医务人员吸烟现状调查表.doc

2011年医务人员吸烟相关行为调查问卷您好!我们代表卫生部进行一项调查，耽误您几分钟时间了解一下您对吸烟的看法。问题的答案没有对错之分，也不涉及到您的任何隐私，回答将被严格保密。谢谢您的合作!填表说明:本次调查的对象为从事医务工作的吸烟者。参照WHO对吸烟者的定义是:每日吸烟1支或以上，连续吸烟3个月或以上者。问卷填写时，每一个问题后均有备选答案，如无特殊说明,均为单选，如为多选，则另加说明。请在选项上打钩()。编号:一、一般情况1、年龄:(请填十足年龄) 2、性别：男 女3、民族：汉族 其他 4、婚姻状况:已婚 未婚 离异5、文化程度:小学 中学 中专 大专 大学本科 硕士 博士6、职称情况:高级职称 中级职称 初级职称 无职称7、科室：内科 外科 妇产科 儿科 口腔 中医 全科 其它8、您的月均收入(元):1000元 1000元 2000元 3000元二、吸烟情况:9、您开始吸烟的年龄是(岁): 15岁 15岁 20岁 25岁10、您每日吸烟量:1支 5支10支 20支30支 40支11、您每月的吸烟费用: 50元 50元 100元 200元12、您所吸的烟是: 国产 进口 其他(请说明)13、您吸烟的档次是:20元/包14、您吸烟的类型:过滤嘴香烟 无过滤嘴香烟 自卷烟丝 混合型其他15、您通常在什么地方吸烟(可以多选):家里 办公室 公共场所 娱乐场所 避静处(如卫生间、阳台等处) 其他(请说明)16、您通常在什么情况下吸烟(可以多选):朋友聚会 敬烟 情绪低落 学习(工作)紧张 疲乏 愉快 其他17、您在跟病人谈话时吸烟吗? 从不 有时 经常18、您开始吸烟的动因或心理(可以多选)好奇 模仿 他人诱导 享受 社交需要 时髦、有派头 学习(工作)压力大 解闷 其他三、您对吸烟危害健康卫生知识知晓或认知状况19、主动吸烟有害健康: 知道 也许(可能有害也可能无害) 不知道20、被动吸烟有害健康: 知道 也许(可能有害也可能无害) 不知道21、吸烟对周围环境有害: 知道 也许(可能有害也可能无害) 不知道22、孕妇吸烟会影响胎儿正常生长发育:知道 也许 不知道23、妻子怀孕期间，丈夫或家人吸烟对胎儿有害:知道 也许 不知道24、吸烟会引起多种慢性疾病发病率增高 知道 也许 不知道25、您认为烟草中的下列物质对身体的主要危害是什么(可多选)25.1、尼古丁:危害心血管系统 使人成瘾 危害呼吸系统 致癌不知道25.2、焦油:危害心血管系统 使人成瘾 危害呼吸系统 致癌 不知道25.3、一氧化碳:危害心血管系统使人成瘾危害呼吸系统 致癌不知道四、对吸烟与控烟的信念及态度26、吸烟是一种不良习惯:非常赞同比较赞同无所谓不赞同 很不赞同27、年轻女性吸烟很时髦:非常赞同比较赞同无所谓不赞同 很不赞同28、男子吸烟才是男子汉:非常赞同比较赞同无所谓不赞同 很不赞同29、社交活动离不开香烟:非常赞同比较赞同无所谓不赞同 很不赞同30、吸烟可消除疲劳: 非常赞同 比较赞同 无所谓 不赞同 很不赞同31、戒烟越早越有利健康: 相信 也许 不相信32、吸烟量越大、时间越长、危害越大: 相信 也许 不相信33、如果本人有决心能戒烟成功: 相信 也许 不相信34、给别人递烟容易与人接近: 同意 不表态 不同意35、吸烟普遍是因为吸烟的好处大于坏处: 同意 不表态 不同意36、不吸烟将是一种新时尚: 同意 不表态 不同意37、在公共场所吸烟是不文明行为: 同意 不表态 不同意38、吸烟是个人选择，他人无权干涉: 同意 不表态 不同意 39、对目前每年5月31日的“世界无烟日”活动，您认为:有必要 也许(可能有也可能无必要) 没必要40、成立各级吸烟与控烟协会，您认为对控烟有作用吗?有作用 也许(可能有也可能无作用) 无作用41、对“世界无烟日”活动，您打算: 参与 观望 不参与42、您是否戒过烟: 戒过 未戒过43、您戒烟是否成功: 成功 失败 其他(请说明)44、您戒烟的原因是:自己认识道吸烟的危害 家庭反对 经济拮据 其他45、您戒烟采用的方法是: 自我克制法 在别人的监督下 利用媒体介绍的戒烟药或工具 其他(请说明)46、对以下的禁烟措施，您的态度是:(从三个备选答案中选择)46.1医务人员和教师应带头不吸烟: 赞同 不表态 不赞同46.2、家长不应该当着孩子的面吸烟:赞同 不表态 不赞同46.3、公共场所禁止吸烟: 赞同 不表态 不赞同46.4、提高烟税和烟价: 赞同 不表态 不赞同46.5、全面禁止烟广告: 赞同 不表态 不赞同46.6、加强戒烟法规的出台: 赞同 不表态 不赞同46.7、禁止烟的生产和销售: 赞同 不表态 不赞同46.8、香烟上印有吸烟有害健康的广告:赞同 不表态 不赞同48、是否意识到烟雾会危害他人的健康？是 否 49、近半年来是否在禁止吸烟的公共场所吸过烟？是 否 50、如果是，是否在公共场所吸烟受过别人的劝阻？是 否 51、如果是，你对劝阻的反应立即停止再吸几口后停止一直到吸完那一支 52、以下三种劝阻形式，哪种最容易使你停止吸烟？ 谁让你在这里吸烟，掐灭！请不要吸烟！为了保持空气洁净，请不要吸烟53、您所在的医院禁止吸烟的规定执行如何? 好 一般 不好 不知道54、您吸烟家人反对吗? 反对 支持 不表态（不反对也不支持）55、您认