约只有2%一8%受害者求助)( Norris et al.,1990 )，纵使求助了，于治疗过程中也不愿意主动的向治疗者陈述过去的创伤经验。完整的治疗不论于急性期或慢性期，药物治疗已被证贸对PTSD的核心症状或次发症状都有显著效果，常使用的药物包括抗郁剂、抗焦虑剂、情绪稳定剂及某些抗癫痫药物。由许多临床研究显示抗郁剂的效果最佳，传统的三环抗郁剂 ( tricyclics )、单胺氧化酸抑制剂 (monoamine oxidase , MAOIs )、或选择性血清胺回收抑制剂 ( selective serotonin reuptake inhibitors, SSRI )均有效。虽然PTSD属于焦虑症的大分类中，但常用的抗焦虑剂如benzodiazepine，并不具明显的长期疗效。除了药物治疗之外，心理治疗也被证实可有效治疗部份PTSD患者。常使用的认知行为治疗包括焦虑的处理、系统性减敏暴露法、深度的肌肉放松练习、认知重建练习、压力处理及角色扮演等内容 ( Foa,1997 )。大量灾难心理卫生重建之原则许多治疗PTSD的经验常来自于少数单独个案的累积，但当重大灾难发生时，尤其是天灾或战争时，需要心理重建的灾民往往数以万计，因而如何动员且快速有效的提供治疗极为关键。根据文献回顾 ( Weaver et al., 1996; Pynoos et al.,.1998 )，前苏联亚美尼亚共和国地震 ( Goenjian, 1993 )及日本阪神地震 (陈，1999)研究报告资料，及本次921大地震的工作经验，作者们提出几项重大灾难心理卫生重建的原则。一、参加灾区的心理卫生重建工作人员，必须要严格筛选、训练及有系统的督导(支持)体系，否则招募太多义工，且缺乏严谨的训练，加上人员流动太快，对灾区民众的心理健康不仅毫无帮助反而将带来更大的伤害。二、必须有一组完善且富经验的工作规划人员长期常驻灾区，并建立一套完善简单而有效的筛选方法，不只在小区全面实施，在学的孩童也不可忽视。三、建构完善且层次分明的精神医疗转介系统，并组成积极主动的精神医疗小区访视团队，与当地小区相关工作同仁共同合作。由于大部份的PTSD的病患不愿意接受精神科的治疗，经验显示传统被动的精神医疗模式于灾区的接受度是极低的，因此小区精神医疗团队如何于小区灵活工作，且有效提供及鼓励灾民接受心理复健治疗是此计划重要的关键。四、灾区灾民的重建工作不只是心理重建而已，还有房舍重建等相关问题，因而精神医疗团队于小区工作时必须要结合更多的资源，同时提供更广的服务，提高灾民接受精神医疗的意愿。五、目前大量医疗的支持人力属于临时调派，而PTSD及相关的精神疾病属慢性病，因而如何因应长期人员的轮替，以避免治疗无法落实的困境是计划成功与否的另一关键，因此医疗团队应如何在短时间内，同时组织训练当地的人员成为精神医疗及心理卫生的主干，期能长久的接替此项工作。六、协助灾区各救灾专业人员的身心稳定也是工作重点之一，尤其是医院的员工或其它救灾第一线的人员，因职务的关系，他们更易暴露于高的心理障碍的风险之中。结论PTSD广泛的发生在一般民众，而重大灾难之后，其盛行率明显增高。台湾921大地震初期灾民身心状况之数据显示，其严重度不亚于世界各国已经报告之相关灾难研究结果。由于临床表现多样化，且病人忌讳求医，甚至隐而不宣，因此常错失早期治疗的好时机。为克服灾民对心理重建的阻抗性，宜成立积极的精神医疗团队，并发展出以小区为导向，有效且简单的筛选方法及工具;同时结合其它的资源一起合作，方能被灾民所接受。为防范罹患PTSD及合并其它身心的疾病，在考虑支持人力时，应有丰富专业经验的规划小组，进行人员的招募、训练及督导。除此之外，团队还需对于灾区工作之其它专业或机构，提供心理卫生复健的支持工作。志谢本论文承蒙成大精神科灾区工作团队及李秋莉小姐，陈昭诚先生之协助，在此谨致作者们之谢忱。参考文献张明水(1990)健康检查个案精神疾病之筛选，中华精神医学，4，259-267。陈中和(1999)日本的灾害精神医疗：医学的建构(二)(未发表)。American Psychiatric Association (APA) . 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