心电图诊断-3

1,心电图诊断（三）,郑州大学第一附属医院心血管内科,2,上次课主要内容,1.心电图的测量 2.心电轴 3.钟向转位 4.正常心电图波形特点及正常值 5.心电图分析方法,3,本次课主要内容,1.心律失常概述-定义与分类。 2.心肌细胞电生理特点。 3.心律失常-激动起源异常。,4,本次课主要内容,1.心律失常概述-定义与分类。 2.心肌细胞电生理特点。 3.心律失常-激动起源异常。,5,心律失常概述,心律失常：心脏活动失去正常的节律,包括心脏激动的起源和/或传导异常。,窦房结（激动起源） 心房 房室结 希氏束 左、右束支 蒲肯野纤维 心室,6,（一）激动起源异常 1、窦性心律失常： 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 2、异位心律失常： （1）主动性：期前收缩 心动过速 扑动 颤动 （2）被动性：逸搏 逸搏心律 （二）激动传导异常 1、传导阻滞： 窦房传导阻滞 房内传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 2、传导途径异常：预激综合征 (三)激动起源、传导均有异常,心律失常分类,7,本次课主要内容,1.心律失常概述-定义与分类。 2.心肌细胞电生理特点。 3.心律失常-激动起源异常。,心肌细胞电生理特性,自律性 兴奋性 传导性,8,9,（一）自律性：指心肌在没有外来刺激的条 件下能自动地、有节律地产生兴奋和发放冲动的特性。 1、自律性产生机制：自律心肌细胞在动作电位4相时能自动缓慢除极。 2、心脏各部位自律性高低不同:,窦房结： 60100次/min 房室交界区：4060次/min 希氏束以下(心室)：2540次/min,1、绝对不应期和有效不应期 2、相对不应期 3、超常期,10,（二）兴奋性：心肌细胞受到刺激时 产生兴奋的能力。,绝对不应期:从除极相开始到复极达-55mV，无论给予多大的刺激，心肌细胞均不产生反应，此期兴奋性等于零，称为绝对不应期。 局部反应期:从-55mV复极到-60mV这段时间内，给予足够强度的刺激可使膜发生部分除极或局部兴奋，但不能爆发动作电位。 有效不应期:从除极开始至复极达-60mV不能产生动作电位的时期，称为有效不应期。,11,相对不应期：从复极-60mV到-80mV的时期，用大于正常阈值的强刺激才能产生动作电位，但反应速度慢、幅度低、传导缓慢，故称为相对不应期。 超常期：从复极的-80mV到-90mV的时期,用低于正常阈值的刺激，就可引起动作电位爆发，表明心肌的兴奋性超过正常，称为超常期。,12,13,14,心室易颤期： R on T 现象,心房易颤期,（三）传导性：一处心肌激动时能自动地向四周扩布。,不同部位心肌的传导速度： 心房肌：800-1000mm/s 房室结：20-200mm/s 蒲氏纤维：4000mm/s 心室肌：400mm/s,15,16,本次课主要内容,1.心律失常概述-定义与分类。 2.心肌细胞电生理特点。 3.心律失常-激动起源异常。,17,分类：1、窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 病态窦房结综合征 2、异位心律失常 过早搏动 心动过速 扑动 颤动,心律失常激动起源异常,ECG表现： 1、符合窦性心律条件： (1) 每个QRS波前都有相关P波。 (2) P波在、aVF、V3-V6导联直立，aVR导联倒置。 (3) P-R 间期0.12s。 2、同一导联P-P间距相差0.12s。 3、心率：60-100次/min。,18,正常窦性心律,19,正常窦性心律心电图,20,分类：1、窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 病态窦房结综合征 2、异位心律失常 过早搏动 心动过速 扑动 颤动,心律失常激动起源异常,20,21,窦性心律失常,1、窦性心动过速(sinus tachycardia) （1）符合窦性心律条件（2）心率100次/min,0.58S,22,（1）符合窦性心律条件（2）心率60次/min,2、窦性心动过缓(sinus bradycardia),1.58S,23,3、窦性心律不齐(sinus arrhythmia) （1）符合窦性心律条件。 （2）同一导联中最长与最短P-P间期相差0.12s。,1.0S,1.4S,1.0S,0.6S,24,4、窦性停搏 (sinus arrest) （1）符合窦性心律条件。 （2）在规则的P-P间期中突然出现较长的P-P间期。 （3）长P-P间期与基本窦性P-P间期之间无倍数关系。,5、病态窦房结综合征(sick sinus syndrome, SSS),25,窦房结病变，起搏和传导功能受损伤，产生的一系列缓慢性心律失常。 1.持续而严重的窦性心动过缓(HR50 次/分） 2.窦性停搏或窦房阻滞 3.慢-快综合征 4.双结病变,定 义：,ECG表现：,26,分类：1、窦性心律失常 窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐 窦性停搏 病态窦房结综合征 2、异位心律失常 期前收缩 心动过速 扑动 颤动,心律失常激动起源异常,26,异位心律失常,主动性： 期前收缩 （过早搏动） 心动过速 扑动 颤动,27,27,28,在窦房结发放冲动之前,低位起 搏点抢先发放激动，支配心房和心室活动。,定义：,期前收缩 (premature beat),29,分类：（1）起源部位: 房性 房室交界性 室性 （2）数目多少:偶发早搏：5次/min(常规心电图或听诊) 或30次/h (24小时动态心电图) 频发早搏：5次/min或30次/h,二联律(bigeminy)： 1个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上 三联律(trigeminy) ：2个窦性激动+1个早搏, 连续3次或以上,30,联律间期,代偿间歇,联律间期(coupling interval) ：异位搏动距其前的 窦性搏动之间的时距。 代偿间歇(compensatory pause) ：一次早搏后,其后出 现一个较正常心动周期为长的间歇。,31,ECG特点： （1）提前出现的宽大畸形QRS波，其前无相关 P波。 （2）QRS时间 0.12s。 （3）T波通常与QRS波群主波方向相反。 （4）代偿间歇完全。,室性期前收缩(PVC),32,33,V1,室性早搏ECG形成原理,+ -,- +,蒲氏纤维：4000mm/s 心室肌：400mm/s,代偿间歇是否完全的判断,代偿间歇完全：联律间期+代偿间歇2个正常心动周期,代偿间歇不完全：联律间期+代偿间歇2 个正常心动周期,代偿间歇完全与否实质是: 是否引起了窦房结节律重整！,34,PVC完全代偿间歇形成机理,35,PVC 大多不能逆传至心房，窦房结节律未重整。 或PVC逆传心房,在窦房结附近与窦性激动发生干扰，减少一次窦性下传，但窦房结节律未重整， 仍按原周期发放激动。,S,单源、多源性 PVC,36,37,二联律： PVC与窦性搏动交替出现。,PVC 二联律(bigeminy),38,插入性PVC ： 插入两个相邻的正常窦性搏动之间的PVC。,三联律（trigeminy）,39,40,发生于收缩期的较早的室性期前收缩。出现在前一心动周期的T波上，在T波波峰前支或后支，通常发生在心室复极不完全，心室处于易反复激动的易损期。,R-on-T综合征,41,ECG特点： （1）提前出现P波，其形态与窦性P波不同。 （2）P-R间期0.12s。 （3）P波后QRS波群呈室上型。 （4）代偿间歇不完全。 注：室上型：激动起源于心室以上的窦房结、心房及房室交界区，下传时沿正常的传导途径，不影响心室激动顺序，故QRS波形态与正常窦性心律一致。,房性期前收缩 ( PAC),42,PAC 不完全代偿间歇产生机制：,PAC 逆传，侵入了窦房结，窦房结提前激动，节律重整, 然后按原周期发放激动。,43,44,提前出现的QRS波群呈室上型，其前或其后可见逆行P波（II、III、aVF导联倒置，aVR导联直立），也可无P波。 若逆行P波出现在QRS波之前，P-R间期0.12s；若出现在QRS波之后，R-P间期0.20s。 代偿间歇大多数完全。,房室交界性期前收缩(PJC),45,0.92s,期前收缩的鉴别诊断,46,异位心律失常,主动性： 期前收缩 心动过速 扑动 颤动,47,47,48,是指异位节律点兴奋性增高或折返激动引起的快速异位心律（期前收缩连续出现3次或3次以上）。根据异位冲动起源部位不同可分为：房性、房室交界性和室性心动过速。前两者有时难于区别，故统称为阵发性室上性心动过速（paroxysmal supraventricular tachycardia)。 。,阵发性心动过速,49,机 制：自律性增高或折返。 临床特点: 突发、突止。 节律规整，QRS可正常，也可增宽变形。 常无器质性心脏病。,阵发性室上性心动过速（PSVT）,50,（1）连续3个或3个以上的房性或房室交界性早搏。 （2）QRS呈室上型，心律绝对整齐(同导联RR间距相差0.01秒) （3）频率160250次/min 。,ECG特点：,51,房室结折返性心动过速( AVNRT ),发生机制： 房室结在功能上分离成快、慢两条径路，形成折返环，使冲动在环内不停折返。,慢径路,快径路,52,53,房室折返性心动过速( AVRT ),发生机制： 由于存在解剖上的房室旁路，形成一个折返环，使冲动在折返环中不停循环，产生AVRT。,心房 传导系统 房室旁路 心室,顺向型AVRT 逆向型AVRT,54,室性心动过速（VT）,1）连续3个或3个以上的室性早搏。 2）频率150200次/min。 3）房室分离， P波频率慢于QRS频率，可有心室夺获或室性融合波。 注：长时间描记或动态心电图，如30s，持续性。,55,56,心室夺获 表现为P波后提前出现一次正常的QRS波。 室性融合波 由于两个节律点发出的冲动同时激动心室的一部分形成的心室综合波。,57,尖端扭转型室性心动过速(TDP),1、心电图特点： 一系列增宽畸形的QRS波群，以每3-10个心搏围绕基线不断扭转其主波方向。 发作持续数秒到数十秒，可自行终止。 极易复发，或转为室颤。 2、 常见病因： 先天性长Q-T综合征 高度房室传导阻滞 低钾、低镁 药物所致，如奎尼丁等,58,59,异位心律失常,主动性： 期前收缩 心动过速 扑动 颤动,60,60,61,定义：是较心动过速更快的一种异位心律失常。多由器质性心脏病所致。根据发生部位及机制的不同，可分为: 心房扑动 心房颤动 心室扑动 心室颤动,电生理基础：心肌兴奋性增高，不应期缩 短，传导障碍，形成环形激动及多发微折返。,扑动与颤动,心房扑动与心房颤动的发生基础,62,心房扑动的房内大折返激动,心房颤动的多个微折返环激动,63,心房扑动（atrial flutter, AFL）,64,心房扑动心电图特点：,1).P波消失，代之大小相等、形态相同、间距一致的锯齿状波（F波）。 2).心房率250350次/min。 3).QRS波群呈室上性。心室律根据房室传导比例，同一导联可整齐或不整齐。 4).T波在多数导联不能明视。 注：II、III、aVF、V1、V2导联F波波形清晰。,65,66,心房颤动(atrial fibrillation, AF),一、形成机理:房内微折返激动。 二、房颤时： 心房失去协调收缩，易形成附壁血栓 快速而不规则的心室率 心功能下降,67,68,三、ECG特点： P波消失，代之为大小不等、形态不同和间距不一致的小颤动波（f 波）。 心房率为350600次/min。 QRS波群多呈室上性,心室律绝对不整齐。 T波在多数导联不能明视。 注：II、III、aVF、V1、V2导联波形清晰。,69,70,动画房颤.swf.swf,71,心室扑动(ventricular flutter),一、形成机理： 心室肌产生环形激动。 二、条件： 1、心肌明显受损，缺氧或代谢失常。 2、异位激动落在易颤期。,72,73,三、ECG特点：,P-QRS-T波群消失，代之以大小、形态和间距相对一致的大振幅波。 室性频率为200250次/min。,74,75,76