医务行政管理制度汇编.doc

医务行政管理汇编第一部分 规章制度一、 医疗管理首诊负责制度-7医院全员登记制度-8危重病人抢救制度-8三级医师查房制度-9疑难危重病例讨论制度-10医疗事故防范措施-10查对制度-10处方管理制度-13病例管理制度-14病案书写制度-14门诊急救室工作制度-15科室患者转入院，转出优先诊疗程序与原则-16转诊制度-16入出院工作制度-16死亡病例讨论制度-16死亡报告制度-17会诊制度-18科室间会诊制度-19危重患者抢救工作制度-19病例质量检查制度-20病区医师值班、交接班制度-21晨会交班制度-21医护互查制度-21医嘱制度-22医办室管理制度-22治疗室管理制度-23医疗差错事故检查登记报告制度-23临床输血管理制度-24医院安全输血操作规程-25术前麻醉查房制度-26术后随诊制度-26术中管理制度-26抢救物品管理制度-26关于毒、麻、精神、放射性药品的管理办法-27值班、交接班制度-27理疗科工作制度-28二、 护理管理护理部的工作制度-28护理文件书写与管理制度-28护理查对制度-29医院消毒隔离制度-31传染病疫情报告制度-31护理质量控制制度-32护理工作制度-32分级护理制度-33工休座谈会制度-33护理差错事故登记报告处理制度-34护士值班、交接班制度-34执行医嘱制度-35治疗室工作制度-35处置室管理制度-36物品、药品、器材管理制度-36尸体料理制度-37三、 医技管理功能检查科工作制度-38检验科工作制度-38放射科工作制度-39放射科安全工作制度-39药剂科各项工作制度-40四、 行政后勤管理院委会质量控制监管制度-45医保管理工作制度-45病案管理及借阅制度-46学术论文审批制度-47财务管理制度-47其它会计人员工作制度-52会计稽核制度-53收费处工作制度-53门诊收费管理制度-54门诊收费处工作制度-54住院收费处工作制度-54财务安全保卫制度-55心肌病函诊部工作制度-55计算机室工作制度-55车辆管理制度-56医院奖惩制度医院处罚管理规定-56奖励条例-57病人回访制度细则-57奖惩细则-58节约制度-60第二部分 岗位职责一、院委会职责院长职责-61副院长岗位职责-61人力资源副院长岗位职责-62院长助理 服务部岗位职责-62院办室主任岗位职责-63医务科主任岗位职责-63护理部主任岗位职责-64临床医技科室主任岗位职责-65医务处岗位职责-65护理部工作职责-66院内感染控制科工作制度-67二、医务人员职责临床科主任职责-67临床主任医师职责-68临床主治医师职责-68临床医师职责-68附：住院医师工作规范-69急诊医师职责-74抢救现场的组织与协调-74门诊部主任职责-75门诊医师职责-75夜班医师职责-75麻醉医师职责-75病案室工作职责-76三、护士职责护士长职责-76护士职责-77治疗室护士职责-77医嘱班护士职责-78主班岗位职责-7884班岗位职责-78小夜班护士职责-79大夜班护士职责-79护理员岗位职责-79手术室护士长职责-80手术室护士职责-81洗手护士职责-81四、医技人员职责功能科主任职责-82功能科医师职责-82检验科主任职责-82检验师职责-83放射科主任职责-83放射科医师职责-84理疗科人员职责-84药房主任职责-84药房人员职责-85药剂科人员职责-85五、行政后勤人员职责院办室工作人员职责-86财务科主任职责-86会计职责-87出纳员职责-87门诊收费组长职责-87门诊收费人员职责-88总务科长职责-88总务科员职责-88后勤工作人员职责-89汽车司机职责-89附：司机职责接送站流程-89员工基本行为规范-90xxxx高压线-低压线-93员工服务规范-93附：员工服务规范12345的诠释-94门诊服务流程-95 第一部分 规章制度一、医疗管理首诊负责制度一、 首诊负责制，是指门诊、急诊病员通过分诊、预诊，首次接诊的， 有关医师及有关科室对该病员的检查、抢救、处置等全面负责的制度。二、 门诊首诊负责制对非本科室范畴疾病患者和边缘性疾病患者，首诊医师均不得拒诊。对非本科疾病患者，应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历，并耐心向患者介绍其病种及应去就诊科室，由首诊医师带领病人，转至相关科室，交代给专科医师。对边缘性疾病患者，首诊医师负责诊疗，必要时，可请有关科室会诊，严禁互相推诿。三、 急诊首诊负责制1、 一般急诊病人，参照门诊首诊负责制执行，由急诊科护士通知相关科室值班医师。2、 危重病人如非本科室范畴或各科“临界病员”，首诊医师应首先对病人进行必要的检查、抢救或处置，做好记录，并即刻通知有关科室会诊。在会诊医师到来后，向其介绍病情及救治措施，经会诊明确诊断后交给专科治疗，如提前离开，在此期间发生的问题，由首诊医师负责。3、 对病情复杂和两种以上疾病的病员，除坚持首诊负责制以外，应及时邀请相关科室会诊，在处理中应全面分析，重点处理威胁病员生命安全的相关疾病，并由相应专科医师负责，若需要共同抢救，应同理合作，不得以任何借口推诿。反之，造成延误病情的，依据相关规定给予相关科室及人员处罚。4、 对专科疾患的病员，首诊医师应先进行认真检查和必要的处理，并做好记录，同时应立即通知相关专科人员进一步进行处理。对应收治病员及会诊仍未确定收治科别的，急诊首诊医师有权做出收归到本科室治疗。5、 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，后补办手续或病人家属办理交费手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。6、 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院。需要转院，须由二线医师或专家会诊看病情，决定是否转院。对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师与家属交代清楚并签字后，协助病人或120急救车联系接收医院，对病情记录、途中注意事项、护送等均须做好交代和妥善安排。7、 首诊医师应对病人的去向或转归进行登陆备查。四、 所有门、急诊工作人员必须坚守工作岗位，严格执行各项医疗制度，对有章不循、玩忽职守、不负责任、推诿病员所造成的医疗纠纷，差错事故，应追究责任，严肃处理。医院全员登记制度门诊全员登记工伤是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊全员登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊全员登记，制定本制度。一、对前来就诊的病人逐一登记在诊疗登记本上，不得漏登，登记人数与挂号数或处方数符合，符合率要求达95%以上。二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。三、填写内容规范、准确、字迹清晰。不能有缺项、填写全地址、症状代替病名等现象。四、对于发热病人，要在诊疗登记本上标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方式。五、首诊医生在诊治过程中发现确认、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时，并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。六、门诊全员登记上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。七、门诊全员登记分月、分科室装订保存。每册门诊登记的封面应注明年月、科室、责任人以及就诊人数、登记人数、各种传染病的报告情况。八、传染病管理领导小组负责对本院的全员登记工作进行督导和检查。对门诊全员登记工作按传染病管理奖惩制度进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者、依照传染病防治法追究其法律责任。危重病人抢救制度1、 临床抢救工作必须按照抢救程序进行，有健全的组织分工，由科主任、护士长负责组织和指挥，必要时通知院领导参与组织。参加抢救的医护人员要以高度的责任感，全力以赴，紧密配合开展抢救。遇有重大抢救事件，根据病情立即启动应急方案，凡涉及法律纠纷，要及时报告院领导。2、 抢救器材及药品要力求齐全完备，定人保管，定位放置，定量储存，用后及时补充，值班人员必须熟练掌握各种器械、仪器性能及使用方法，做到常备不懈，抢救室物品一般不外借，以保证应急使用。3、 所有参加抢救的人员，必须坚守岗位，听从指挥，医师未到前护理人员应根据病情按疾病抢救程序及时给予必要的抢救措施，如吸氧、吸痰、测量血压、建立静脉通道、人工呼吸、胸外心脏按压、配血等，并及时向医师提供诊断依据。4、 危重患者或病情突变的危重病人，通知医务科或总值班，并及时填写病危通知单一式三份，请家属签字，分别交病人、家属、医务科，另外一份贴在病历上。5、 严密观察病情变化，详细做好抢救记录，并注明抢救时间，对病情复杂、疑难病例应立即请上级医师及医院有关专家会诊救治。6、 严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情、抢救经过及各种用药要详细交代，新用药品的空安瓶，经两人核对方可弃去，护理人员执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。7、 各种抢救药品，器械用后及时清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。8、 及时向患者家属或单位讲明病情，已取得家属或单位的配合。9、 抢救结束，医护人员应做好抢救记录，并写出抢救小结，总结经验，改进工作。三级医师查房制度（一） 住院医师查房1、每天至少查房二次，带领导实习医师参加。2、查房时重点巡视危重，疑难、新入院、诊断不清者及手术后病人，并有计划地巡视一般病人。3、查化验等报告单，分析检查结果，提出进一步检查和治疗的意见。4、检查医嘱的执行情况（长期住院病人的医嘱，应有定期查整的常规，经常检查及小结工作，修改医嘱及开特殊医嘱。5、听取病人对治疗和生活方面的意见，检查病员饮食情况。6、负责修改实习医师书写的病案，帮助实习医师进行新入院病人的体格检查及病案书写工作。7、负责病程记录的书写，或负责检查督促实习医师对病程记录的书写。（二） 主治医师查房1、每周至少查房二次，如有危、急、重症病人，则每天一次或一日数次查视病人，组织会诊、抢救等。应系统掌握所管病室中每个患者的病情和治疗情况，对新入院、危重、诊断不明、治疗效果不明显的患者要进行重点检查和讨论。2、对新入院病人，应在听取下级医师的汇报后，再、简要询问病史并详细检查病人。然后对下级医师的病史采取、查体所见和诊疗计划等进行补充、修改、做出对患者会诊转科或转院的决定。3、对疑难病例，请主任医师查房，提出存在的主要问题和初步诊疗意见，听取主任医师查房的意见。4、组织全科大夫查房（或专业组查房），准备病例（疑难或教学病例）。5、在查房时，对下级医师的病案书写和病程记录进行检查、指导。（三）正、副主任查房1、每周次。2、力求及时解决疑难病例的诊断和治疗，应能体现当前国内外最新医疗水平。3、对重大手术适应症审查和术前准备情况，作出相应的诊疗决定。4、对是否进行特殊检查作出决定。5、在听取住院医师对病例的简要报告之后，对病人做进一步的询问和体检，又经分析讨论，作出肯定明确的指示，对正、副主任医师查房仍解决不了的疑难病症，可提请专业组查房或全科大会诊。6、抽查医嘱执行情况及病案书写质量，检查护理质量及其记录。7、每个疗区应准备一份正、副主任医师查房记录本，记录其每次查房的日期被查患者的病案号，以体现三级医师查房制度的落实情况。查房后由住院医师或指导实习医师对以上各级医师在查房或会诊中所作的分析发言和决定，应详细具体地分别记录在病程记录中。主治医师应对查房或会诊的记录进行检查修改。此本就做为医疗文件保存三年，以备查考。疑难危重病例讨论制度1、凡遇疑难危重病例，由科主任或主诊医生主持召开讨论会，相关医护人员参加，必要时请医务部人员参加。通过讨论，尽早明确诊断，及时提出有效、合理的治疗方案。2、疑难危重病例讨论要有完整记录，记录在病历和疑难危重病例讨论记录本中，整理后由主诊医生、科主任签字。内容包话：（1）讨论时间、地点，主持人、参加者姓名、职务(职称)。（2）病人姓名、年龄、住院号、科别、入院时间、讨论目的。（3）参加人员发言纪要。（4）主持人总结意见。医疗事故防范措施保证病人安全、提高医疗质量，防止医疗差错、事故的发生， 构建和谐医院是医院的一项重要工作。对医疗技术、合理用药、护理服务、医院感染、临床检验、功能检查以及后勤安全保障等部门进行质量管理，消除医疗事故隐患。1、各科主任、护士长负责，必须把医疗质量放在首位，把质量管理、防止医疗差错、事故放在首位，实行院科两级管理，设定专（兼）值人员责任质量管理。2、遵守各项规章制度及操作常规，积极参加院内组织的培训，遵守职业道德规范，做到依法行医。3、医务人员必须具备严肃认真、思想集中、业务熟练，各科严格执行查对制度，发现重要问题要及时报医务科、护理部。4、严格执行交班制度。做到交班的不到，值班的不走，确保岗位有人，随时防止突发事件的发生，各种抢救记录、病历等及时准确的书写。5、改善服务态度、提高业务水平。对患者工作态时要态度和蔼，切忌生硬粗暴，加强医患沟通，与患者多解释、多交流，要认真执行医院服务规范“12345”制度。6、对急、危、重病人执行先抢救后补办手续。根据病情下病危通知单，请家属签字，并反复交代病情变化情况，请专家会诊，并通知有关领导。7、切实发挥以科主任为主的质量控制小组的作用。定期组织监督检查活动，认真检查各项制度的落实情况，发现问题积极解决，不隐瞒、不推诿，积极消除医疗差错、事故、纠纷隐患。8、后勤保障部门，做好防火、防盗、防食物中毒等事件的发生。9、执行奖罚制度。落实院委会质量控制监管制度和医院质量控制奖惩细则。查对制度一、 病房查对制度1、 严格执“查对制度”(三查七对)及“五不执行制度”。1) 三查：摆药时查：服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。2) 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3) 五不执行：口头医嘱不执行(除外抢救 时)，医嘱不全不执行，医嘱不清不执行，用药时间、剂量不准不执行；自备药无医嘱不执行。2、 每日病房护士长必须参加全部医嘱的查对工作(周六、日节假日除外)，发现问题及时纠正。3、 抢救患者执行口头医嘱时，护士应复述医嘱一遍，与医生核 对用药后方可执行，执行后将药瓶保留至抢救 结束，以备记录使用。抢救 结束后6小时内据实补齐医嘱并签字。4、 使用抢救 药及毒麻药应二人核 对。毒麻药瓶用后应保留 ，并有记录，内容为用药名称、时间、执行人和核 对人签名。5、 清点、补充和使用药品前，要检查药品质量：药品名称与标签、有效期限、药液透明度、破损、密封度等。如不符合要求不得使用。6、 给药前注意询问患者有无过敏史，给多种药物时要注意药物配伍禁忌。7、 无菌技术操作前，查对无菌用物有效期及灭菌效果。8、 使用无菌液体一次未用完，就注明开瓶日期和时间，并根据药物性质确定使用有效期。9、 输血前需经二人查对，查对患者血型原始报告单、配血单、血袋标签、献血员及患者姓名、血型、住院号、交叉配血结果、采血日期、血液质量无误后方可输入。供血者血袋一定要保留到患者输血完毕，经24小时后无反应方可按规定处理。10、 护士执行各种操作时必遵守三查八对，核 对患者治疗项目无误后方可执行。11、 各班护士执行临时医嘱时要及时填 写执行时间、签字并需经第二人核对后方可执行。12、 需控制药物速度的治疗，护士应严格按照医嘱要求的时间和速度执行。二、门诊查对制度1、 严格执“查对制度”(三查七对)及“五不执行制度”。1) 三查：摆药时查：服药、注射、处置前查，服药、注射、处置后查。2) 八对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3) 五不执行：口头医嘱不执行(除外抢救 时)，医嘱不全不执行，医嘱不清不执行，用药时间、剂量不准不执行；自备药无医嘱不执行。2、护士执行各项门诊治疗时应该对治疗时间和项目，有疑问及时与有关医生和门诊部联系。3、门诊治疗室认真执行用药规章制度，按外来输液规定执行，以免发生意外。4、需做过敏试验的抗生素，如无免试医嘱或“皮试阴性”者，需重新做该抗生素过敏试验后方可继续注射。5、严格执行门诊输液“三次”查对制度一次：摆药时认真查对，摆药人将病人姓名签署在“药物标签”上；二次：配药时治疗护士再次核对，将本人姓名签署在“处方”上；三次：执行人到患者面前严格执行“三查七对”，执行完后将本人姓名签署在“处方”上。6、严格执行门诊抽血制度1)护士执行抽血操作前认真核对每一张化验单的眉栏项目是否齐全：姓名、年龄 、检查项目、时间、门诊号、诊断及所用抽血试管数目和颜色。2)执行护士将自己的“章号”盖在每一张化验单上，出现问题能够责任到人。三、手术室查对制度：1、严格执行“查对制度”(三查八对)及“五不执行制度”。1)三查：摆药时查；服药、注射、处置前查；服药、注射 、处置后查。2)八对：对床号、药名、剂量、浓度、时间、用法和有效期。3)五不执行：口头医嘱不执行(除外抢救 时)医嘱不全不执行；医嘱不清不执行；用药时间、剂量不准不执；自备药无医嘱不执行。2、手术中执行口头医嘱时，护士应复述医嘱，与医生核对用药后方可执行，保留药瓶，抢救结束后6小时内据实补齐医嘱并签字后方可将药瓶丢弃。3、使用抢救药及毒麻药应二人核对。毒麻药瓶应保留，支出有登记、有时间、有签字。4、每日必须备齐次日手术患者所用的特殊器械 、仪器、药品及手术用物。5、护士接患者时要核对科别、病房、姓名、性别、床号、诊断、手术名称、术前用药、手术部位（左右）及其标志、病历、X光片、患者禁食情况等，并在手术护理检查单上签署名。6、手术前，麻醉师必须亲自到病人床前，查对患者姓名、性别、年龄、诊断、手术部位（左右）及其标志、麻醉方法及用药。7、手术开始前由主治医师和流动护士核对患者手术部位并在手术室护理记录单上签字后方能开始手术。8、凡进行体腔或深部组织手术，要在术前、缝合前、缝合后经二人核对所使用的敷料和器械数，并登记、签名。9、手术标本经检查核对无误后进行登记、签名并送病理科。10、手术使用的一切无菌物品需查对手术记录单、灭菌指示卡等灭菌效果指示剂，证明已达灭菌标准后方可使用，并将消毒指示卡贴于手术护理记录单或收费单背面。11、应严格按“手术护理记录单”要求执行清点制度，防止纱布、器械、缝针等遗留在伤口内，造成不良后果。12、手术配合护士应正确填写“手术护理记录单”。（三）药房查对制度1、 配方时，查对处方的内容，药物剂型，配伍禁忌。在调配中药饮片时，还要查药味，查炮制、查捣研、查质量（霉烂、变质、虫柱）查先煎、后入、包煎、冲服等，查后签字。2、 发药时查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋），与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄、并交待用法及注意事项。（四）血库查对制度2、 血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。3、 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、血型、姓名、交叉配血、试验结果、血瓶号、采用日期、血液质量。（五）检验科查对制度1、 采取标本，查对科别、床号、姓名、检验目的。2、 收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3、 检验时，查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。4、 检验后，查对目的、结果。5、 发报告时，查对单位。（六）病理科查对制度1、 收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。2、 制片时，查对编号、标本种类，切片数量和质量。3、 诊断时，查对编号、标本种类，临床诊断，病理诊断。4、 发报告时，查对单位。（七）放射科查对制度1、 检查时，查对科别、片号、姓名、年龄、部位、目的。2、 治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3、 报告时，查对科别、病房。（八）理疗科及针炙室查对制度1、 各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、 高频治疗前，应检查体表，体内有无金属物品。3、 低频治疗前，应查对极性，电流量、次数。4、 针刺治疗前，应检查针的数量和质量；出针时，应检查针数和有无断针。（九）供应室查对制度1、 准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2、 发器械包时，查对名称，消毒日期。3、 收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。（十）功能检查室查对制度1、 检查时，查对科别、病号、姓名、性别、检查目的。2、 诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3、 发报告时，查对科别、病房。其他科室也应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。处方管理制度1、 凡我院临床医师（+）处方权，由科主任提出，主管院长批准，医务处门诊部备案，并将本人签字或印铿留样于有关科室。2、 药剂科不得擅自修改处方，如处方有错误时，应通知医生修改并签定或盖章后配发药品，凡处方不合规定或签定不清楚者，药剂科有权拒发药品。3、 有关毒、麻、限剧药处方，遵照“毒、麻、限剧药管理制度”的规定及国家有关管理麻醉药品的规定处理。处方中有相反、相畏或超大剂量的用药，调剂室可拒绝调配并通知主诊医师，如属特殊配伍，医师需在处方下签双名，调剂人员发现以下情况不通知医师修改而配方。4、 饮片、中成药（包括剂型改革后的各种新制剂）西药不得同方书写，饮片处方应注明煎法（文火、武火、煎煮时间、取汁多少，以及特殊药物的先煎，后下、包煎、冲服烊化等）、剂数、服法和禁忌，药品要用