重度心肌桥合并冠状动脉内溃疡样病变一例.doc

1 临床资料 患者,男性，48岁，因间断胸痛1年、复发加重1 d入院。患者近1年余来间断胸痛，呈针刺样，位于左前胸骨下，范围约拳头大小，每次持续约10余分钟，可自行缓解，多于活动后出现，休息后缓解。入院1 d前再次于休息时出现上述症状，程度较前重，发作频繁，最长持续约20 min，不伴心悸、大汗、憋气，舌下含服速效救心丸症状可减轻。既往高血压病史8年余，血压最高160/110 mmHg。吸烟20余年，每日约10支。体重指数：24 kg/m2,查体无阳性发现。心电图无明显STT改变。心肌酶在正常范围；三酰甘油0.45 mmol/L、总胆固醇2.6 mmol/L、高密度脂蛋白胆固醇0.89 mmol/L、低密度脂蛋白胆固醇1.52 mmol/L；经葡萄糖耐量试验确诊为2型糖尿病。否认家族相关遗传病史。冠状动脉造影示：前降支近段不规则，中段见长约15 mm心肌桥（MB），心脏收缩时压缩达100%，舒张时见溃疡样病变及70%局限性狭窄，肌桥远端冠脉有60%局限性狭窄，前向血流TIMI 级（图1、2）；回旋支未见明显狭窄；右冠状动脉近段、中段及远段不规则，后降支近中段30%40%节段性狭窄，远段60%局限性狭窄。建议患者行冠状动脉旁路移植术，冠脉旁路移植术术后随访1年患者上述症状未再发作。 2 讨论 既往研究显示：在MB患者中动脉粥样硬化（AS）较少累及局部冠状动脉及其远端血管。葛均波等1通过血管内超声（IVUS）检查发现MB近端AS斑块的发生率高达88%，在MB内及其远端未发现AS斑块。MB这种“保护效应”可能与血流切应力及血管组织细胞学改变等因素有关。组织学研究表明肌桥局部冠状动脉内膜缺乏可促进AS进展的合成型平滑肌细胞。病理学研究显示MB近段的冠状动脉内皮细胞多呈扁平状或卵圆形，表面粗糙，易发生AS；而肌桥局部冠状动脉内皮细胞结构完整，不易发生AS。由于MB压迫，其远段血管长期处于低压状态，AS发生率也很低。 虽既往研究提示MB近端血管是AS易发部位1，且心脏收缩期肌桥局部冠状动脉的狭窄程度与MB近端血管AS可能存在正相关2，然而本例患者造影并未发现与收缩期肌桥局部狭窄相一致的图1 为心脏舒张期，前降支肌桥局部动脉内见溃疡样病变及70%局限性狭窄（白箭头所示），冠状动脉肌桥后见60%局限性狭窄（黑箭头所示） 图2 为心脏收缩期，肌桥压迫冠状动脉达100%（黑箭头所示）肌桥前AS病变，在不易发生AS的部位存在病变，且肌桥处冠状动脉AS合并存在溃疡样病变，类似病例罕有报道。无血管内超声（IVUS）结果，可能低估MB近端血管AS的程度，但如何解释肌桥冠状动脉内及其远端血管的AS？我们考虑首先多重冠心病危险因素（如男性、长期吸烟、高血压病，低HDLC血症、2型糖尿病）可能是该患者前降支发生AS的重要原因，特别是糖尿病易引起血管内皮功能不全及促进AS的进展；其次，有研究提示在MB入口处轴壁应力的周期性骤增是引起该部位血管壁损伤，促进AS发生的重要原因3，该患者壁冠状动脉AS性狭窄及溃疡样病变位于壁冠状动脉内前端近MB入口处，不排除此因素参与。 MB下的AS被认为不是良性病变。有学者报道了1例罕见的MB患者，其MB下AS斑块仅在患者以急性心肌梗死（AMI）再入院时用IVUS发现，而此前4周冠脉造影未见AS病变，仅见前降支中段15 mm MB，心脏收缩期壁冠状动脉压缩100%。此外，尚报道了另1例罕见的重度MB患者，其以AMI入院，梗死部位位于壁冠状动脉，MB下存在AS伴动脉扩张。我们这例患者先有劳力性胸痛，后表现为静息性胸痛，且疼痛次数及时间较前增加，提示病变不稳定，虽未能捕捉到胸痛时心电图变化，但经抗栓等治疗后，患者症状明显好转，冠状动脉旁路移植后症状完全消失，佐证了MB及肌桥处冠状动脉伴随的AS为罪犯病变。 目前MB的治疗方法包括药物、介入和外科手术治疗。虽然先前的研究提示支架置入术对有症状的MB患者近期疗效较好，但是术中术后存在较多潜在的并发症可能，如动脉夹层、血管穿孔、不充分的支架扩张及高的支架内再狭窄率等。MB切除术是外科治疗的方法之一，但有一定风险，如损伤壁冠状动脉、室壁瘤或右心室穿孔，术后瘢痕也可加重局部压迫。此外考虑到患者合并存在较严重的冠状AS，最终我们建议患者行冠状动脉搭桥术，并取得满意疗效。 总之，重度MB下壁冠状动脉非AS病变发生的禁区，合并重度MB下AS病变的患者可能为高危患者，应考虑冠状动脉旁路移植术。参考文献：1 金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察J;广东医学;1997年10期 2 董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例J;中国中医药科技;1999年06期 3 查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会J;江西中医药;/xyfm/class/.2002年05期 4 张随学 ,谭正辉 ,孙叶梅 ,李梅 ,俞玉芳 ,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策J;中华医学美学美容杂志;/xyfm/class/.2002年06期 5 刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗J;临床医药实践杂志;2003年09期 6 高宜云;痤疮从肝论治J;中医药临床杂志;2004年03期 7 欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮J;中华皮肤科杂志;2004年09期 8 陈五一;痤疮辨治体会J;世界中医药;/yisheng/main/index.php.2007年03期 9 雷放;中药热敷治疗痤疮有效J;新中医;/book/main/index.php.1992年09期 10 李东华;异维生素A酸治疗痤疮J;新医学/;1993年10期 11 黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察D;南方医科大学;2011年 12 陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究D;广州中医药大学;2011年 13 陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究D;广州中医药大学;2010年 14 Hamid Abdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响D;北京中医药大学;/book/main/index.php.2010年 15 陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究D;广州中医药大学;2009年 16 张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究D;复旦大学;2005年 17 庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究D;中国医科大学;2008年 18 申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究D;天津中医学院;/qikan/class/?150.html.2004年 19 姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞Ca（2+）i