餐饮服务许可新办申请书.doc

填写样本餐饮服务许可新办申请书申 请 人： 东莞市*餐饮管理有限公司申请日期： *年*月*日 东莞市食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”是指申请餐饮服务许可的单位或个人，按工商行政部门核定名称填写。三、经济性质有：国有经济（内资），国有全资，集体全资，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，私营企业，其它内资企业，港、澳、台商投资企业，内地和港、澳、台合资，内地和港、澳、台合作，港、澳、台独资，港、澳、台投资股份有限公司，其他港、澳、台投资，国外投资，中外合作，外资，国外投资股份有限公司，个人独资，合伙企业，其他国外投资，个体经济，其他等。四、经营总面积：餐饮加工经营场所、旅业、沐足、康体总面积。 餐饮加工经营场所面积：是指与食品加工经营直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、就餐场所面积和非食品处理区面积（指办公室、更衣场所、门厅、大堂休息厅、歌舞台、非食品库房、卫生间等非直接处理食品的区域）。 食品处理区面积：指中厨、西厨、其它厨房(如日、韩厨等)总面积，包括各粗加工、切配、烹饪和备餐场所、专间、消洗区、烹饪区、食品库房。 就餐场所面积：指供消费者就餐的场所(包括中餐、西餐、日餐大厅及房间)。 申报最大供餐人数：是指一餐能提供最大用餐的人数，不等于座位数。五、填写“申请新办许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。4申请人东莞市*餐饮管理有限公司地址东莞市 常平 镇 振兴 街 * 号 一、二 楼经济性质私营企业注册资金(万元)123电话0769-123454678传箱523000其他联系方式法定代表人（负责人或业主）张三法定代表人（负责人或业主）手机12345678901证件类型身份证证件号码123456789123456987食品安全管理员李四食品安全管理员手机12345678902证件类型身份证证件号码123456789123456789委托代理人王五委托代理人手机12345678903职工人数500人应体检人数75人经营总面积1200平方米餐饮加工经营场所面积650平方米食品处理区面积150平方米就餐场所面积350平方米申报最大供餐人数400人就餐座位数350位是否星级（预备星级）酒店 是 否 一星级（或预备一星级） 二星级（或预备二星级） 三星级（或预备三星级） 四星级（或预备四星级） 五星级（或预备五星级）申请新办许可项目：类型：特大型餐馆； 大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；甜品站；中央厨房；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工； 中餐类制售； 西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；冷热饮品制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；含烧卤熟肉食品；含沙律；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）；2.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）；3.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料；4.餐饮服务从业人员健康体检合格证明及食品安全知识培训情况说明；5.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）（复印件）；6.餐饮服务加工经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图（说明）以及符合合理要求证明和各功能区面积列表；7.保证食品安全的规章制度；8.环保部门对污水排放的审查意见或情况说明；9.设置专（兼）职食品安全管理岗位及人员的证明资料；10.关键环节食品加工规程；11.食品安全突发事件应急处置预案；12.与规模相适应的配送设备设施的情况说明；13.不属于被限定人员的说明资料；14.委托代理人的身份证复印件及委托书；15.餐饮主店的餐饮服务许可证复印件16.餐饮主店配送管理制度、甜品站食品进货查验制度、甜品站环境及设施设备卫生管理制度。17.设置与加工制作的食品品种相适应的检验室的情况说明（包括检验项目、检验设施和检验人员）；18.国家、省、市食品药品监督管理局规定的其他资料。说明：以上资料均需提供原件备查，经受理人员对照核查后退回。保证申明申请人保