山西省集中代收付业务委托付款授权登记表(备份).doc

太原市医疗保险管理服务中心参保单位以银行代扣方式缴纳医疗、工伤、生育保险费协议书协议号 单位医保编码 甲方： 乙方：太原市医疗保险管理服务中心双方本着自愿、平等、互利的原则，达成以下协议：一、甲乙双方共同遵守社会保险法关于社会保险费征缴的相关规定及本协议。二、甲方授权乙方通过山西省集中代收付系统从约定付款账户支付指定保险费用款项扣划给乙方指定账户，不需甲方再次确认。三、甲方确定 银行为代扣方式缴纳医疗、工伤、生育保险费（以下简称保险费）的银行，并提供在该行开设的账号 ，开户行号为 为扣款账户。四、甲方扣款账户不是甲方本单位的，扣款账户单位名称 ，开户银行 ，银行账号 ，开户行号 。并须由扣款单位认真填写山西省集中代收付业务委托付款授权登记表，并附加扣款单位的授权扣款书面证明。注明扣款账户单位是甲方的 单位，系 关系，同意以该账户为甲方缴纳保险费。五、甲方应保证扣款账户内在扣款期存有足够支付当期保险费的存款。甲方账户余额不足扣缴当期保险费时，不执行扣缴指令，其未扣的当期保险费与下期应缴保险费合并扣缴。因甲方原因造成的扣款不成功所造成的相关责任由甲方负责。六、扣缴的保险费为由参保单位申报，经业务科室核定的当期应缴保险费或累计欠缴的保险费。七、甲方变更扣款账户或中止缴费，应持本协议向乙方申请，并与乙方重新签定协议或中止协议。八、甲方根据本单位开户银行提供的扣款成功的回单进行财务账务处理，乙方不再向甲方开具基金专用票据。九、甲方应保证本协议和山西省集中代收付业务委托付款授权登记表中所填信息的真实、有效、完整。十、因国家政策调整导致本协议不能执行时，乙方有权按国家政策调整或终止本协议，并采取有效方式通知甲方。如未出现上述情况，可执行至甲方提出终止本协议为止。 十一、山西省集中代收付业务委托付款授权登记表是本协议的一部分，与本协议具有同等效力。十二、本协议一式三份，甲方、乙方、太原票据清算中心各执一份，效力相同。本协议自双方签字盖章后生效。说明：本协议中甲方为已在太原市医疗保险管理服务中心正常参保的单位，乙方为太原市医疗保险管理服务中心，太原票据清算中心是中国人民银行小额支付系统的特许参与者，太原市医疗保险管理服务中心是收款单位。甲方： 乙方：甲方代表（签字）： 乙方代表（签字）：甲方（盖章）： 乙方（盖章）：日期： 年 月 日 日期： 年 月 日山西省集中代收付业务委托付款授权登记表甲方（付款人）身份证号码联系地址邮政编码开户银行名称开户行行号付款账号甲方联系方式联系人联系电话授权类型付款授权 修改授权 终止授权 （在中画）合同（协议）号乙方（收款人）联系电话邮政编码联系地址填表说明1、本表是太原市医疗保险管理服务中心委托太原票据清算中心通过中国人民银行小额支付系统集中代收付业务代收医保费的信息表。2、本表是太原市医疗保险管理服务中心参保单位以银行代扣方式缴纳医疗、工伤、生育保险费协议书的一部分，甲方在填表前请认真阅读协议条款。3、灰色底纹部分由甲方（付款人）填写，其他部分由乙方填写。4、扣款金额为客户每月允许从账户上扣除的金额，作为客户的缴费款，客户必须保证扣款期账户的余额大于等于扣款金额。5、甲方为对公单位的，个人身份证内容填写法人代表信息。甲方声明：已认真阅读并充分理解太原市医疗保险管理服务中心参保单位以银行代扣代缴方式缴纳医疗、工伤、生育保险费协议书中的条款，对协议条款的含义认识与乙方一致。甲方 签名（盖章）年 月 日（付款人法人身份证复印件粘贴处）乙方 签名（盖章） 年 月 日证 明太原市医疗保险管理服务中心：现就 单位与你中心签订的太原市医疗保险管理服务中心参保单位以银行代扣代缴方式缴纳医疗、工伤、生育保险费协议书（以下简称协议书）协议号： 中由我单位代 参保单位缴纳医疗、工伤、生育保险费事项作如下证明：1、本单位与协议书甲方单位为 关系，是甲方单位的 。2、本单位同意按协议书要求，从自己的 银行账户（账户名称 账号 ,开户行号