北京地区三级医院评审标准实施细则(部分内容).doc

肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃节葿蒂蚆膈蒈薄袁肄蒈蚆蚄羀蒇蒆袀羆蒆薈螃芄蒅蚁羈膀蒄螃螁肆蒃蒃羆羂薂薅蝿芁薂蚇羅膇薁螀螇肃薀蕿羃聿膆蚂袆羅膅螄肁芃膅蒄袄腿膄薆聿肅膃蚈袂羁节螁蚅芀芁蒀袁芆芀蚂蚃膂芀螅罿肈艿蒄螂羄芈薇羇芃芇虿螀腿莆螁羅肅莅蒁螈羁莄薃羄袇莄螆螇芅莃蒅肂膁莂薈袅肇莁蚀肀羃莀螂袃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QMI.4 临床科室诊疗质量、病人安全与持续改进的考核要点【概述】根据北京地区医院评审试点中的意见与建议：原按照传统的外科系统、内科系统的分类进行标准的制订，与当前临床诊疗工作中学科交叉日益突显的情况不能充分适应与反映出该科室实际的情况，人性化服务体现不充分。对医院评审标准中的“外科系统和内科系统的质量、安全管理与持续改进的考核要点”两条标准，为了便于在评审医院中能较好地反映出该科室工作实际的情况和评审员的操作考评，故在制定评审标准的实施细则时将其合而为一，统称“临床科室诊疗质量、安全管理与持续改进的考核要点”并且对内容作调整与补充，按如下的标题与顺序进行表达：1诊疗(手术、药物、康复)计划(方案)的确立；2临床药物治疗；3. 手术与麻醉治疗；4康复治疗；5行动限制的管理；6确保出院后随访与诊疗的连贯性；7营养管理与饮食指导；8诊疗技术、科研能力。科室日常管理可见：附件二“临床科经常性医疗质量和安全保障的检查考评指南”的内容。科室应急管理可见：QMI.2.6“院内紧急意外事件(主要是指心脏骤停、猝死)的应急预案与措施。”的内容。科室的医院感染管理可见：QMI.14标准相应的内容。QMI.4.1诊疗(药物、手术、康复)计划(方案)的确立【概述】医院能够使用规定、程序和现行法律法规指导对所有病人实施规范化的治疗，医疗的可及性和适宜性并不取决于患者的支付能力或支付来源；病情危急程度决定医疗资源的配置以满足患者的需要；对所有患者的治疗水准(比如麻醉)在整个医疗机构是一致的；需要同样护理的患者在整个医疗机构得到相同水准的护理照顾。规范化的临床医疗可有效利用资源，并在整个医疗机构内比较评价类似医疗服务的效果。QMI.4.1.1考核住院决定的适宜性。【提要】住院决定的是否适宜，必将影响到病人整个的诊疗过程的质量与病人的安全，为此医院对病人收入住院治疗应有标准、制度或规范，要由具备执业医师资格的人员来实施。【考核与评价的方法与要点】1由具备执业医师资格的人员来实施。2病人收入住院治疗应有标准、制度或规范。3.每一个病人从门诊、急诊收人院时的记录中应包含有下列内容：(1)应都有明确的住院目的。(2)记录入院时的病人身体状态，精神、社会状况的评价。(3)向病人进行说明，取得理解与同意。QMI.4.1.2考核住院诊疗计划的适宜性。【提要】诊疗计划要贯彻到从诊断与治疗方针的决定到策划具体的治疗施行的作业过程中。在进行全过程管理上，为了达到最佳的结果，在必要时应对诊疗计划的进行适时的评价、讨论和适宜的调整，对于病人整个诊疗过程来说是十分必要的。为了减轻危险程度取得最佳的结果都必须进行适宜的过程管理，并应予以评价。由取得执业医师资格的人员组成的医疗小组进行系统的讨论确认。要重视病例讨论的信息收集、确认诊疗项目的适用性，更要由合理的适配的具备临床执业资格的人员来负责实施。【考核与评价的方法与要点】1住院病历必须要按规范的要求在24小时内书写完成。2对每一个病人的医疗护理应做好诊疗计划并在病历中做好书面记录，除临时应急抢救外，应在24一48小时内完成。3根据住院的目的来确立检查计划与治疗计划，诊疗计划应具体、可行，制定的诊疗计划记载在住院病历中。4其内容必须包括有检查计划、治疗计划等。5适宜的诊疗检查，检查结果应在病程日志中加以分析判断。6适时向病人说明诊疗计划，同样包括出院后的休养意见。7对执行诊疗计划中出现的问题要有明确的变更或调整程序。8对诊疗计划变更或调整的原因与背景要进行讨论，并记录在病程日志中。9形成新的诊疗计划要及时向病人作充分的说明，特殊检查、治疗措施要得到病人或家属(委托人)同意及签字认可。QMI.4.1.3考核临床检查的适宜性【考核与评价的方法与要点】1实施临床检验、影像检查、电生理、病理等检查项目的适宜性。2.建立安全检查的规程，并能知晓与切实地执行。3.进行有创性的检查前，必须向病人作充分的说明，并且征得同意及签字认可。4紧急检查、工作时间之外进行检查的适宜性。5收到检查结果后要尽快确定“确定诊断”。6从检查诊断结果人手确立诊疗计划，或进行变更与调整。7对检查诊断结果的评价意见应记录在病程记录中。QMI.4.2临床药物治疗【概述】药物治疗是医院治疗病人主要手段之一，对病人的诊疗质量与安全起列举足轻重的地位。是临床医疗的重要组成部分。药品管理不仅是药剂部门的责任，也是医院管理者和临床医生护士的责任。同时要评价药学专业卫生技术人员参与、评价、指导临床合理用药以及药物不良反应监测报告的情况，能否为患者提供合理用药的咨询服务，以及积极推广个体化给药方案情况。QMI.4.2.l评价临床药物规范化管理制度。【提要】医院应选用国家批准上市的药品，并且有确定执业医师有处方权的规定和程序，并应有对个人的处方权加以限制的程序或制度，如对毒麻药、放射性和诊断性用药。QMI.4.2.1.1 医院应选用国家批准上市的药品。【考核与评份的方法与要点】1医院应选用国家批准上市的药品，形成本院用的“药物使用手册”(指南)。2医师、护士应知晓本科常用药物的信息，并有能获得这些信息的渠道。3使本院制剂同样是应获卫生行政部门批准的制剂。QMI.4.2.1.2处方、医嘱。【考核与评价的方法与要点】l.医院制定有处方、医嘱书写规范与管理流程（包括查对制度)。2.医院铜度有处方权确认的程序与规定。3具有处力权的执业医师方可以开处方、下医嘱。4有适当的处方、医嘱权限制的程序与规定(如麻醉处方权等)。5处方、医嘱对药品名称、用量、用法、给药时间要进行记载。6长期用药处方、医嘱要遵守规定的药品使用规定与期限。7控制医嘱、处方中的同类多种药品使用的制度或程序。8有防止同一病人多科医师重复使用的制度或程序。9病历记录须有明确的药物过敏项目的记录。10.医师、护士应知晓这些规范与管理流程，并能得到切实地执行。QMI.4.2.2考核临床药物使用的合理与安全性。【提要】规范地使用药品治疗病人是医师、护士的职责，特别是对容易发生用药事故的住院病人，有适宜的用药程序与紧急处置，尤其是在夜间、休息时的药剂师的所需起到的作用进行评价。药品使用与使用中以及使用后的过程观察是护师的责任，对药品使用的必要注意事项，事前应该由药剂部门给予药品的信息或者由医师进行提供，因而需要对医师、药剂师、护师的协调体制的适宜性进行考评。QMI.4.2.2.l规范地使用药品，注意其合理性与安全性，避免重复用药。【考核与评价的方法与要点】l.所有处方或医嘱在转抄和执行中都必须要经过审核程序。2.医师、护士应知晓本科常用药物的信息(包括配伍禁忌)，并有从药学部门能获得这些信息的渠道。3.注射剂医嘱与处方要注重配伍禁忌。4.处方、医嘱要以本院“用药指南”或手册为基础，特别是抗菌药、激素与血液制剂的使用，血液制剂应按照“用药指南”或手册指导药品的使用。5只有那些具有执业许可的人员方可管理患者用药。6.服药指导的记录作为病历文件组成部分，但必须由主管医师进行书写与确认。7.规范地使用药品，应注意其合理性与安全性，避免同种重复用药。8医师、护师、药师应合作对病人进行必要的服药告知与指导。QMI.4.2.2.2规范地使用与管理肠道外营养疗法。【考核与评价的方法与要点】1医院制定有肠道外营养疗法的规范或指南。2临床上使用肠道外营养注射剂在按处方由药学部门配制，并应符合注射剂配制规范要求。3若目前条件不具备或有特殊需求(如ICU)时，霈要由非药学人员执行时必须是具有护理执业许可，在经必要的培训与考核合格，实行许可与准入管理：药学部门要提供相应的支持服务与质量监管.QMI.4.2.2.3遵守抗菌药、血液制剂等的使用指南与规范。【考核与评价的方法与要点】1制定抗菌药与血液制剂的使用指南与血液制剂的使用程序，常备于门诊与病房。2处方要以抗菌药与血液制剂的使用指南为基础，血液制剂的使用要按照程序来进行实施。3有按照细菌培养药敏的结果来使用与调整抗感染类药剂使用的机制。QMI.4.2.2.4细胞毒性药、其它特殊药的要规范地使用。【考核与评价的方法与要点】l、细胞毒性药、其它特殊药的使用时必须要注意到使用依据与给药方法，为此药学部门应提供必要的信息。2、要为特殊需要药剂、新规采用药品提供详细的各种信息的书面文件。QMI.4.2.2.5对病人进行用药指导的管理。【提要】尤其对于某些易产生副作用与可能会产生不良后果药物在使用前要向病人进行充分的说明与告知。【考核与评价的方法与要点】1在医师、护师合作对病人进行必要的服药告知与指导时，在必要时应请药剂师参加指导。2、对于某些易发生不良反应的药物(如：细胞毒化疗药物等)在使用前要向病人进行交待，充分的说明与告知，并将相关内容记人病历。3.服药指导的记录作为病历文件组成部分，但必须由医师、护师进行确认。4.逐步做到由临床药师为临床医师提供药服务，对病人进行用药的指导。QMl.4.2.3考核观察用药的过程，监测用药效果包括观察和记录所有的不良反应。【提要】患者及其医生、护士和其他医务人员相互配合监测患者用药情况。监测的目的是要评价病人对药物的反应及治疗的作用，必要时调整药物品种、剂量或剂型。监测用药效果包括观察和记录所有的副作用。医疗机构应确定所有需要记录和需要报告的内客。医疗机构按要求建立一套机制和时限规定来控制药物副作用。QMI.4.2.3.1观察用药后的过程。【考核与评价的方法与要点】l.建立用药后的观察制度和程序。2医师、护士知晓这些观察制度和程序，并能认真执行。QMI.4.2.3.2用药不良反应信息的报告、记录与使用。【考核与评价的方法与要点】1.监测包括观察药物不良反应。2对药物不良反应有规定报告程序。并有记录文件。3对药物不良反应能按照医院的规定记录于病历之中。4药剂部门与临床科室能根据药物不良反应的信息来调整药剂使用的相关环节。5临床医师、护士能够定期或不定期的获得药剂部门提供的有关药物不良反应的信息。QMI.4.2.4考核用(发)药差错登记、报告、处理程序，以及改进翻管理制度。【提要】医院有一套程序来确定和报告用药差错。该程序包括定义用药差错、用标准格式进行登记和报告，登记和报告的制度、程序同样是医院质量管理与安全持续改进工作的组成都分。重要的是要从制度上、管理上查找原因，在于总结经验、吸取教训。改进工作着眼于通过了解院内外发生的差错类型来预防用药差错，改进用药环节和培训职工用于预防未来发生的差错。要对职工进行有计划的教育培训，药师、医师、护师都要参与培训。【考核与评价的方法与要点】1医院有用药差错有明确的定义与范围。2用药差错能够按照规定的程序及时报告。3.改进用药环节和加强培训来调整药剂使用的相关环节和预防差错。QMI.4.2.5考核病房使用药品的情况。【提要】药学部门要对住院的中心药房的供给、在库管理、保管与调剂等的进行严格的管理。药品供给与调剂主要是针对各个病房、手术部门等服务。特别是要注意剧毒药等的在库管理，发药时必须要进行必要的确认。QMI.4.2.5.1 病房内的药品存放、使用、限额均有相应的规范。【考核与评价的方法与要点】1.病房治疗室品存放、使用、限额均有相应的规范文件2.病房治疗室对相应的规范文件实际执行与监管情况。3.对相应的规范文件实际执行中的整改记录。QMI.4.2.5.2 毒、剧、麻醉药的管理符合法规要求。【考核与评价的方法与要点】l.医院(或药事部门)对毒、剧、麻醉药的管理应的规范文件。2.对相应的规范文件实际执行与监管情况。3对相应的规范文件实际执行中的整改记录。QMI.4.2.5.3对于氯化钾等易误用造成意外的高危药品应予关注。【考核与评价的方法与要点】1.医院(或药事部门)对氯化钾等易误用造成意外的高危药品的管理应有规范文件。2.对相应的规范文件实际执行与监管情况。3.对相应的规范文件实际执行中的整改记录。QMI.4.2.5.4医院对应急使用药品时有规范或程序。【考核与评价的方法与要点】l.医院职能管理部门对应急使用药品的管理应有规范文件。2.对相应的规范文件实际执行与监管情况。3.对相应的规范文件实际执行中的整改记录。QMI.4.2.6考核药品召回制度执行情况。【提要】对制造商或供应商或本院确认因各种因素必需召回的药品，医院要有一套程序能迅速进行召回、确认、追踪及返还或销毁。对那些明知要过期或过时的药品，有规定和程序管制其使用或销毁。【考核与评价的方法与要点】1医院要有一套程序能迅速进行召回、确认、追踪及返还或销毁。2对那些明知要过期或过时的药品，有规定和程序来管制其使用或销毁。对相应的规范文件实际执行中的整改记录OMI.4.3 手术与麻醉治疗QMI.4.3.1考核实施手术、麻醉医师资质、与批准制度落实情况。【提要】手术、麻醉医师资质、手术审查与批准制度可因医院的功能、任务、科室设置、专业水准而各异，手术、麻醉的质量与安全的保障，不但需要临床科室从内部加强管理，同时还要从外部对医师的资质与实际能力应有的制约。OMI.4.3.1.1 医院建有手术、麻醉医师资质与能力的评价组织。【考核与评价的方法与要点】l、有权威专业人员组成的手术、麻醉医师资质与能力的评价组织。2、适宜的评价方法与程序，并有记录文件。QMI 4.3.1.2医院建有手术、麻醉管理制度。【考核与评价的方法与要点】1、医院有手术、麻醉医师资质管理制度。2、医院有手术审查与批准制度。3、科室建有实施的具体措施或办法。4、科内员工都知晓，并能够实施。QMI.4.3.2考核大中型手术术前讨论制度的落实情况【提要】手术选择要依据病史、体检和诊断以及将要对患者施行的手术的风险与好处。手术选择要考虑各种信息，诸如人院评估、诊断检查和其他现有的信息。当急诊患者需要手术时，评估过程应在较短的时间里进行。对于病人的状况评估是以拟选择的适宜的外科手术为基础，通过术前检查对病人进行认真的诊断，通过多位具有资格的医师进行讨论来选择最适宜的方法。同样，特别对于高龄者、医疗行为在与病人本人利益的不能一致时必须引起高度的注意。对病人进行充分的说明，确实取得同意是必须的。为患者计划好的外科治疗，连同术前诊断，知情同意文书，都应记录在病历中。QMI.4.3.2.1术前应对手术、麻醉的适宜性进行讨论，形成的手术方案应记人病历。【考核与评价的方法与要点】1、每个病人的外科治疗(手术、麻醉)都必须有方案(计划)。2、对手术适应症进行认真的讨论。3、通过充分的术前检查来对病人本身病情进行评价。4、采用讨论会的形式讨论手术方法：用最适宜的思路来选择手术方法。5、麻醉、处置的适应性也应通过讨论。6、在进行手术、麻醉、处置时，要考虑到病人的年龄及全身状态。7、以上的内容应记录于病历，并有主沧医师及以上人员签字确认。8、术中意外处理及术中改变术式的流程要明确，参加手术的人员均应知晓，并得到贯彻执行。QMI.4.3.2.2麻醉医师进行术前查房，制定麻醉方案。【考核与评价的方法与要点】l、由麻醉医师进行术前访视，结果记录于病程记录之中。2、应该用病人易于理解的方法与形式来进行说明麻醉方法。3、要依据已被选择的适宜的外科手术方案和病历中所记录的内容为基础来制定麻醉计划，选择最适宜的时机与麻醉方法。QMI.4.3.2.3手术前应向病人充分说明，并得到同意。【提要】通常由于病人对手术本身过程与其所产生的后果，甚至与自本生命相关的事都很不了解，表现出痛苦、非常的不安、恐惧这是很普通的。若不向病人作充分的说明，常会在稍有不顺和考虑不周时都会招至误解、这是经常可以见到的。因而对病人进行充分的说明，确实取得同意是必须的，知情同意文书都应记录在病历中。【考核与评价的方法与要点】1、手术、麻醉、处置的必要性和手术目的，在进行时的利害得失应予说明。2、关于危险性、合并症要作具体说明，就发生时的处理方法也应作说明。3、应向病人介绍还可以供选择的其他外科和非外科方法。4、以上事宜对病人本人、家属要使用他们能够理解的语言，可以用手术方法的图解、画像等容易理解的方法进行说明。要对不明白的地方和提出的问题，要予以解答。5、如需用血或血制品，应对有关的风险和其他可选方案进行讨论。6、病人知情同意书通常由术者(或主管医师)负责谈话及签发。7、术中意外处理及术中改变术式时要由具备资格的医生负责谈话。8、在这些信息与病人交流时，院方不能仅有一名医师、应有相关其它职别员工共同出席，病人方在原则上听取病人的意见时也应包括第二位人员参加。9、对新开展的手术、大型手术、以及其它特定范围的手术应由具备资质的上级医师、科主任来向病人提供相关信息。10、以上1、2、3、5的内容当即就应该记载在手术同意书上、双方签名生效，应及时记载于病历上。QMI.4.3.3考核围手术期的关键环节管理【概述】医院为病人医疗提供的手术、麻醉服务应是安全的行之有效的，而手术、麻醉是医院对病人诊疗活动中重要治疗手段之一。又是具有高风险的医疗行为，同样包括介入诊断治疗等其它有创伤性的处置。故医院应制定有本院常用手术治疗目录或手册，是指能独立、自主地、已实际开展的，并与医院功能任务相一致的手术治疗目录。用以规范医师的诊疗行为。围手术期管理是一项十分重要的管理制度，其内容可因医院的功能、任务、科室设置、专业水准而各异，除了要得到切实与认真的实施外，质量管理部门建立必要的督查机制也是十分必要的。QMI.4.3.3.1围手术期的关键环节管理。【提要】围手术期的关键环节管理是指术前：手术适应症、术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等；术中：手术查对及意外处理以及术中改变术式的告知等；术后：并发症预防、早期发现、及时处理等。【考核与评价的方法与要点】l、医院应制定有本院常用手术治疗目录或手册。2、医院要制定围手术期关键环节管理的制度或规范或指南。(1)术前：手术适应症、术式选择、病人准备、手术麻醉同意书等；(2)术中：手术查对及意外处理以及术中改变术式的告知等；(3)术后：并发症预防、早期发现、及时处理等。3、进行手术治疗的临床科室应有贯彻的具体措施或办法。4、要教育本科室的员工，使其知晓并能执行。5、能根据业务开展的情况，对具体措施或办法进行修订。QMI.4.3.3.2 备有手术室出入基本标准与程序。【考核与评价的方法与要点】l、要按照手术室出人流程管理的基本标准与程序，在病房与手术室之间进行检查与交接。2、在病人运输时，为了防止误认因此要对病人本人进行确认，叫病人本人的姓名，戴上识别标志带牌、主治医师跟随等具体的对策。3、在休息日、夜间、节假日也要遵守手术室出入流程管理、检查、交接的程序。4、术中意外处理及术中临时改变术式有适宜的程序。QMI.4.3.3.3规范书写麻醉记录手术记录。【考核与评价的方法与要点】1、手术记录与麻醉记录应在24小时内完成记录，记录者应是术者(至少是第一助手)并署名。2、手术名称应符合ICD一10编码的规范。3、手术内容的记录不能套用，要以事实为基础进行正确地书写。4、采用易于理解的图示的方式是一份优秀手术记录的体现。5、在手术记录中也要记载器械、纱布清点、失血量、补血量、病理标本去向等必要的内容。QMI.4.3.3.4实施术中的快速病理诊断与术后标本病理诊断【提要】凡手术标本都应实施病理诊断，这是保障外科医疗质量与安全的重要的可靠的手段之一，尤其是肿瘤手术，在手术中实施快速病理诊断的结果将会对手术的方式、切除范围、术后的治疗、病人的预后起到极为重要的作用，医院必须建立有相关的制度与程序。当医院不具备这样的条件时也必须委托具备资格的医院来进行，对于绝大多数进行肿瘤手术的病人来说是非常重要的，否则对于病人手术治疗的质量与安全是无法得到保障的，应必须有清醒的足够的认识。对于不具有用于这种病理诊断设施，它将会明显增加了开展手术范围与种类的限制，否则对于医院开展肿瘤手术将是不适宜的【考核与评价的方法与要点】1、在医院的病理部门应设有冷冻标本制作装置，为在手术中进行必要的快速病理诊断。病理设备必须要保持良好待机状态。2、当在院内不能实施，而需委托在外部实施时，要制定有相应的对策并得到确认。3、具体的程序与每年实际执行的例数，并在与应进行的例数对照后予以考评，必要时还要对实施结果的可靠性进行评价。QMI.4.3.3.5术后医疗护理有计划并记录在案。【提要】每个病人的术后医疗和护理需要是不同的。所以，有必要对医疗护理进行计划，包括护理级别、治疗环境、监测或治疗以及需用药品等。严格执行围手术期的管理的相关制度或规范术后医疗护理计划的制订从术前开始，基于对患者状况和需要的评估。计划好的医疗护理应记人病历以保证复苏或术后康复阶段医疗护理的连贯性。【考核与评价的方法与要点】1、医院应制定围手术期管理的相关制度或规范，相关员工都应知晓。2、每个患者的医疗、护理和其他术后治疗有个性化的计划。3、所有汁划与实施的情况在病历中都有记录。QMI.4.3.4考核麻醉安全管理：麻醉工作程序、术前麻醉准备、麻醉意外处理、麻醉复苏、术后随滴的适宜性【提要】手术、麻醉就从病人进入手术室开到术毕出室而言，也不仅是对病人的管理。患者在手术、麻醉的进行过程中，和手术后麻醉复苏阶段的生理状态应得到适宜的信息监测。该监测应符合患者实际状态和所做手术。监测结果可能会导致做出重要的术中决定和术后决策，如：手术方案的变更、中止、放弃手术或术后转到ICU的医疗护理或者邀请其它科室会诊与支持等。监测信息指导着对病人的医疗和护理活动，并确定是否需要进一步诊断和其他医疗服务。正确地迅速地进行记录是十分重要，监测发现应全部记人病历，作为医学的资料是极为宝贵的，在产生医疗纷争时也就成为必要的重要证据。QMI.4.3.4.1术前应对麻醉的适宜性进行讨论，形成的手术方案应记入病历。【考核与评价的方法与要点】a)每个病人的外科手术时可采用的麻醉都必须有方案(计划)，重点是全麻、危重病人、薪开展手术以及其它特殊病人。b)通过充分的术前检查来对病人本身病情进行评估，选用最适宜的麻醉方法。c)以上的内容应记录于病历，并有主治医师及以上人员签字确认。d)术中意外处理及术中改变麻醉方法的流程，要明确，麻醉人员均应知晓，并得到贯彻执行。QMI.4.3.4.2麻醉医师进行术前查房，制定麻醉方案。【考核与评价的方法与要点】1由麻醉医师进行术前访视，结果记录于病程记录之中。2要依据已被选择的适宜的外科手术方案和病历电所记录的内容为基础来制定麻醉计划，选择最适宜的时机与麻醉方法。QMI.4.3.4.3手术、麻醉前应向病人充分说明，并得到同意。【提要】通常由于病人对手术本身过程与其所产生的后果，甚至与自本生命相关的事都很不了解，表现出痛苦、非常的不安、恐惧这是很普通的。若不向病人作充分的说明，常会在稍有不顺和考虑不周时都会招至误解、这是经常可以见到的。因而对病人进行充分的说明，确实取得同意是必须的，知情同意文书都应记录在病历中。【考核与评价的方法与要点】l对病人本人、家属要使用他们能够理解的语言，可以用手术方法的图解、画像等容易理解的方法进行说明。要对不明白的地方和提出的问题，要予以解答。2麻醉的必要性和目的，在进行时的利害得失应予说明。3关于危险性、合并症要作具体说明，就发生时的处理方法也应作说明。4如需用血或血制品，应对有关的风险和其他可选方案进行讨论。5病人知情同意书通常由麻醉者(或上级医师)负责谈话及签发。6术中意外处理及术中改变麻醉方式时要由具备资格的医生负责谈话。7对新开展的麻醉方法、以及其它特定范围的手术麻醉应由具备资质的上级医师、科主任来向病人提供相关信息。8.以上2、3、4、的内容当即就应该记载在手术同意书上、双方签名生效，应及时记载于病历上。OMI.4.3.4.4术中与术后苏醒过程的生理状态等信息要规范地管理。【考核与评价的方法与要点】l、患者在手术过种中的生理状态得到监测。该监测应符合患者实际状态和所做手术。2、患者在术后麻醉复苏阶段的生理状态得到监测。3、苏醒判断有具体判断基本标准(意识状态、血压、呼吸状态等)。4、对苏醒的判断有明确的责任者。QMI4345建立术后的ICU、恢复室等使用基本标准与程序。【提要】麻醉复苏室、ICU的管理质量，对手术的结果同样也会产生重要的影响。应制定有术后的ICU、恢复室等使用基本标准与程序，能够得认真的贯彻，并有医疗护理管理部门进行定期的评价。【考核与评价的方法与要点】1、不仅有适宜的使用ICu使用基本标准与程序的文件，还须遵守。2、需要的病人在进入ICu室中得到服务是有相关的病人护理服务有基本标准与程序，还须遵守。3、医疗护理管理部门要作为重点部门，进行定期的评价与不定期督查，并有记录。4、对使用基本标准与程序的文件能得到持续改进。QMI.4.3.4.6医院感染控制措施。【考核与评价的方法与要点】l、制定有本科专业特色的医院感染控制管理的方案(或制度)、重点措施、应急的预案。2、应有对员工进行医院感染控制的教育，并有记录。3、应有有定期、不定调进行医院感染控制督查的的机制，有整改与效果再评价的制度和程序。QM