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第五章 心理障碍1、 抑郁2、 双相与循环心境障碍3、 心境障碍的病因学研究4、 心境障碍的治疗重度抑郁 Major Depression1、 情绪低落的六无：无乐趣，无希望，无办法，无精力，无意义，无用处。2、 三低：情绪低落了无生趣，悲观抑郁， 哀伤自卑思维减退注意力难集中，思维加工困难，精神运动性迟缓懒于活动，动作迟缓。3、 症状持续达两周。（要求当事人去医院药物控制）。重度抑郁临床症状1、 症状表现晨重夜轻情绪低落，心境抑郁，思维能力减退，精神运动性迟缓或激越。失眠或睡眠障碍，疲倦乏力，体重减轻或增加，生理节律打乱。强烈的消极自我评价，自我否定，自责，自罪，自卑。2、 自杀意念或自杀企图心境恶劣障碍（时间长）1、 心情压抑，情绪沮丧，几乎每天如此或大部分时间如此，至少有2年之久。2、 症状同重症抑郁，但程度较轻。3、 在最初的持续2年时间中未曾发作过重度抑郁，也未曾发作过躁狂。4、 排除其他精神疾患，物质成隐，及躯体疾病。5、 已损害了个体的社会、职业、人际关系等重要功能。双重抑郁既重度抑郁而又兼心境恶劣障碍。典型的双重抑郁指较早年龄首先出现的心境恶劣障碍，年龄稍长，其后又出现一次或多次重度抑郁，往往有严重心理病理性，如果未引起重视并认真治疗，其预后不理想，重度抑郁复发率高，功能损害严重。习得性无助感Martin Seligman 1975年抑郁的习得性无助理论。当人们对自己生活中遭遇的应激归因为无法控制无能为力则变得焦虑与沮丧。抑郁的归因风格往往是：内在、稳定不变、全面。儿童抑郁以情绪抑郁为主，常伴有自责自罪的情感障碍为核心症状，激惹，愤懑，如发脾气，违拗，情绪不稳，孤独退缩，冷漠，自暴，自弃。除情绪障碍外，常呈现出行为障碍，有时甚至以行为障碍为突出表现，多动，攻击，打架，逃学，同伴关系困难乃至失足，违法犯罪。伴有多种躯体症状：睡眠障碍、食欲不振，头痛、胃痛，全身不适（以行为障碍表现为突出）老年期抑郁1、 临床表现特征：长期心境抑郁，无精打采，或焦虑烦躁，悲观厌世。思维迟钝，注意力下降，认知功能减退，甚至类似痴呆。主动积极性减退，依赖性增强，回避社会交往。2、 具有情感症状向躯体症状转化倾向。抑郁的临床处置基本原则1、 药物干预：抗抑郁剂（新型抗抑郁剂选择性5HT重摄取抑制剂）2、 警惕自杀：（危机干预）3、 认知矫正与行为改变（应付技能社会交往人际交流技能的学习）4、 社会支持（发动家庭亲友成员，亲友同事，调动求诊者自身的兴趣爱好，事业人生追求）药物在10天2周内见效焦虑 抑郁单纯的焦虑症状单纯的抑郁症状疑虑无助感紧张情绪沮丧坐立不安无兴趣发抖无乐趣过度担忧自杀意念梦魇驱力减弱 躁狂发作Manic episode临床症状：三高症状情绪高涨/易激惹发怒思维奔逸Flight of Thought特征性症状：联想（音联、意联）迅速，涉及范围极广，“意念飘忽”“随境转移”精神运动性兴奋 注意转移 活动增多 夸大观念/意想躁 狂1、 轻躁狂：因躁狂而造成的个体功能损害不很严重，不存在精神病性症状，但仍符合躁狂的基本定义。2、 老年躁狂：因年老体衰而精神运动性兴奋活动增多不明显，突出的是情绪不稳定易激惹。3、 儿童躁狂：行为品行障碍突出，易引起爆发性，愤懑或抵抗性情绪反应。躁狂发作的干预1、药物控制：锂盐（经典抗躁狂药，但安全阈很窄，警惕锂中毒。）卡马西平（新型的抗癫痫药，可用于治疗急性躁狂，与碳酸锂联用治疗快速循环型抑郁（指抑郁、躁狂循环发作）2、行为控制和干预：减少引发法律纠葛的事件发生预防，患者用轻率行为造成的伤害和自我伤害。 双相心境障碍1、双相心境障碍：病情从躁狂变为重度抑郁。从欣快的颠峰一下子跌入绝望的深渊，可仅发作1次，也可能反复发作。（重性）双相型：抑郁躁狂发作均严重。（ 较普遍）双相型：抑郁发作重，躁狂轻3、循环心境障碍：至少持续两年的心境不稳定。轻性抑郁/轻躁狂，其严重程度达不到中度如：18821941 Virginia Woolf 英国女作家，对小说形式曾作出独特的贡献，是当时最优秀的文学家之一。（双相型症状）1941年3月28日在家乡附近投河自尽。心境障碍的流行病学研究1、 流行病学：研究疾病的时间、空间和人群分布以及影响这一分布的相关因素，是现代医学科学的重要组成部分。2、 心境障碍的发病率：7.8%-19%3、 生活事件与抑郁：如维多利亚女王（18191901）在丈夫阿尔伯特亲王（18191861）去世后陷入极大的悲痛中，长达数年无力亲政不理朝纲，隐居深宫向隅而泣 4、 性别差异与心境障碍 女大于男。5、 不同年龄阶段与心境障碍心境障碍的遗传与生物化学研究1、 遗传：研究发现导致焦虑的遗传因素同样影响到心境障碍。心境障碍越严重，遗传影响越大，女性易感性远远大于男性，男性患抑郁受环境影响更大。2、 脑电生理研究：REM潜伏期缩短是原发性抑郁一个具有特征性的生物学标志，REM密度与抑郁严重程度呈正相关。研究发现多巴胺等神经递质与情绪有密切关系但尚不能锁定具体的因果联系。心境障碍的治疗1、药物治疗：抗抑郁型，抗焦虑/镇静剂，情绪稳定剂 （作用改变神经递质）。2、认知/行为治疗3、 婚姻家庭治疗/支持性心理治疗4、 危机干预，防止自杀贝克 Aavon T . Beck 发展了认知行为疗法，重在纠正抑郁及习得性无助的错误归因（内在稳定习得），错误态度及错误思维。（如找到过去成功去否定他的想法）心境障碍治疗的日光疗法1、 在亚热带地区，冬天发病率高。北欧，抑郁发病率高。认为缺乏日光照耀。2、 ECT 电惊厥（即电休克）疗法（对难治性抑郁症效果很好）1）先体检2）1927年，胰岛素休克疗法，早在1920年代就曾尝试采用给患者大脑施以电休克引起抽搐而治疗的精神分裂症。1938年采用电休克疗法，严重抑郁对电休克疗法一直存在激烈争议，对至今及其工作原理仍不完全清楚。采用电休克疗法，特别关注医疗伦理尊重求诊者的独立选择。自杀的危险信号1、 被“死”的念头所包围，强烈的绝望无助感。2、 反复或不断谈及死亡的话题或自己欲死亡的饿决心打算等。3、 极端社会退缩，断绝亲属，朋友交往等。4、 行为，心境的突然改变，突然的大量喝酒或使用药物等。5、 突然放弃平时的珍爱或突然向亲友赠送礼品钱财等。自杀危险因素1、 家族史：家族中有过自杀的榜样，风险性大大增加。2、 精神生理学：过低的5HT水平与冲动，激惹，过度反应密切相关。3、 目前存在的心理障碍或疾患。4、 所遭遇的应激性生活事件。5、 现有的人生社会支持系统（自杀干预）如：海明威家