系列之六城镇职工医疗保险待遇经办指南.doc

系列之六：城镇职工医疗保险待遇经办指南一、 职工医疗保险住院待遇经办指南1、职工基本医疗保险住院起付标准是多少？ 单位（元）住院次数一级医院(乡镇)二级医院(区级)三级医院(市级)第一次5006001000第二次300400600第三次100200240一个结算年度内超过三次住院，个人不再承担起付金额。2、统筹基金的最高支付限额和支付比例？一个结算年度内统筹基金最高支付限额为15万元。起付标准以上的医保目录内的住院医疗费用，统筹基金对在职人员支付90%、退休（退职）人员支付95%、建国前参加革命工作的老工人支付96%。3、统筹基金支付的住院床位费标准？住院床位费为每人每天最高限额30元。4、医疗救助基金的支付办法？就医费用超过医疗保险最高支付限额15万元的符合医疗保险支付范围的部分，医疗救助基金支付85%。5、住院“二次补偿”的标准是多少？参保人员在一个结算年度内住院自付费用（不含公务员医疗补助报销部分）超过2万元以上部分的50%，每年1月份凭个人医保病历、IC卡，住院结算清单及原始发票等凭证，到区社保中心支付三科64号窗口申请补助，最高补助限额为1万元。（2010年7月至2011年12月为调整结算年度过渡期，最高补助限额为1.5万元；2012年起以自然年度为结算年度）6、如何办理区外转院手续？参保人员因病情需要转院就医的，需由常州市三级医院及武进人民医院、武进中医医院、武进第二人民医院经治科主任提出转院申请，分管院长同意后，到武进区社会保障服务中心支付三科审核确认后方可转院。患传染病、精神病的参保人员分别到常州市第三人民医院、由中国人民解放军第102医院或常州市德安医院、武进第三人民医院办理转院手续。7、区外转院后发生的医保费用如何报销？转院以后的费用直接到区社会保障服务中心支付三科64号窗口结算，报销时按三级医院的起付线执行。起付标准以上至最高支付限额的医疗费用，个人自付比例在原个人住院的自付比例上再增加5%。二、长期居住上海的参保人员医疗费委托报销经办指南1、委托报销的对象有哪些？已办理异地就医手续在上海市长期居住（一年以上）的武进区城镇职工医疗保险参保人员。2、委托报销的手续如何办理？（1）参保人员持本人医疗保险卡、上海市暂住证（或户口薄）、身份证，到武进区社会保障服务中心支付三科64号窗口办理上海市异地就医申请手续。（2）办理了上海市异地就医手续的参保人员，持本人常州市医疗保险卡、身份证，到上海市黄浦区医疗保险事务中心办理异地就医医疗费委托报销申请手续。（3）委托他人代办的，应同时提供代办人身份证。（4）办理了委托报销手续后，原则上一年内不作调整。3、办理委托报销手续与未办理委托报销手续的，在医疗费报销上有何不同？办理委托报销手续的参保人员，发生的医疗费可在上海市黄浦区医疗保险事务中心按规定报销。未办理委托报销手续的参保人员，发生的医疗费须到武进区社会保障服务中心支付三科按规定报销。4、委托报销医疗费时，应携带哪些证件和资料？（1）参保人员在本人选择的定点医疗机构就诊发生的医疗费，委托报销时，应携带本人常州市医疗保险IC卡、病历、有效医疗费发票原件、出院小结、费用明细清单、身份证以及其他审核所需的相关资料。（2）转往上海市其他医保定点医疗机构和外地医保定点医疗机构就诊发生的医疗费，委托报销医疗费时，需提供本人选择的定点医疗机构中最高等级的医疗机构转诊证明（转诊手续一次性有效）。（3）非本人报销医疗费时，需同时提供代理人的身份证。5、委托报销医疗费的范围和待遇有何规定？委托报销的范围及标准（包括药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施目录）统一执行上海市医疗保险规定，委托报销的待遇执行常州市城镇职工基本医疗保险规定。6、委托报销的时限有何规定？当年医疗费应在次年3月底前报销完毕。法定工作日受理。7、上海市代办武进区参保人员医疗费报销的机构在哪里？在上海市南苏州路343号“上海市黄浦区医疗保险事务中心”咨询电话服务时间：每周一至周五（节假日除外）上午8：30-11：30 下午1：30-4：008、长住上海参保人员住院“二次补偿”有何规定？办理委托报销或未办理委托保险的参保人员在一个结算年度内住院自付费用（不含公务员医疗补助报销部分，超过2万元以上的部分补助50%，最高补助限额为1万元。于每年1月份起可凭武进医保IC卡、结算单及报销人身份证到武进区社会保障服务中心支付三科申请二次补助。三、异地就医经办指南1、哪些参保人员可以办理异地就医？长住异地的参保人员和经单位同意在异地定居（一年以上）的退休参保人员，可向区社会保障服务中心支付三科64号窗口提出异地就医申请。2、怎样办理异地就医手续？申请人须到区社保中心支付三科（二楼64号窗口）领取并填写武进区职工医疗保险参保人员长期居住外地就医申报表，同时提供本人身份证、医保IC卡、居住地派出所证明或暂住证等居住外地证明材料，一张一寸照片。委托他人代办的须同时提供代办人身份证；在职人员另需提供单位派驻异地工作的证明；退休人员还需提供养老金发放卡。3、办理了异地就医手续的参保人员应执行哪些规定？（1）异地就医批准后，医保IC卡在本区定点单位的使用功能自动封锁；（2）异地就医原则上一年之内不作变更，且一年后方可变更取消；（3）异地就医人员可在当地的医疗保险定点医院中任意选择三家医院作为本人异地就医的定点医院；（4）住院一周内，需电话通知区社会保障服务中心支付三科登记备案，电（5）发生医疗费用先由个人垫付，出院后三个月内凭身份证、原始发票、异地就医证、医保病历卡、IC卡、费用清单（加盖医院业务章）、出院小结等到区社会保障服务中心支付三科按区医疗保险有关规定进行结算。（6）转往其他医保定点医疗机构就诊发生的医疗费报销时，需提供本人选择的定点医疗机构中最高等级的医疗机构出具的转诊证明（转诊手续一次性有效）或急诊证明。（7）非本人报销医疗费时，需同时提供代理人的身份证。4、异地就医人员个人账户和门诊特定病种药费补助的使用？在职人员的个人账户和门诊特定病种药费补助按月划拨，可凭IC卡到区社会保障服务中心支付三科提取现金；退休人员的个人账户和门诊特定病种药费补助每半年划拨一次（2月和8月），以现金形式发放至退休金工资卡上。四、门诊特定病种门诊大病经办指南(一)门诊特定病种经办指南1、门诊特定病种种类有哪几种？高血压（-级）、糖尿病、恶性肿瘤、慢性肝炎（中、重度）、系统性红斑狼疮、帕金森氏综合症及精神病维持治疗期七种。2、哪些人才能享受门诊特定病补助？必须是参加基本医疗保险且正常缴费人员。3、怎样申请门诊特定病种药费补助？（1）申请：申请人须持半年以上有效病史和医院诊断依据，到区社会保障服务中心二楼办事大厅（61号窗口）申领武进区职工基本医疗保险特定病种鉴定表。申请鉴定表格需要提供以下资料：医保病历薄、IC卡、所需要鉴定病种的相关有效病史资料，一寸近期免冠照片一张。相关有效病史资料要求如下：【1】高血压：要求半年以上相关资料。有住院的，以出院小结为准；没有住院的，以真实有效原始门诊病历诊断依据及服药史记录为准。曾经患有脑梗塞、脑出血、心肌梗死、充血性心力衰竭等疾病的，应提供出院小结或相关影像学诊断资料。【2】糖尿病：要求半年以上相关资料。有住院的，以出院小结为准 (根据诊断、病史的叙述及服用降糖药等依据) ；没有住院的，以真实有效原始门诊病历诊断依据及服药史记录和2次不同日期的静脉血血糖化验报告单为准。【3】帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮：须提供真实有效原始病史资料，有住院的，以出院小结为准。【4】精神病维持治疗期：提供出院小结。【5】恶性肿瘤：须提供出院小结，病检报告及影像学诊断报告。【6】慢性肝炎（中、重度）：半年以上的门诊病历、化验单或出院小结。（2）鉴定：每月中旬第一个星期二到区医保中心指定的医院进行鉴定。（3）如何查询特种病鉴定是否通过？鉴定结束后，参加鉴定的人员可在鉴定次月下旬到武进区各定点医疗机构刷卡。若通过鉴定，则能刷上特定病种信息；若未通过，则没有相关信息。4、门诊特定病种药费补助发放的时间？符合特定病鉴定标准的人员于鉴定次月起享受门诊特定病种药费补助。退休人员门诊特定病药费补助每半年划拨一次（1月和7月）；在职人员每月发放一次。5、门诊特定病种药费补助的标准？病 种在职退休(退职)患单种疾病(恶性肿瘤、精神病维持治疗期除外)8001000同时患两种以上疾病(恶性肿瘤、精神病维持治疗期除外)12001500恶性肿瘤20002400恶性肿瘤+其他特定病种（精神病维持治疗期除外）24002900精神病维持治疗期162016206、门诊特定病种药费补助的使用？在定点医疗机构和定点零售药店使用补助时统筹基金支付70%，个人自付30%；在定点社区卫生服务机构使用补助时，统筹基金支付75%，个人自付25%。7、门诊特定病种药费补助的有效期？门诊特定病种药费补助在一个结算年度（1月1日12月31日）内有效，不得结转使用。(二)门诊大病经办指南1、门诊大病种类有哪几种？尿毒症血液、腹膜透析治疗费和抗贫血治疗药费，器官移植后的抗排异药费和环孢素浓度测定费，恶性肿瘤放化疗费，血友病、再生障碍性贫血药费。2、哪些人才能享受门诊大病待遇？必须是参加城镇职工医疗保险且正常缴费人员。3、怎样办理门诊大病审批相关手续？凭二级以上定点医院填写的常州市武进区职工医疗保险门诊大病待遇审批表，一式两份，到区劳动保障服务中心二楼大厅（61号窗口）办理相关手续。相关待遇在常州市武进区职工医疗保险门诊大病待遇审批表中指定的医院直接刷卡结算。4、门诊大病待遇标准如何？一个结算年度内，在门诊治疗发生符合规定的医疗费用，先由个人承担800元/年的起付标准，其余按基本医疗保险住院结算办法结算。同时对以下病种设置最高支付限额，标准如下：（1）器官移植后的抗排异治疗：术后第一年100000元/