餐饮服务许可示范文本.doc

15餐饮服务许可示范文本餐饮服务许可示范文本大庆市食品药品监督管理局餐饮服务许可申请书 申 请 人 XXXXXXX食堂 填报日期 XXXX 年 XX 月 XX日 国家食品药品监督管理局制填 写 说 明一、本申请书由申请人填写。填写时要用碳素笔或者打印，文字要求简练、清楚，不得有涂改现象，空格处以“无”字填写。二、“申请人”按工商行政部门核定名称填写。“申请人”可以是申请餐饮服务许可的单位或个人。三、经济性质有：国有企业，集体企业，股份合作企业，联营企业，有限责任公司，股份有限公司，个人独资企业，合伙企业，其他企业，港、澳、台商投资企业，外商投资企业，个体工商户，农民专业合作社。四、加工经营场所面积，是指与食品制作供应直接或者间接相关的场所的面积，包括食品处理区面积、非食品处理区面积和就餐场所面积。五、填写“申请许可项目”，应在对应分类及备注栏勾选相应的申请项，如所申请项未在列出的范围内，勾选“其他”项，并填写具体内容。六、如因内容过多，表内无法填写，可后续页。七、本申请书一式两份。3大庆市食品药品监督管理局申请人XXXXXXX食堂地址XXX区XXX街XXX路XXX号经济性质XXXXXXX固定资产(万元)XXXX电话XXXXXXX传真XXXXXXX邮箱XXXXXXX其他联系方式XXXXXXX法定代表人王一法定代表人手机XXXXXXXXXXX负责人李二负责人手机XXXXXXXXXXX业主无业主手机无委托代理人赵三委托代理人手机XXXXXXXXXXX职工人数填写食堂职工人数应体检人数填写食堂应体检人数就餐座位数XXX加工经营场所面积填写食品处理区与就餐区之和申请许可项目：类型：特大型餐馆；大型餐馆；中型餐馆；小型餐馆；快餐店；小吃店；饮品店；食堂；集体用餐配送单位；其他： 备注：单纯火锅；单纯烧烤；全部使用半成品加工；中餐类制售；西餐类制售；日餐类制售；韩餐类制售；工地食堂；学校食堂；幼儿园食堂；企事业机关单位食堂；含凉菜；含裱花蛋糕；含生食海产品；冷热饮品制售；其他： 附申报资料页数 编号 资料名称 1.餐饮服务许可申请书；2.名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件）； 3.法定代表人（负责人或者业主）的身份证明（复印件）以及不属于餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条情形的说明； 4.符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料； 5.餐饮服务从业人员健康体检合格证明； 6.餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）； 7.餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明； 8.保证食品安全的规章制度及关键环节食品加工规程； 9.环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明； 10.生活饮用水安全检测报告； 11.设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料； 12.食品安全突发事件应急处置预案； 13.与实际产品内容相符合的标识说明样张(只限集体用餐配送单位)； 14.与规模相适应的配送设备设施(只限集体用餐配送单位)； 15.申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交授权委托书及代理人的身份证复印件； 16.食品药品监督管理部门规定的其他需提供的材料。序号名称数量位置备注1加热餐台2餐厅2消毒柜2餐厅3冰箱2灶间4冰柜2个库房5水池7个粗加工间、洗消间各3个，主食间1个6挡鼠板1食品库房7砧板4粗加工间生板3个，熟板1个8灭蝇灯4餐厅2个，灶间1个、走廊1个9垃圾桶2灶间、粗加工间各一个食品安全设施：保证申明申请人保证：本申请书中所填内容及所附资料均真实、合法。如有不实之处，本人（单位）愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。 申请人（签名）： 法定代表人（负责人或业主）（签字）： XXXX年XX月XX日 第4页所附申报资料按如下要求准备*名称预先核准证明（已从事其他经营的可提供营业执照复印件） 食堂可不提供此证明。 *法定代表人（负责人或者业主）的身份证明： 1、法定代表人（负责人或者业主）的任职文件，或营业执照，或组织机构代码证的复印件；2、法定代表人（负责人或者业主）的身份证复印件。*不属于餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条情形的说明格式如下： 情况说明 XXXXXXX食堂法定代表人王一以及所有从业人员均不属于餐饮服务许可管理办法第三十六条、第三十七条的情形。 特此说明。 单位名称（加盖公章） 年 月 日*符合相关规定的食品安全管理人员培训证明资料： 提交食品药品监督管理部门颁发的培训证复印件*餐饮服务从业人员健康体检合格证明： 提交有效期内的食堂从业人员的健康证复印件，复印时年检签未贴在一侧的，双面都复印。*餐饮服务场所合法使用的有关证明（如房屋所有权证或租赁协议等）： 1、食堂有独立产权证的，提交产权证复印件； 2、食堂无独立产权证，但有与其他部门有共同的产权证的，提交产权证复印件，并在复印件空白处标明食堂的经营使用面积； 3、无产权证的，提交相关的房产部门加盖公章的证明材料，内容如下： 食堂的具体位置，具体到门牌号； 食堂的产权归属； 食堂的经营使用面积。*餐饮服务经营场所和设备布局、加工流程、卫生设施等示意图及说明： 一、共提交3张图 1、企业位置平面图。标出附近的街道、标志性建筑和本单位的位置。2、经营场所平面图。要求区域划分明确、各专间及专区内的主要设施、门窗齐全、人流、物流要有方向标识。3、各专间、专区（包括更衣间）的详细平面图。细化到所有的设施设备（包括拖布池、清洁用具摆放区、防蝇防鼠设施、垃圾存放设施等）二、绘图小工具。 绘图时有关设施设备可以参阅以下图标：1、炉灶： 2、烤炉、蒸箱： 烤 箱 蒸箱3、各类加工操作台： 4、食品货架： 操 作 台 货 架 5、各类水池： 6、冷藏设施： 各类水池 洗手池 冷藏柜 7、势力消毒设施： 8、保洁柜： 消毒柜 保洁柜 9、墙： 10、门： 全墙体 单门 半墙体 双门 11、推拉窗： 12、楼梯： 推拉窗 13、明沟： 14、流向标示：*保证食品安全的规章制度及关键环节食品加工规程： 1、食品安全管理制度包括但不仅限于以下目录：从业人员健康管理制度和培训管理制度； 、加工经营场所及设施设备清洁、消毒和维修保养制度；、食品、食品添加剂、食品相关产品采购索证索票；、进货查验和台账记录制度；、餐厨废弃物处置管理制度；、食品安全检查计划；、投诉受理制度；、“中央厨房”还需提交以下制度：专职食品安全管理人员岗位职责规定；食品供应商遴选制度；加工制作场所环境及设施设备卫生管理制度；食品添加剂使用管理制度；食品检验制度（集体用餐配送单位也须提交）；问题食品召回和处理方案（集体用餐配送单位也须提交）；、食品药品监督管理部门规定的其他制度。 2、关键环节操作规程包括但不仅限于以下目录（实际没有的可以合理缺项）：需提交：、采购验收； 、粗加工与切配要求； 、烹饪要求； 、备餐及供餐要求； 、凉菜配制要求； 、裱花操作要求； 、生食海产品加工要求； 、饮料现榨及水果拼盘制作要求； 、面点制作要求； 、烧烤加工要求； 、食品再加热要求； 、食品添加剂的使用要求； 、餐用具清洗消毒保洁要求； 、集体用餐食品分装及配送要求； 、中央厨房食品包装及配送要求； 、食品留样要求； 、贮存要求；、检验要求；*环境保护行政主管部门的审查意见或情况说明： 提交所在地区的环保局的审查意见或情况说明 * 生活饮用水安全检测报告： 1、使用城市自来水管网供水的提供如下情况说明：生活饮用水使用情况说明XXXXXXX食堂的生活饮用水系大庆市自来水公司（龙凤区、让胡路区、红岗区、大同区根据本地实际供水情况填写）供应的城市生活管网用水。特此证明。 单位名称（加盖公章） 年 月 日 2、使用二次供水或自建集中供水的需提供生活饮用水安全检测报告。 *设置专职食品安全管理岗位及人员的证明资料： 特大型餐馆，大型餐馆，学校食堂，供餐人数300人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位，中央厨房，应当设专职食品安全管理员；其他餐饮服务提供者的食品安全管理员可兼职。 1、提交任命书，任命书格式如下： 任命书 XXX是XXXXX单位的正式员工，任命XXX为XXXXXXX食堂的专（兼）职食品安全管理员，具体负责食堂的各项食品安全工作。 单位名称（加盖公章） 年 月 日 2、提交食品安全管理员的身份证复印件； 3、提交食品药品监督管理部门核发的培训证复印件， 4、具备2年以上餐饮服务食品安全工作经历（以单位证明为依据）。*食品安全突发事件应急处置预案： 特大型餐馆，大型餐馆，学校食堂，供餐人数100人以上的机关、企事业单位食堂，连锁经营餐饮服务企业总部，集体用餐配送单位，中央厨房，提交食品安全突发事件应急处置预案。*申请人不是法定代表人（负责人或业主）本人，应当提交授权委托书及代理人的身份证复印件： 授权委托书格式如下： 授权委托书 大