抑郁症的药物治疗.docVIP

抑郁症的药物治疗一、药物治疗疗程：第一阶段为急性期治疗：一般指服药治疗的头3个月。这一期的治疗目标是显著改善原有的抑郁症状，使患者的病情缓解。第二阶段为持续治疗期：是急性治疗期以后的46个月。这一期治疗的目标是巩固原有疗效，避免病情的复燃。第三期为维持治疗：维持治疗的目的是预防病情的复发。有人对抑郁症患者追踪10年的研究发现：有75%80%的患者多次复发。有人报道重性抑郁症第一次抑郁发作后复发的概率（5年复发率）为50%，第二次为75%，第三次发作后复发的概率将近100%，所以对抑郁症患者进行持续治疗是必需的。维持治疗的时间根据不同的情况其时间的长短亦有不同。一般认为，第一次发作且药物治疗临场缓解的患者，药物的维持时间为6月1年；若为第二次发作，主张维持治疗35年；若为第三次或三次以上发作，应长期维持治疗直至终身服药。目前维持治疗期其实是有点争议的。支持的专家认为三期缺一不可；而有的专家却认为没有必要进行维持治疗，他们认为既然抑郁症的缓解期是完全正常的，就没有必要用药，只要在病情复发时在用药治疗就行了。但是不论专家对维持治疗的观点是什么，大家一致的意见就是抑郁症的治疗必需要经历急性治疗期和持续治疗期。也就是说对于抑郁症的治疗最起码要连续服用药物9个月。二、长期治疗的剂量问题：一般认为，持续治疗的剂量应与急性治疗的剂量相同；对于维持治疗的剂量，有许多医师习惯将维持治疗剂量降至治疗量的2/3至1/2。但随着新一代抗抑郁剂在临场的广泛应用，目前有一个被广大临床医师接受的观点即抑郁症的维持治疗的剂量应与急性期治疗的剂量相同。如用氟西汀治疗，急性期和维持治疗的剂量均为20mg/天（每天一片）。三、定期复诊的重要性：对于复诊的频率，有文献指出，在维持治疗的第一年每13个月复诊一次，以后每半到一年复诊一次，如果出现社会心理因素、服药不依从、抑郁症症状再现和出现明显的副反应，应随时复诊。四、停药的问题：长期使用抗抑郁药治疗会使体内的受体敏感性发生变化，故不宜突然减量或中断用药，而应缓慢停药，以使体内受体恢复到一个平衡状态。五、常用的抗抑郁剂：1、第一代经典抗抑郁药1.1单胺氧化酶抑制剂 (MAOI)：是一类选择性抑制机体内单胺氧化酶活性的药物，其作用机制是通过抑制单胺氧化酶活性，减少中枢神经系统内单胺类神经递质的降解，相对提高中枢单胺类递质水平，从而产生抗抑郁作用。有异丙肼、异卡波肼、苯乙肼、反苯环丙胺等。这些药物曾一度广为应用，不久因陆续出现与某些食物和药物（尤其是含酪胺丰富的事物）相互作用，引起高血压危象、急性黄色肝萎缩等严重不良反应而被淘汰。然而，MAOI的作用机理对抑郁症的病理解释，特别是对单胺类假说的发展却起了不可磨灭的贡献。1.2三环抗抑郁剂 (TCA)：是紧接MAOIs之后的另一类抗抑郁药，主要是通过抑制5羟色胺(5-HT)和肾上腺素（NE）再摄取来实现抗抑郁作用。主要有丙咪嗪、阿米替林、多虑平、氯丙咪嗪等。自20世纪50年代末应用至今，疗效肯定，目前在临床上仍广为使用。由于TCA会导致的神经系统、心血管等多方面的副作用，使得对TCA的使用受到了一些限制。2、第二代抗抑郁药2.1可逆性和可选择性单胺氧化酶抑制剂：1989年，瑞士HoffmanLaRoche公司在MAOI的基础上进行结构改造，研究出新型单胺氧化酶抑制剂(RIMA)，通过可逆性、可选择性地抑制A型单胺氧化酶(MAOA），提高脑内NE, 5HT, DA的水平，使大脑兴奋性增加，解除抑郁症状。与MAOI相比，RIMA具有抑酶作用快、停药后MAO活性恢复快的特点。代表药物有吗氯贝胺(moclobemide)，其抗抑郁的主要特点是起效快、单胺氧化酶功能恢复快，因而对精神运动性抑制(迟滞)的抑郁症患者尤其适用，对认知功能损害以及老年患者也是有益的。它的抗胆碱能副作用轻微，克服了老一代MAOI的产生肝脏毒性和高血压危象的缺点，也不会导致体重增加和体位性低血压。2.2选择性NE再摄取抑制剂 (NARIs)：代表药物有米安舍林(mianserin)、麦普替林(maprotiline)、瑞波西汀(reboxetine)。通过抑制神经元突触前膜NE再摄取，增强中枢神经系统NE功能，从而发挥镇静、抗焦虑、抗抑郁作用。副反应轻，安全性高，适用于老年、躯体疾患者。注意：诱发癫痫、白细胞下降，注意查血象。瑞波西汀是一种新的有特异性、选择性NE再摄取抑制剂，对去甲肾上腺素1或2，组织胺H1，多巴胺D2，毒蕈碱胆碱受体的亲和力小，不良反应发生率低。虽然有关该药的临床资料有限，但已有的资料表明瑞波西汀治疗抑郁是有效而安全的，不良反应发生率低。常见不良反应有口干、失眠、出汗、便秘等。3第三代抗抑郁药3.1选择性 5-HT再摄取抑制剂(SSRI)：是从上个世纪70年代起开始研制的新一代抗抑郁药，并于20世纪80年代末开始上市. 目前已成为一线用药. SSRI发展很快，品种多达30余种，代表药物有氟西汀(fluoxetine)、帕罗西汀(paroxetine)、舍曲林(sertraline)、西酞普兰(citalopram)、氟伏沙明(fluvoxamine)等。SSRI的作用机制为选择性的抑制突触神经元对5HT的摄取，从而增加突触间隙中5-HT的浓度以传递信息，达到抗抑郁的目的。SSRI的疗效与TCA相当，不良反应少。副作用主要是因为其广泛的增强5-HT能作用，患者在服用SSRI时，可能会出现与其药理作用相关的、因兴奋5-HT3受体所致的恶心、腹泻、激越、焦虑、失眠、性功能障碍等多种不良反应。英国药物安全委员会主席Gordon Duff教授建议：绝大多数SSRI不应用来治疗18岁以下的抑郁症患者。有临床发现SSRI在青少年中会增加焦虑、自杀观念和自伤行为等。3.2 5-HT/NE再摄取抑制剂素类(SNRI)：代表药物为万法拉新(venlafaxine)、度洛西汀。由于其中苯基六氢吡啶的独特化学结构及神经药理作用，显著抑制中枢5HT和NE神经元回收，对DA抑制作用轻微使其成为一类新型抗抑郁药。总体的临床疗效与TCA和SSRI等药物相当甚至更优。其特点是起效快、耐受性好、对难治性抑郁症的疗效较好。3.3去甲肾上腺素能和特异性五羟色胺能抗抑郁剂(NaSSA)：代表药物米氮平(mirtazepine)。它是四环抗抑郁剂6氯米氨舍林的衍生物，它的抗抑郁作用是与大脑的去甲肾上腺素和5HT1介导的5羟色胺能的神经传递有关。米氮平能直接有效地阻断突触前2自受体和5HT能神经元末端的2异受体，从而促进5HT和NE的释放。米氮平的抗抑郁作用肯定，与TCA和SSRI等药物相当。其抗抑郁治疗时具有奏效快，有较好的抗焦虑和改善睡眠的作用，性功能和胃肠道不良反应少等特点，主要副作用是暂时的镇静作用、疲倦、体质量增加。3.4 NE、DA再摄取抑制剂(NDRIs)：对5-HT系统基本不影响。代表药物：丁胺苯丙酮（布鲁品）。疗效与TCA相当，不良反应轻，对性功能影响小。还可用于注意缺陷障碍。对DA功能的促进作用不适合伴精神病性症状的抑郁患者。3.5苯基哌嗪衍生物(SARIs)：5-HT再摄取抑制剂和5-HT2受体拮抗剂，并拮抗H1和2受体。镇静催眠作用强，对性功能的影响小于SSRIs类。代表药物：曲唑酮、奈法唑酮。3.6氨基酮类：多巴胺选择性抑制剂。适宜治疗睡眠过多的抑郁者或其他药治疗效果不好者。代表药物：安非他酮。3.7 5-HT再摄取增强剂：代表药物：噻呐普汀（达体朗）。4、天然植物药：贯叶金丝桃、银杏、佛手、人参、野菊花等，中药贯叶金丝桃的主要成分金丝桃素(hypericin)，它对5-HT, NE, DA的再摄取有抑制作用，其活性成分主要为hyperforin ，hyperforin起着主要的抗抑郁作用，一些与hyperforin结构相似的成分均有一定的抗抑郁活性，含有该药成分的制品目前在发达国家多被宣传为有抗抑郁效果，尤其适用于轻、中度抑郁症患者的治疗，并且病人的耐受性较好，主要为胃肠道反应、头晕、疲劳和镇静。此外还有中药汤剂：半夏厚朴汤、柴胡汤等。5、其他：复方制剂：黛力新（氟哌噻吨美利曲辛），路优泰（圣约翰草提取物，抑制NE、5-HT再摄取）。6、锂盐：其作用机制可能是锂增强突触前5HT功能或锂作用于蛋白激酶C(PKC)，而PKC对多种递质系统有调节作用，强化抗抑郁作用，特别是对难治性抑郁症有一定效果。锂盐的副作用常常在治疗早期就出现，不良反应主要包括震颤、胃肠道不适、甲状腺功能低下、水肿等。六、药物相互作用MAOIs禁与交感胺、TCAs和SSRIs联用，因可引起5-HT综合征。禁食富含酪胺的食物，如奶酪、啤酒，因可能引起高血压危象。甲氰米胍、氯霉素抑制P450酶系，使TCA血药浓度升高；而酒对TCA的影响相反。TCA降低丙戊酸盐水平，降低哌乙啶和可乐定的降压作用。氟西汀、帕罗西汀因抑制CYP2D6，可以引起氟哌定醇、氟奋乃静和奋乃静血药水平明显增高，加剧锥外系症状和精神运动功能不良反应，与TCA联用可使TCA血药水平升高1-3倍。氟西汀、