胆囊切除中的双极电灼.doc

胆囊切除术的双极电灼提要为止血采取双极电灼方法给100名病人实施腹腔镜胆囊切除手术，有94人完成了手术，没有死亡或伤害。依据外科大夫的经验，双极电灼方法是一种安全、有效、经济实惠的方法。介绍从介绍里我们看到腹腔镜中胆囊的异常生长。早期系列描述了用KTP激光从肝脏中去除胆囊的手术，接下来，有文件记载了单极电灼的用途。不管它的效率，使用KTP激光有一些不利因素。它需要昂贵的设备保养，以及额外的手术成本。另外，在切割期间，肝脏好比“挡球网”阻止激光能量对其它器官地进一步伤害。单极电灼方法已被用来去除胆囊，它更加经济实惠且设备较激光保养更容易。单极电手术仪器允许电流通过组织联络点，再通过正常组织流向地线。然而，目标组织和临近器官之间的偶尔接触能够引起不能预期的伤害以及在其他金属仪器和电灼之间可以引导摧毁性电流到达其他组织。在出现了严重的安全问题之后于1981年妇产科腹腔镜手术取消了使用单极电灼方法。虽然如此，在试验动物身上已经说明单极电灼直接应用于肠管部位很容易引起穿孔，而一种相同投入量的双极电灼几乎不会引起穿孔。在过去的10年中，双极电灼已经广泛用于妇产科腹腔镜手术。它的低成本和容易使用特点类似于单极烧灼。用双极电灼，电流在两个小Paddles中流动，外围组织不充当电流的水管，因此，间接伤害小。材料和方法在Marietla Memorial医院实施了一系列的手术。Marietla.OH，一个拥有150个床位的社会医院，在麻醉法的时代，每位挑选出来的病人都给了仅仅2克剂量cefotetan disodium。使用Reddick技术开4个口，在首次80个病例中，脐口位于Veress针插入点的后面，接下来，运用Hassan开刀技术，胆囊管和胆囊动脉被生硬地自由切开。实施常规的胆管造影术，经过侧面缺口根据胆管造影照片将套管引入胆囊管，使用引导仪器经过subxyphrid缺口、胆囊管和胆囊动脉，使用内腔夹子（endoclips）控制操作。1个特别大的胆囊管组织硬块采用pre-tied圈簧片卡子(ligature)操作。在腹膜反射区中央和胆囊侧面边缘用双极镊子烧灼，然后用带钩的剪子分开。电灼只有在胆囊管和胆囊动脉已经被控制和分离后才可以使用。胆囊采用双极烧灼方法锋利而轻松的切割来控制出血点。烧灼不能用在临近胆囊管和普通管区域，如此经由脐带切割胆囊完成了。从第15个腹腔镜胆囊切除手术开始到手术报告最后，一个15Fr硅酮多孔排泄系统被放在胆囊窝中，排泄系统经侧面缺口放置。一般来说，在手术后第1天去掉排泄系统，如果排泄物为变色的胆汁，那么排泄系统需要保留体内，直到排泄停止。排泄系统通常在手术后第4天或第5天外出时去除。脐带用标准“o”polyglycolic缝合线缝合，皮肤切口用3-0普通的天蚕缝合线（gut）缝合。结果腹腔镜胆囊切除手术在100个病例中仅由一名外科大夫实施。病人有80名女性和20名男性，平均年龄50岁（19-99岁）。一名最严重的病人，体重31516（143kg）的妇女，因为严重的胆囊炎成功地实施了胆囊切除手术。最初的30名病人全部有效地实施了手术，接着，在全部胆囊手术中采用了腹腔镜胆囊切除的方法。有一个例外，一名患有严重胆囊炎的病人在晚上实施的手术是在医护人员不够的情况下进行的。6名胆囊切除的病人改变了腹腔镜手术的方法。有1名病人，切开了胆囊，是因为胆囊动脉流血，它在用手术夹子操作之前去除。有2名病人转成开刀手术，因为胆囊造影术出现异常，其中1名病人使用fogarty导管通过胆囊管试图清理胆汁。有3名病人的胆汁被发现用稠密的黏着物包裹时实施了开刀手术。这些病人中有1个已经患有严重的胆囊炎。94名病人已经完成了腹腔镜手术。有96名病人试图进行胆囊管造影术，有94名成功完成。这些病人中有1名有胆囊造影片通过胆囊管和胆汁管，这个病例已经被报道过。4名病人中有没有实行胆囊造影术的，有3名在手术早期已经改用开刀的方法，1名病人手术前有正常的ERCP。在2名病人中，试图实施胆囊造影术失败。在3名病人中，1名病人的fogarty导管被引导着通过重新覆盖上小碎石的胆囊管，将异常的胆囊造影片转变成常态的胆囊造影片。3名病人中有1名形成手术后的ERCP，重新覆盖上碎石。3名病人有手术前ERCP。1名病人在acalculous 胆汁疾病评估中有正常的ERCP，而另外2名在血清胆红素中有ERCPS。这些病人中有1名经过ERCP去除许多小碎石，其他病人有1名进行良性研究。所有这3名病人都平安实施了腹腔镜胆囊切除手术，另2个手术中呈现出胆囊造影片，是良性的。双极电灼5名病人有严重的胆囊炎，4名病人完全实施了手术。4名病人有手术后的胆汁渗漏，每天平均高于300cc。1名病人手术后3天没有排泄，右眼皮1/4部分疼痛。CT扫描显示了肝脏液体聚集放射线研究者放置的排泄管10天之内毫不迟缓地排泄胆汁。1个ERCP揭示了来自luschka管的排泄系统。实施肛门括约肌手术和经ERCP放置Stent材料，立即暂停排泄系统并且2个星期内去除stent材料。另外1名病人，于手术后第1天记录下了1/4右眼皮疼痛的感觉。在腹腔镜胆囊切除手术中放置的排泄系统在手术后第1个24小时排出了超过500cc的胆汁。在手术的第2天实施ERCP显示了胆囊管主茎（stump）上的渗漏，在实施括约肌切开术之后胆汁渗漏立即停止，并且在ERCP期间放置stent材料，Stent材料在2个星期内去除。因为胆囊管没有采用电灼，我们不相信它是造成渗漏的1个因素。胆囊渗漏可能是由于夹子撕裂处引起的或者可能是替换夹子时造成的。渗漏的胆囊管目前用两个夹子控制，接下来，胆囊管内使用3个夹子，那里可提供充足的空间。2名病人每天都有超过500cc的无症状渗漏，这是因为放在腹腔镜胆囊手术中放置了排泄管，3天之内渗漏自然停止。8小时之内在所有装有排泄管病人中胆汁渗漏是明显的。在缺少胆汁渗漏的条件下，24小时之内去除排泄管。有胆汁渗漏的病人不会患有严重的胆囊炎或不会有切除困难的情况。完成腹腔镜胆囊切除手术需要损失的血液平均评估值为20cc。在100名病人的实施手术中，仅有1名需要输血，这是那个因为手术早期有浓稠黏液而改为胆囊开刀的病人。没有使用双极烧灼，它的手术血液流失量为250cc。手术后30个小时里病人的排泄管周围有短暂的流血现象，在手术后36个小时她的红蛋白为6.3%gm（手术前为12.6gm%），血凝是正常的，她在被输入两袋鲜血后康复，没有进一步发生事故。所有手术都通过腹腔镜完成，手术后住院平均天数为1.3天，实施手术平均时间98分钟。最初的20个病例所需时间平均134分钟，过去的20例实施不复杂的腹腔镜胆囊切除手术中，平均手术时间71分钟（这不包括1名患有严重的胆囊炎的病人和1名先前接受了肠粘连松懈手术的病人）。目前设备仪器可以转换功能，在烧灼、切割和清洗之间选择。仪器转换功能可以在5秒种内完成。当切除胆囊时，如果需要变换20种仪器功能，操作时间仅仅会增加不超过2分钟的时间。在胆囊切除中有近15%会发生胆囊穿孔，这或是因为用钝器撕裂胆囊或是用剪子切割造成的结果。双极烧灼电流，甚至当直接作用于胆囊壁的时候，从不会引起穿孔。溢出的胆汁被吸出，手术领域被清洗或吸干。手术后护理不用改变方式，手术中胆汁溢出不会出现并发症。结论依据外科大夫的经验，双极电灼对于腹腔镜胆囊切除手术是安全和有效的方法。它的安全优势从理论上讲已超过激光和单极烧灼，可以在肝脏和胆囊间高效地烧灼附加物。在设置方面，这种烧灼方法不会引起胆囊穿孔以及分离