毕业设计-急性特重型颅脑外伤患者的护理计划.doc

护 理 学 院 毕 业 设 计 题 目： 急性特重型颅脑外伤患者的护理计划 姓 名： 专 业： 护 理 学 号： 201308010634 班 级： 13护理306班 指导老师： 刘玉玲 邹天意 日 期： 2015年10月 二零一六年三月制学生姓名贺泳专 业护理学 号201308010634性 别女班 级13护理306班毕业设计时间2015.9-11月电 话QQ号指导老师刘玉玲 邹天意 毕业设计题目 急性特重型颅脑外伤患者的护理计划患者基本情况姓名性别年龄职业民族婚姻文化程度毕*女12岁学生汉族未婚小学家庭住址湖南省沅江市*案例陈述 患者毕*，女，12岁，因车祸致意识障碍8小时入院。 现病史:患儿家属诉患儿于2015-05-08早上6时左右不慎因车祸致伤头部及全身多处，伤后立即出现昏迷，呼之不应，伴恶心及呕吐，呕吐物为胃内容物，非喷射状。家属急送至当地医院就诊,急诊行头颅CT所示:颅内多发脑挫裂伤,后前往我院就诊,急诊行头胸腹CT示：弥漫性轴索损伤、多发脑挫裂伤、肾脾损伤。患儿自伤后以来,神志呈浅昏迷状,未进食,小便正常,大便未排。 既往史:否认肝炎、结核、疟疾等传染病史,否认手术史,否认外伤史,否认输血史,否认药物、食物过敏史,预防接种随当地进行性。 家族史:父母健在,均体健,家族中无传染病及遗传病史。 入院体查/评估： T:38.8； P:123次/min；R:24次/分；BP：126/80mmHg。神志浅昏迷,发育正常,营养一般,平车入病房,头颅无畸形，右侧额顶部可见多处软组织挫伤，可见少量渗血，神志浅昏迷状，呼之不应，被动体位,查体不合作,无发声及言语。心率123次/分，律齐，心音正常，腹软，全腹未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾未触及，腹双侧瞳孔等圆不等大,左侧瞳孔直径约2.5mm，右侧瞳孔直径约2mm,对光反射迟钝，眼球居中,额纹及鼻唇沟无变浅。余颅神经查体不合作，四肢刺激有反应，稍强直，肌张力稍高，膝反射、跟腱反射存在，颈抵抗阳性，双侧病理征阳性。 辅助检查：头部CT示：双侧额顶部颅内板下见气样低密度影，右侧背侧丘脑、左侧基底节区、左侧额叶及胼胝体上缘见多发斑片状高密度影，部分病灶周围见低密度水肿带环绕。双侧侧脑室后角、第三脑室见高密度影。中线居中，大脑半球纵裂间见弧形高密度影，边界模糊。胸部SCT扫描示：双肺纹理增多增粗，右上肺后段及双下肺见片絮状高密度影，边界模糊。上腹部CT示：脾脏边缘模糊，密度不均，周围脂肪间隙密度增高。左肾体积增大，边缘毛糙，肾包膜下见弧形高密度影,左肾门脂肪间隙模糊，见大小约19mm15mm团片状高密度影，肾周筋膜增厚。动脉血气分析：ph7.29；PaO222.0mmHg ；PaCO2 59.0mmHg；血氧饱和度79.0000% 血常规检查：白细胞数目18.04 109/L、血红蛋白63.00g/L。生化检查:钠148.3mmol/L、钙2.05mmol/L、白蛋白28.2g/L、肌红蛋白91.2ng/ml。脑脊液常规：脑脊液颜色红色,脑脊液红细胞满视野,脑脊液蛋白定性试验阳性。 入院诊断:弥漫性轴索损伤;多发脑挫裂伤并血肿形成;右侧后枕部硬膜下血肿;右肾挫裂伤并肾周血肿形成;全身多处软组织伤 。 目前主要治疗措施:按神经外科常规护理，密切观察患儿神志及瞳孔变化，严格监测各项生命体征，加强呼吸道管理，吸痰，防止误吸，积极予以加强脱水，止血，促醒，神经营养，保护脑血管,脑细胞，护胃，化痰,抗感染,护心,防治癫痫，高压氧等综合性治疗。主要健康问题1.意识障碍2.气体交换受损3.清理呼吸道无效4.体温过高5.水、电解质平衡紊乱6.营养失调:低于机体需要量7.有皮肤完整性受损的危险8.知识缺乏9.潜在并发症:感染、颅压增高、脑疝、癫痫、便秘、废用综合症护理计划健 康 问 题护 理 目 标护 理 措 施1.意识障碍住院期间患者神志清楚、病情转好。1. 病情观察:密切观察神志、瞳孔及生命体征的变化，如有病情加重症状，应及时向医师汇报，采取积极抢救措施；2. 基础护理：保持正确体位采取斜坡卧位，抬高床头15 30，头偏向一侧，有利于静脉回流减轻脑水肿，降低颅内压；3. 执行医嘱：遵医嘱按时使用脱水剂，并且观察药物的疗效和副作用；4. 健康教育：鼓励家属多与病人交流、沟通，促进病人意识恢复。2.气体交换受损一周内患者PaO2 60mmHg；PaCO250mmHg ,病人精神状态好转或不加重。1.环境和体位：保持室内环境安静、舒适，空气洁净及合适的温湿度；2.病情观察：观察病人咳嗽、咳痰，观察呼吸音、呼吸频率、节律及全身症状、体征和并发症情况，监测动脉血气分析；3.用药护理：遵医嘱给予抗炎、祛痰等药物，观察疗效和副作用；3.清理呼吸道无效两周内患者呼吸道保持通畅，呼吸平稳，无误吸发生，听诊肺部无明显湿罗音。1.病情观察：密切观察咳、痰、喘症状及痰液的性质和量；2.饮食护理：给予充足的水分或热量，适当增加蛋白质和维生素的摄入；3.环境：保持室内通风换气，维持舒适，洁净的环境，室温维持在18-20，湿度维持在50%60%为宜。4.保持呼吸道通畅：持续给予低流量氧气吸入，定时翻身拍背促进痰液的排出，经气管切开处吸痰，及时清除呼吸道分泌物，呕吐物；5.用药护理：遵医嘱实行超声雾化等吸入疗法；给予抗生素，痰液稀释剂；4.体温过高23天内患者体温恢复至正常。1.观察病情：每4h监测体温和观察生命体征一次；2.休息和环境：病人卧床休息，提供舒适，洁净的环境，室温为18-20，湿度为50-60%，注意保暖，避免受凉；3.降温：遵医嘱采取物理降温或药物降温,并观察降温效果；4.用药护理：遵医嘱给予抗生素治疗，观察疗效和副作用，并注意防止出现并发症。5.水、电解质平衡紊乱 两周内患者电解质基本恢复正常1. 病情观察：及时监测电解质，认真准确记录24h出入量，注意出入量是否均衡，注意脱水剂和尿量的关系；2. 执行医嘱：必要时遵医嘱使用止吐药，补充水、电解质；3. 基础护理：应避免在输液肢体采血，输高渗透盐液时也应避免采血。6.营养失调:低于机体需要量住院期间患者维持良好的营养状态，表现为皮肤弹性好，体重在正常范围。长期卧床、鼻饲流质，病人的家属能掌握有关喂养知识。1. 病情观察：定期评估患者营养情况,包括毛发眼睛、嘴唇、口角、牙龈、皮下组织及肌肉等，及时调整营养供应；基础护理：加强口腔护理，保持口腔清洁舒适，预防口腔内感染发生；2. 执行医嘱：保持输液及静脉营养的通畅遵医嘱每日输入10%脂肪乳剂；3. 健康教育：向患者家属进行饮食指导，补充营养与能量，保持胃肠营养的热卡供给，鼻饲时床头抬高45度，防止食物返流，误吸。7.有皮肤完整性受损的危险住院期间患者未发生压疮，皮肤完整无破损。1.病情观察：严格交接班制度，检查病人皮肤，尤其是压疮好发部位皮肤情况；2.基础护理：给予患者翻身叩背每两小时一次，给予骨突处按摩，足跟等隆突部位用棉垫保护，避免压疮翻身时防止拖拉等动作。保持床铺清洁，平整，干燥，无碎屑。每日给予会阴护理，保持患者舒适；3.健康教育：指导家属做好患者个人卫生，定时给予温水擦浴并局部使用爽身粉保持皮肤清洁干燥，每次便后保持肛门处清洁，干燥。8.知识缺乏住院期间家属能学会预防呼吸道感染以及了解疾病的相关知识1.用药护理：指导患者家属正确服用药物的方法及用药的目的；必要时应教会雾化吸入器使用的有关知识；2.健康教育：向患者家属提供有关疾病、治疗及预后的可靠消息，指导病人家属掌握本疾病的护理方法，鼓励病人家属保持心情愉快和情绪稳定，面对现实，树立战胜疾病的信心，向病人家属讲解疾病的相关知识。9.潜在并发症:感染、颅压增高、脑疝、癫痫、便秘、废用综合症 一周内病人颅内压降低，住院期间防止感染，脑疝，癫痫、便秘等并发症发生若出现并发症能够及时发现和处理。1.病情观察：加强疾病观察，监测患者的意识、瞳孔及生命体征，若患者突然瞳孔散大、意识障碍加重、血压升高、呼吸急促等，应考虑血肿增多诱发脑疝的可能。注意观察头部引流管是否固定通畅，记录引流液的颜色、性质、量。保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗液情况。严密观察术区有无红