子宫内膜异位症病人护理.doc

子宫内膜异位症病人护理子宫内膜异位症是指具有活性的子宫内膜，出现在子宫被覆面以外的地方和其邻近器官的腹膜面，临床上常称之为盆腔子宫内膜异位症;子宫内膜出现于子宫肌层时，则称为子宫腺肌症，即既往所称的内在性子宫内膜异位症。现多认为二者在病因、流行病学特征和症状方面均有区别，已将子宫腺肌症划分为一种独立的子宫疾病。子宫内膜异位症的临床表现有时与病变程度很不相符，临床表现很严重的患者，其病变可能是轻度的或局限的，而病变广泛甚至盆腔解剖结构严重变形的患者，其临床表现却很少。据统计，约70%的子宫内膜异位症患者有典型的继发痛经、性交不快或性交痛、不育及月经改变。而大多数子宫内膜异位症患者的最主要症状是继发性痛经，伴下腹部和背部进行性疼痛，常可放射至腿部。但在晚期患者中，尤其是当盆腔有广泛和显著粘连时疼痛可持续存在。此病的发病率近年有明显增高趋势，是目前常见的妇科疾病之一。估计3%-10%生育年龄妇女患有此病。在不孕患者中，25%-35%有内异症存在。在常规妇科手术中发现有约15%妇女发生此病，20%-90%的慢性盆腔痛患者和40%-60%的痛经患者与此病相关。该病一般仅见于生育年龄妇女，以25-45岁妇女多见，绝经的或切除双侧卵巢后，妊娠或使用性激素抑制卵巢功能可暂时阻止此病的发展。故又称为激素依赖性疾病。病因子宫内膜异位症目前病因不明，有关学说较多，但无一种可以解释所有内异症发病机理，内异症为良性病变，但其具有恶性肿瘤的远处转移及种植性生长的特点。内在性子宫内膜异位症 内膜由基底部向肌层生长，局限于子宫，故又名子宫腺肌病。外在性子宫内膜异位症 内膜侵犯子宫以外的组织（包括由盆腔侵犯子宫浆膜层的异位内膜)或器官，常累及多个器官或组织。（1）种植学说：经血倒流：Sampson1921年最早提出盆腔子宫内膜异位症的发生，系子宫内膜碎片随经血逆流，通过输卵管进入盆腔而种植于卵巢或盆腔其他部位所致。临床上在月经期行剖腹探查时可在盆腔中发现经血，且经血中查见子宫内膜。剖宫手术后所形成的腹壁疤痕子宫内膜异位症，是种植学说的最好例证。腹壁疤痕内异症绝大部分是由于医源性种植，与既往手术操作有关，因此可通过积极的预防措施降低发病率。在进行剖宫取胎术，以及人工流产后经腹输卵管结扎术时，腹壁切口须严密保护。从内在因素来说，如阴道闭锁、宫腔狭窄、子宫后倾等生殖器官异常导致经血倒流，使经血中含有的内膜组织在其他部位生长。这也是临床上最为多见的一种致病原因。由于诊断子宫内膜异位症需要行腹腔镜或开腹手术， 不可能在人群中进行普查， 所以，子宫内膜异位症的发病率也许永远是个谜。虽然 7 0 9 0 的妇女有经血逆流， 但从 已报道的妇科住院手术妇女中， 发现的子宫 内膜异位症的情况看来 估计仅 占 1 5 ：子宫内膜异位症的发病率近年来显升高 但主要是根据妇科住院妇女发病情况估计的， 真实的发病率受多因素影响。静脉或淋巴管迁移播散：即通过血液循环或淋巴系统将子宫内膜碎屑转移停留在盆腔脏器或其他组织上而发病，如发生在肺、膀胱、肠道等部位的子宫内膜异位症多是这样形成的。此种情况在临床病例中较为少见，是一种较为罕见的发病原因（2）诱导学说：未分化的腹膜组织在内源性生化因素作用下，又到发展成子宫内膜样组织。（3）体腔上皮化生学说：人体在胚胎发育时期，卵巢表面上皮、腹膜、阴道直肠膈、脐部均由体腔上皮化生而来，这些组织在受到某些因素刺激如（性腺激素、炎症、机械因素的刺激）下能够转化，可以化生为子宫内膜，从而发生子宫内膜异位症。此种情况在临床上亦不多见。但迄今为止，此学说尚无充分的临床或实验依据。（4）遗传因素：研究表明，子宫内膜异位症患者一级亲代（女性）中患有同病者，明显高于对照组，然而尚未发现与该病相关的特异性抗原（人组织相容性抗原）存在。（5）免疫学说：随经血逆流至腹腔的子宫内膜，如同一种异物，会激活身体内的免疫系统，动员出大量的免疫细胞及体液围歼消除，假如体内免疫功能缺陷，机体把异位内膜当成自体组织，就会发展成为子宫内膜异位症。【病理】子宫内膜异位症的主要病理变化为异位种植的子宫内膜随卵巢激素的变化而发生周期性出血及周围组织纤维化。早期病灶可见褐色斑点或小泡，晚期发展为大小不等的紫蓝色结节。 （1）卵巢内异症：卵巢的异位内膜病灶分为微小病变型和典型病变型两种。微小病变型为位于卵巢浅表层的红色、蓝色或棕色斑点、小囊；典型病变型又称囊肿型，即卵巢子宫内膜异位囊肿，囊肿内含有柏油样、似巧克力色液体，故又称卵巢巧克力囊肿。直径5-6cm，最大直径25cm.囊肿大小不一，表面呈灰蓝色，常与子宫后壁、阔韧带后叶及盆腔侧壁粘连、固定，活动度差。较大囊肿可发生破裂，囊内物流入盆腔，引起急腹症（2）宫骶韧带、直肠子宫陷凹和子宫后壁下段内异症：轻者局部有散在紫色斑点状出血，宫骶韧带增粗或呈结节样改变。随病变发展，子宫后壁与直肠前壁粘连，直肠子宫陷凹变浅甚至消失。少数患者在直肠阴道隔内形成异位病灶。 （3）盆腔腹膜内异症：多发性，典型病灶呈紫色、蓝色或黑色结节。早期病变无色素，包括红色火焰样、息肉样、白色透明变、卵巢周围粘连、黄棕色腹膜斑等类型。 （4）输卵管内异症：少见。若输卵管浆膜层受累，可见紫蓝色斑点，输卵管常与周围组织粘连，但管腔多通畅。 （5）宫颈内异症：病灶表浅者，表现为宫颈表面暗红色或紫色颗粒，经期略增大。深部病灶，在宫颈剖面呈点状紫蓝色或含陈旧血液的小囊腔。 （6）其他部位内异症：阑尾、膀胱、直肠的异位病灶呈紫蓝色、红色或棕色的小点状或片状病损改变。会阴及腹壁瘢痕处异位病灶因反复周期性出血致局部纤维组织增生形成圆形结节。镜检 典型的异位内膜组织在显微镜下可见到子宫内膜上皮、腺体或腺样结构、内膜间质及出血等。如异位内膜反复出血，组织结构破坏，难以出现上述典型病变，镜下找到少量内膜间质细胞即可诊断。结合临床表现和术中所见，即使镜下在卵巢囊壁中仅发现红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞，同样可诊断内异症.【护理评估】（临床表现）.（一）症状 因人而异，病变部位不同而出现不同症状。约20病人无明显不适。 (1)痛经和持续下腹痛：痛经程度因人而异，多为继发性.进行性痛经。继发性痛经是子宫内膜异位症的典型症状，且多随病变加重而逐年加剧。疼痛多位于下腹部及腰骶部，可放射至阴道、会阴、肛门或大腿，常于月经来潮前12日开始，经期第1目最重，以后可逐渐减轻，至月经干净时消失。疼痛的程度与病灶大小并不一定呈正比。病变严重者如较大的卵巢子宫内膜异位囊肿可能疼痛较轻，而散在的盆腔腹膜小结节病灶反可导致剧烈痛经。偶有周期性腹痛出现较晚而与月经不同步者。少数晚期病人诉长年下腹痛，经期更剧。极少数患者表现为急腹症，出现剧烈腹痛伴恶心，呕吐及肛门坠胀，主要原因为异位囊肿破裂，囊液流入腹腔刺激腹膜造成腹膜刺激征。（2）月经异常：1530患者有经量增多、经期延长或经前点滴出血。卵巢的病灶进行性发展，月经异常可能与病灶破坏卵巢组织，影响卵巢功能有关。导致不排卵或黄体功能不足等，从而引起月经不调。部分患者可能与同时合并有子宫腺肌病或子宫肌瘤有关。 （3）不孕：内异症患者不孕率高达40%。，而在不孕症患者中，约80有异位症，其中20患者有中度以上病变。引起不孕的原因复杂，主要与下列因素有关：盆腔解剖结构异常：重度内异症病灶可以导致盆腔局部解剖结构异常，如卵巢、输卵管周围广泛粘连，导致输卵管梗阻或引起扭曲，使输卵管蠕动异常，影响拾卵和对受精卵的运输功能；免疫功能异常：异位的内膜被体内免疫系统识别为“异物”，激活体内免疫系统，产生抗原抗体反应，激活补体系统，细胞因子增多。多种细胞因子和补体系统造成的损伤反应导致不孕；卵巢功能异常：异位症患者的排卵障碍发病率为l727，可能与腹腔液中PGs升高而影响卵泡发育和排卵有关；即使有排卵，患者黄体形成不良而影响受孕。此外，未破裂卵泡黄素化综合征在异位症患者中的发病率高达1879，也是不孕的原因；自然流产率增加：异位症患者妊娠，约40发生自然流产，而正常妊娠者自然流产率只有15。流产的发生与升高的PG刺激子宫收缩及干扰受精卵着床有关。 （4）其他症状：盆腔外组织有异位内膜种植和生长时，多在病变部位出现结节样肿块，并伴有周期性疼痛、出血或经期肿块明显增大，月经后又缩小。肠道内异症患者可出现腹痛、腹泻或便秘，甚至有周期性少量便血。严重的肠道内异症可因直肠或乙状结肠出现肠梗阻症状。 膀胱内异症可在经期出现尿痛和尿频，但多被严重的痛经症状掩盖而被忽略。异位内膜侵犯和压迫输尿管时，可出现一侧腰痛和血尿。 （5）性交痛：约30患者可出现性交痛。多见于直肠子宫陷凹有异位病灶或因病变导致子宫后倾固定的患者，性交时由于碰撞及子宫收缩和向上提升而引起疼痛，一般表现为深部性交痛，月经来潮前性交疼痛更明显（6）急腹痛：卵巢子宫内膜异位囊肿经常会由于经期囊内出血、压力增加而多次出现小的破裂，由于破裂后立即被周围组织粘连而仅造成一过性的下腹部或盆腔深部疼痛。如较大卵巢子宫内膜异位囊肿出现大的破裂时，囊内液体流入盆腹腔可引起突发性剧烈腹痛，伴恶心、呕吐和肛门坠胀。破裂多发生在经期前后或经期，部分也可发生在排卵期，破裂前多有性生活或其他腹压增加的情况。其症状类似输卵管妊娠破裂。（二）体征较大的卵巢子宫内膜异位囊肿在腹部可扪及囊性包块，腹壁瘢痕子宫内膜异位病灶可在切口瘢痕内触及结节状肿块，囊肿破裂时出现腹膜刺激征。盆腔检查可发现子宫多后倾固定，直肠子宫陷凹、宫骶韧带或子宫后壁下段等部位扪及触痛性结节，在子宫的一侧或双侧附件区扪到与子宫或阔韧带粘连的囊性不活动包块，往往有轻压痛。若病变累及直肠阴道隔，可在阴道后穹隆扪及隆起的小结节或包块，甚至有时可直接看到局部隆起的蓝色斑点或结节。（三）辅助检查1B型超声检查，有助于了解卵巢子宫内膜异位症及其大小.位置.形状，偶能发现盆腔检查时未能扪及的包块。因囊肿的回声图像无特异性，故不能完全根据超声图像诊断。2CA-125：子宫内膜异位症的患者对于此病，目前CA-125的追踪检查法是一种比较有效的追查方法。CA-125是一种肿瘤标记物，一般用来侦测及追踪卵巢上皮细胞癌，不过事实上用子宫内膜异位症的用途更大，因为毕竟卵巢癌比子宫内膜异位少见的多。CA-125除了有80%的卵巢上皮癌会有异常的上升之外，不少良性疾病，例如子宫内膜异位症、子宫肌腺症、都可能上升，而且如果在月经期抽血，通常也是上升的。CA125值可升高，它的变化还可用于监测该病治疗效果及复发情况。一般来说非月经期抽血验CA-125，正常妇女为8-22u/ml，轻度子宫内膜异位症妇女为14-31u/ml，中重度的患者则为13-95 u/ml，不过临床上偶尔也可以见到高到数百的。即使是中重度的子宫内膜异位症，仍有不少人在正常妇女的范围之内，因此用CA-125来侦测子宫内膜异位症，敏度度不高。据估计，顶多只有一半的患者，其血清CA-125值是异常的。因此CA-125只能用来做为辅助诊断而己。 3这是目前诊断子宫内膜异位症的最佳方法。在腹腔镜下对病变组织活检，可达到确诊的目的。镜检所见最新鲜的种植灶呈黄色小水泡；生物活性最强的为大焰状出血灶；多数散在病灶融合成咖啡色斑块，并向深部植入；卵巢种植灶多起于卵巢游离缘及其背侧，最初为13mm肉芽状灶，渐渐向卵巢皮质发展，形成巧克力囊，表面呈灰兰色，多为双侧，相互连粘，倒向子宫直肠窝，与子宫、直肠及周围组织广泛粘连。腹腔镜下同时可进行相应处理，分离粘连清除病灶等。（四）处理原则根据患者年龄、病情轻重和有无生育要求等综合考虑。原则上症状轻微者采用期待疗法，轻度伴不孕的患者可先行药物治疗，病变较重者行保守性手术，无生育要求的重度患者可采用子宫切除术辅以药物治疗，症状和病变均严重、年龄较大、无生育要求者可行根治性手术。 （一）期待疗法对微型、无症状或症状轻微且无明显体征，或仅于子宫骶韧带处扪及一些结节，可不治疗，每36月随访一次。对希望生育的患者，应鼓励其妊娠，合并排卵异常时应积极促排卵。也可采用辅助生殖技术，这也是目前治疗此病不孕的最有效的手段。一般在妊娠期间，病变组织多坏死、萎缩，分娩后症状可缓解数年。随访期间病情加剧时，应改为其他较积极的治疗方法。（二）药物治疗适用于病情较轻、无明显子宫内膜异位囊肿者。由于妊娠闭经和绝经可消除痛经及经血逆流，并能导致异位子宫内膜萎缩退化，故用激素类药物引起闭经，模拟妊娠（假孕疗法）和绝经（假绝经疗法）已成为临床上治疗子宫内膜异位症的主要方法。疗程一般为69个月。若作为手术前后的辅助治疗，疗程可缩短为36个月。但雌孕激素类药物因可导致盆腔充血，一般不术前使用。1达那唑为17a-乙炔睾酮衍生物，具有轻度雄激素作用，是治疗子宫内膜异位症有效的传统药物，它能阻断下丘脑促性腺素释放激素( GnRH)和垂体促性腺激素的合成和释放、抑制卵巢甾体激素合成，还可能与靶器官性激素受体相结合，从而使子宫内膜萎缩，患者闭经，部分患者出现绝经期症状，故人们将达那唑经疗法。自月经期第15天内开始服用，每次200mg， 每天23次， 连服半年。以闭经为准，最高剂量为800mg/d。服药后疼痛常迅速减轻或消失。常见副反应有体重增加、阴道不规则出血、痤疮、皮脂增加和转氨酶升高。其他有乳房缩小、多毛、声音改变、头痛、潮热、性欲减退、肌痛性痉挛等男性化表现，患者多能耐受，很少因此而停药。停服达那唑后46周月经恢复，即可考虑受孕，停药后2年内受孕率约为50%。另一常见副作用是水分潴留及体重增加。患有高血压、心脏病或肾功能不全者不宜应用。丹那唑主要通过肝脏代谢，并可能对肝细胞产生一定损害，用药期间应每月检查肝功能。对转氨酶明显升高者，宜及时停药并给于保肝治疗，一般24周内转氨酶恢复正常。若患有肝疾患的妇女禁用。丹那唑对盆腔腹膜的内异症疗效较好，对大于1cm直径卵巢异位肿块疗效较差2内美通或孕三烯酮为19去甲睾酮的衍生物，具有较强的抗孕激素作用和抗雌激素作用。自月经第1天开始服用，每次2.5mg，每周两次，若不闭经，可增加至每周34次，连服半年。治疗效果与服药注意事项同达那唑，副反应较丹那唑轻。3GnRH激动剂(GnRH 促性腺激素释放激素激动剂的类似物) 首次注射21天后血雌激素水平达到绝经期水平，患者出现闭经，故此疗法又称为“药物性卵巢切除”常用GnRH-a有戈舍瑞林 (3.6mg/支，皮下注射)、醋酸亮丙瑞林 (3.75mg/安瓿，皮下注射)和曲普瑞林 (3.75mg/安瓿，肌肉注射)。自月经期第15天内开始注射，每4周1针，疗程6个月。每次变换注射部位。用量一般无需调整。用药后2周内可因短暂血雌激素水平上升引起一过性疼痛加重和乳房胀痛，此后副反应主要为低雌激素引起的类似更年期的症状，如潮热、出汗、性情急躁、头痛、失眠、阴道干涩、性欲改变、抑郁、乳房缩小等。雄激素作用少见，体重一般不增加，对血脂及转氨酶一般无影响。患者用药后第2个月开始闭经，停药后70天左右恢复月经。用药超过6个月时，要注意骨质丢失。现多主张从用药第23个月开始补充小剂量雌激素和孕激素，即所谓的“反向添加疗法”，如每天服倍美力0.3mg0.625mg和安宫黄体酮25mg、或每天服利维爱2.5mg，即可防止骨质丢失，又减少了低雌激素的副反应，同时并不降低对子宫内膜异位症的治疗效果。4孕激素类药物常用妇康片、妇宁片和安宫黄体酮等，用量为510mg/d，连用半年。若出现突破性出血，可每日加服己烯雌酚0.25mg 或0.5mg。副反应有恶心、腹胀和体重增加等。孕激素类促生育作用较小，用药期间亦应定期检查肝功能。5雌激素+孕激素 大剂量孕激素加上少量雌激素使患者闭经的疗法称假孕疗法。假孕疗法能使异位子宫内膜组织产生蜕膜样变、间质水肿，最终内膜坏死、萎缩。因副作用较大，现多采用短效避孕药，以闭经为准，连服69个月，疗效和假孕疗法相似，而副作用轻。因为雌孕激素会刺激子宫肌瘤长大，故有肌瘤者慎用或在严密监视下使用。（三）手术治疗药物治疗后症状不缓解，局部病变进行性加剧或生育功能仍未恢复者；卵巢内膜异位囊肿直径56cm，特别是迫切希望生育者。手术方法有经腹手术和经腹腔镜手术两种。根据手术范围的不同，可分为保留生育功能、保留卵巢功能和根治性手术3类。（一)保守性手术：主要用于年轻、有生育要求者。保留子宫及附件（尽量保留双侧)，只是切除病灶，分离粘连。近年来应用显微外科手术，切除异位病灶，仔细止血，彻底冲洗，提高手术后妊娠成功率，降低复发率。1.腹腔镜手术：通过腹腔镜检查，可明确诊断，可用特种设计的刀、剪、钳等进行病灶切除，分离粘连。在腹腔镜下可用CO2激光器或氦-氖激光器烧灼病灶，即在耻骨联合上2cm处做第二切口，激光刀通过这切口的套管进入盆腔，在腹腔镜直视下烧灼病灶。也可经腹腔镜穿刺吸出囊液，再用生理盐水冲洗，然后注入无水乙醇510ml，固定510分钟后吸出，最后用生理盐水冲洗后吸出。在腹腔镜下还可行输卵管通液检查。3.剖腹保守性手术：一）用于粘连严重病灶广泛患者，尽可能切除内膜异位病灶，保留子宫及尽可能多的保留卵巢组织。卵巢子宫内膜样囊肿较大的患者。尽可能保留正常的卵巢组织，如病灶仅限于一侧且较重，另一侧正常，有人主张将病侧附件切除。这样做妊娠率较保留病侧卵巢后的妊娠率高。保守手术的重要目的之一，为希望妊娠足月分娩，故术前应对夫妇双方进行彻底的不孕检查。术后复发者仍可再次采用保守手术，仍可获得疗效。保守手术有一定复发率二)半根治手术：无生育要求，病灶严重，而年龄较轻者（45岁)，可行子宫和病灶全切，但尽可能保留一侧正常的卵巢组织，以避免绝经期症状过早出现。一般认为半根治术后复发率低，后遗症少。切除子宫可去除具有活力的子宫内膜细胞种植的来源，从而可减少复发机会。但因保留了卵巢仍有可能复发。三)根治性手术：年龄接近绝经期，尤其病情重，有过复发者，应实行全子宫及双侧附件切除。手术时尽可能避免卵巢内膜囊肿破裂。囊液流出时应尽快吸尽，冲洗。术后出现更年期综合症者，腹壁、会阴切口处发生子宫内膜异位症者，应彻底切除，否则会复发。子宫内膜异位症患者常合并排卵功能障碍，故不论采用激素治疗或保守性手术治疗，皆可用HMG或/及克罗米芬促卵泡成熟排卵。如为不育而实行保守手术治疗者，可应用激素治疗36个月以巩固疗效。但有人认为，术后1年是妊娠最易发生的时间，用丹那唑或假孕治疗，反而减少受孕机会而不主张用。（四）联合治疗：指手术+药物或药物+手术+药物的联合治疗。单纯手术治疗和单纯药物治疗均有其局限性，如严重粘连不利于手术彻底，手术不能防止新病灶生长：药物疗效存在个体差异，停药后会复发等，冈此采用手术前后加用药物治疗。术前给予36个月药物治疗后进行手术清除病灶，术后继续给予药物治疗。（心理社会）子宫内膜异位症给病人带来的心理压力主要有两个方面：对疼痛的恐惧和对不孕的担忧。 周期性、规律性的下腹疼痛和腰骶部疼痛使病人常常在月经