三级中医医院管理评价细则(17、19、29页).doc

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莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃螄肃蒃蝿螃膅虿蚅袂芈蒂薁袂莀芅羀袁膀蒀袆袀节莃螂衿莄薈蚈袈肄莁薄袇膆薇袂羆艿荿螈羆莁薅蚄羅肁莈薀羄芃薃薆羃莅蒆袅羂肅蚂螁羁膇蒄蚇羀艿蚀薃肀莂蒃袁聿肁芅螇肈膄蒁蚃肇莆芄虿肆肆蕿薅肅膈莂袄肅芀薈螀肄莃莀蚆膃肂薆薂膂膅荿袀膁芇薄袆膀葿莇螂腿腿蚂蚈螆芁蒅薄螅莃蚁袃 江苏省中医医院管理评价细则（试行）（三级中医院标准）江 苏 省 中 医 药 局二0一0年四月目 录一、医院管理（220分） （4）(一)组织机构和管理 （18分） （4）(二)依法执业（22分） （5）(三)人力资源管理(30分) （5） （四）应急管理（5分） （6）（五）信息系统（40分） （7）（六）财务与价格管理（50分） （7）（七）后勤保障管理（20分） （10）（八）医疗仪器设备管理（20分） （10）（九）中医文化建设（10分） （12）（十）院务公开管理（5分） （12）二、医疗质量管理与持续改进（590分） （13）（一）医疗质量管理(50分) （13）（二）中医特色医疗指标（90分） （14）（三）医疗技术管理（100分） （15）（四）重点专科质量管理（50分） （16）（五）门诊工作质量管理（15分） （17）（六）急诊质量管理（25分） （17）（七）病房质量管理（40分） （18）（八）重症监护质量管理（5分） （18）（九）感染性疾病和医院感染管理（20分） （18）（十）医技科室的质量管理（10分） （19）（十一）药事质量管理（50分） （20）（十二）输血质量管理（5分） （20）（十三）病案质量管理（30分） （21）（十四）护理质量管理（100分） （22）三、医院安全（50分） （25）（一）医疗服务安全（25分） （25）（二）建筑、设备、设施安全（15分） （26）（三）危险物品及要害部门安全（10分） （26）四、医院服务（100分） （26）（一）维护患者合法权益（20分） （26）（二）服务行为和医德医风（50分） （27）（三）服务环境和服务流程（30分） （28）五、医院绩效（40分） （28）（一）社会效益（20分） （28）（二）工作效率（10分） （29）（三）经济运行状态（10分） （30） 江苏省中医医院管理评价细则（试行）评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评分责任科室得分一、医院管理（220分）（一）组织机构和管理（18分）1.管理组织机构设置医院管理组织机构设置合理，满足管理工作需要。2未按照规定设置组织机构的，不得分。办公室2.建立、健全各项规章制度和岗位责任制有完整的规章制度和岗位职责，并能及时修订完善，职工熟悉岗位职责及相关规章制度。5查医院规章制度及岗位责任制等相关文件，有相关制度但不完善，扣2分；落实差扣1分；抽查职能部门职工4人，工作制度有1人不掌握，扣0.5分。办公室全院各科室各部门3.医院运行机制实行院长负责制，建立科学决策机制，“三重一大”事项经集体讨论并按规定程序报批。建立院、科两级管理责任制，院级领导把主要精力用于医院管理工作。3查医院相关记录:不符合要求不得分。办公室4.管理人员培训院、科级领导了解、掌握国家有关医疗卫生和中医药管理法律、法规、规章及有关政策，至少每2年接受1次专门的管理专业知识培训。3现场考核与查看相关资料：抽查6人，1人不符合要求扣0.5分。办公室科教科5.年度工作计划与长远发展规划制定年度工作计划和中、长期发展计划。内容包括中医药继续发展与创新及学科建设、人才梯队建设等，目标明确，有可操作的具体措施；有发展中医特色年度工作总结。2检查医院台帐，已制定包含发展中医特色的中长期规划、年度工作计划，目标明确，有可操作的具体措施的，不扣分；有规划及工作计划，但无可操作具体措施的，扣2 分。办公室医务科 科教科护理部人事科基层中医指导科6.有发展中医特色考核办法与奖惩措施对中医治疗率、中药饮片使用率等中医特色指标院内有考核办法及奖惩措施。3检查医院台帐，对中医治疗率、中药饮片使用率等中医特色指标，院内无考核办法与奖惩措施的，不得分；已考核奖惩，但指标不够全面的，扣1分。院部审计核算科评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评分责任科室得分（二）依法执业（22分）1.严格执行规章制度1.1严格执行医疗卫生及中医药管理法律、法规规章、诊疗护理规范。5发现违法违规行为不得分。医务科护理部1.2聘任和使用具备相应岗位任职资格的专业技术人员，不使用非卫生技术人员从事诊疗活动，禁止专业技术人员超范围执业。5现场抽查10名医护人员相关资质证书，发现1例未取得相关资质的医疗技术人员独立从事诊疗、护理活动或超范围执业，扣1分。人事科1.3按照卫生部、国家中医药管理局规定实行诊疗技术准入和开展相应手术项目。3发现违规行为不得分。医务科1.4按照规定申请医疗机构校验。2发现违规行为不得分。医务科1.5按照规定发布医疗广告。3发现违规行为不得分。宣传科医务科1.6遵守医师外出会诊管理暂行规定2查阅医师会诊登记、审批手续，发现有1例不符合规定的，不得分。医务科2.医院及科室命名严格按照卫生部行政部门、中医药管部门核定的诊疗科目执业，医院及科室命名符合国家有关要求。2实地查看发现1例不规范，扣1分医务科宣传科（三）人力资源管理（30分）1.人力资源配备1.1落实岗位职务聘任制，卫生专业技术人员学历符合规定要求，卫技人员比例占全院职工的70%以上。2检查人事部门资料：比例，每下降1%扣0.2分，扣完为止。人事科1.2医院领导班子中中医药专业技术人员比例和科室领导的任职资格符合规定要求（医院主要负责人、业务管理领导和医务、护理、教学、科研部门的主要负责人要经过中医药政策、中医药知识和管理知识的系统培训。医院领导不能兼任科室主任。管理人员中中医药人员比例应占60%以上）2查阅相关资料：不符合规定要求，不得分。人事科1.3中医类别执业医师占全院执业医师比例：三级医院70%。3检查人事部门资料，中医类别执业医师占全院执业医师比例不达标，每下降1%扣0.5分，扣完为止。人事科1.4近三年新进低年资（30岁以下、硕士生或主治医师以下职称）中医药人员应占全部新进医药人员比例:三级医院80%。3检查人事部门资料，新进低年资(30岁以下，硕士生或主治以下职称)中医技术人员占全部新进医药人员比例，每下降1%扣0.2，扣完为止。人事科评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评分责任科室（三）人力资源管理（30分）2.医师考核建立卫生专业技术人员准入、考核、评价体系：落实医师考核办法，建立专业技术档案。3检查相关材料：不符合要求，不得分；有缺陷，酌扣1-2分。医务科3.岗前培训建立卫生专业技术人员岗前培训制度并组织实施。2无制度的或有制度未落实不得分；执行有缺陷扣1分。人事科4.继续教育加强以中医药知识与技能为主要内容的专业技术人员继续教育，实施中医住院医师规范化培训（培训率100%，合格率90%）。4查阅医院近三年的继续教育计划，无计划扣1分。抽查10专业技术人员继续教育学分登记，每1人不合格，扣0.5分。未实施中医住院医师规范化培训扣2分，培训率、合格率不达标扣1分；扣完为止。科教科医务科5.西医人员学习中医对西医院校毕业分配及引进的西医人才开展中医知识培训率100%，并有考核措施。2检查医院相关资料，医院未对西医院校毕业分配及引进的西医人员开展中医知识培训的，不得分。培训合格率不达标，扣1分。科教科6.师承教育开展名老中医学术思想和临床经验继承工作，落实专项经费和配套措施；所有住院医师均需要经历师承教育；确定名老中医学术继承人，完善学术继承人管理制度。3检查医院相关资料：无专项经费和配套措施不得分。有一项落实不符合要求扣1分。科教科基层中医指导科7.学科（专科）带头人选拔加强中医重点学科（专科）建设和人才培养，建立学科（专科）带头人选拔机制。3无学科（专科）带头人选拔机制或有机制未落实不得分；执行有缺陷扣1-2分。科教科人事科8.建立激励和奖惩制度完善医院奖金分配综合目标考核机制，实行按岗位、工作量、服务质量、工作效绩和中医药特色优势发挥等取酬的分配机制。3无考核分配机制或有机制未落实不得分；执行有缺陷扣1-2分。院部审计核算科（四）应急管理（5分）突发事件（突发公共卫生事件，灾害事故等）应急1.1有突发事件（突发公共卫生事件、灾害事故等）应急预案并组织演练。在应急预案和紧急救援措施中，应保障中医药的充分参与，充分发挥中医药的特色和优势。3无预案不得分；预案不完整扣1分；无中医内容扣1分；无演练记录扣1分。医务科急诊科保卫科1.2能承担紧急医疗救援任务，及时妥善处理医院内部发生的突发事件。2查阅资料：一项做不到扣2分。医务科急诊科评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评分责任科室（五）信息系统（40分）1.医院信息系统符合医院信息系统基本功能规范（试行），满足医院管理和临床工作需要1.1有信息化发展的远期规划及分步实施计划；发展规划具有前瞻性，能体现关注IT主流的发展方向。5查阅规划有关资料：无规划、计划或规划无前瞻性不得分；体现不够扣2分。信息中心1.2建有机构合理的计算机网络，主干交换速率1000兆。5现场调查。查阅网络运行图：主干交换速率1000，不得分。1.3计算机信息点的配置，应适应医院信息系统的要求。信息源都应设有数据采集工作站。建有开放式查询工作站点。5现场调查，查阅有关技术文档：门诊、病区配备医生工作站、护士工作站，能满足医院信息系统功能需求，不符合要求扣2-3分，未建有开放式查询工作站点扣2分。2.信息系统运行稳定，安全和高效，可连续、系统、准确收集、整理、分析和反馈医院管理、医疗质量控制和中医药特色发挥情况等所需要的信息，能够与其他医疗机构、卫生行政部门及中医药管理部门实施信息共享。2.1建有开放式的医疗信息系统。采用大型数据库等先进的计算机技术，覆盖医疗、服务、管理全过程，能实时采集信息，整合医院主要业务流程和管理流程。10现场调查医疗信息系统的功能：每缺一项实时互动功能扣2分。2.2医疗信息系统遵循IT在医学领域应用的国际标准和国家标准（ICD-10,DICOM.HL7等）。5查阅有关技术文档：不符合要求不得分；部分符合要求扣2分。2.3医疗信息系统的统计分析功能能够支持辅助决策，对主要管理指标有较强的过程控制功能。5现场调查，查阅医疗、财务报表等有关资料文档：没有过程控制功能不得分；实现控制的指标10项扣2分。3.严格执行保密制度，实行信息系统操作权限分级管理，保障网络安全，保护患者隐私。实行信息系统操作权限分级管理，具有保护患者隐私工作制度；制定网络安全保障制度，并配备必要的条件。5查阅资料、现场查看：无相关制度不得分；有制度但执行不力扣1-3分；无相应保障条件不得分；条件不足扣1-3分。（六）财务与价格管理（50分）1.机构设置规范1.1医院有独立的财务管理部门，财务、审计机构分设、职责明确。5查阅资料、现场查看：财务管理部门不独立或审计机构不分设均不得分，职责不明确扣2分。财务科审计核算科1.2医院的一切财务收支、核算工作纳入财务部门统一管理。5查阅资料、现场查看：财务管理部门不具有唯一性不得分：一切财务收支、核算工作未纳入财务部门统一管理不得分。评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评分责任科室（六）财务与价格管理（50分）2.制度健全，执行严格财务管理制度健全，财务管理流程科学合理。严格遵守国家财经法律法规，严格执行内部财务管理和内部控制制度。建立规范的经济活动决策机制和程序，实行重大经济事项领导负责制和责任追究制。医院、部门、科室无账外账和“小金库”。3查阅资料，现场查看：制度不健全或管理流程欠合理不得分：有违法、违规事件不得分；内部财务管理和内部控制制度执行不严不力不得分；有账外账和小金库不得分。财务科审计核算科3.财务人员配备合理根据财务部门职能和工作范围，科学设置岗位，充实和配备相应的财务人员。财务人员执证上岗，并参加继续教育学习培训。核算岗位的会计人员应具备大专以上的财务专业学历，掌握本岗位业务，并取得会计系列职称。5查阅资料，现场查看：每发现1人不合格扣1分，扣完为止。4.经济核算科学、规范4.1建立科学、完善的经济核算信息支持系统，保证经济核算数据的准确和统一。10查阅资料，现场查看：不符合要求不得分，有违法、违规事件不得分；有缺陷扣3-5分。4.2加强预算管理，严格按照部门预算的要求实施项目可行性论证，预算调整按规定程序办理审批手续。4.3积极筹集、合理使用中医专项资金，严禁截留、挤占、挪用专项资金。4.4会计基础工作符合规范化要求。4.5无科室出租承包，医务人员收入分配不与医疗服务收入直接挂钩。4.6国有资产管理符合事业单位国有资产管理暂行办法（财务部令36号）、省级行政事业单位国有资产处置管理暂行办法（苏财绩20073号）等要求。评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评分责任科室（六）财务与价格管理（50分）5.实行医院成本核算，降低运行成本5.1有成本核算体系及其实施办法（成本划分、分摊、核算方法科学合理）。8查阅资料，现场查看：不符合要求不得分；有缺陷扣3-5分。财务科5.2有成本控制和监管措施并能有效实施。5.3百元医疗收入卫生材料消耗低于同级医疗机构平均水平。5.4管理费用占业务支出比重低于同级医疗机构平均水平。5.5百元业务收入积累率高于同级医疗机构平均水平。5.6资产负债率、流动比率和速动比率控制在合理、安全范围内。5.7净资产增长率高于同级医疗机构平均水平。6.严格执行价格政策，收费项目、标准公示全面、规范、费用结算方式便捷6.1按照价格法等有关价格政策，严格执行医疗服务收费和药品价格。禁止在规定之外擅自设立新的收费项目，严禁分解项目、比照项目收费和重复收费。10查阅资料，现场查看：不符合要求不得分；有缺陷扣3-5分。财务科各临床科室6.2严格执行医疗服务项目和标准、药品价格公示制，公示项目全面、规范。6.3建立费用查询制度，为患者提供及时、方便的费用查询服务，住院病人费用做到日清。6.4及时处理患者对违规收费的投诉。6.5平均每门诊诊疗人次费用、平均出院病人住院医疗费用增幅、“药占比”控制达到省卫生厅规定要求。6.6设有银行服务点或ATM机，收费窗口提供银联卡POS服务。7.严格执行政府采购政策按照政府采购法和国家药品、高值耗材集中招标采购政策，严格执行政府集中招标采购和价格政策规定。4查阅招标、采购合同灯资料，现场查看：不符合要求不得分。财务科设备科药剂科评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评分责任科室（七）后勤保障管理（20分）1.有适宜的后勤保障管理组织、规章制度与人员岗位职责，后勤保障服务能坚持“以病人为中心”的服务理念，满足医疗服务流程需要。1.1医院设有专为病人服务的后勤服务机构，服务到位。3现场检查，暗访10名住院病人；无机构扣1分；有1名患者反映服务不到位，扣0.5分，扣完为止。总务科院前急救1.2水、电、气、物资供应等后勤保障满足医院运行需要。4现场检查，调查5个临床单元：有1个单元反映服务不到位，扣1分。总务科2.开饭时间合理，住院病人治疗饮食就餐率达100%；就餐病人满意度85%，病区有微波炉，方便病人加热饭菜。2.1普通饮食开饭时间应符合病人的生活规律。2现场检查：不符合要求不得分。膳食科2.2住院病人治疗饮食就餐率达100%，病人就餐满意度85%。2两项各占1分。各抽查30例治疗饮食病人，每下降10%扣0.5，扣完为止。膳食科2.3治疗饮食病人均有营养方案及实施记录。为患者提供营养膳食指导，开展中医食疗服务。2无营养方案不得分，无记录扣1分。膳食科3.医疗废物和污水管理及处置符合规定。污水、污物、毒气排放、放射性物质处理等均符合国家标准。3现场检查、查阅环保部门的有关处罚材料：有一项不符合要求扣1分。院感科总务科4.安全保卫安全保卫组织健全、制度完善，人员、设备、设施满足要求。4制度不健全扣2分：人员、设备、设施有一项不满足要求扣1分，扣完为止。保卫科（八）医疗仪器设备管理（20分）1.医学工程组织、制度健全，人员配备合理1.1有健全的设备管理和技术保障组织、规章制度与人员岗位职责。建立健全设备、设施论证、招标、采购、验收、入库、发放、保养、维修、报废、更新和应用分析制度及高值耗材的采购、领用等各项管理制度，并得到落实。4查阅资料、现场查看：无制度或有制度未落实不得分；制度执行有缺陷扣1分；论证、保养、维修记录及人员上岗证每缺一项扣1分；未设专门设备管理部门扣1分，与其他部门合设，职能不全扣0.5分；非卫技工程技术人员（技术、助理工程师以上人员）占卫生技术人员比例达不到扣1分。设备科1.2设立医学工程部或临床工程科（医疗器械处/科），负责全院医疗设备管理及保障工作，参与医疗设备的论证、计划、购置、验收、维修与管理，配备足够的工程技术人员。1.3有分管院长负责的医疗设备（器械）管理委员会并正常开展工作。1.4非卫技工程技术人员（技术、助理工程师以上人员）占卫技人员比例在1.5%-3%之间（包括非在编人员）设备科人事科评价项目评价考核要点考核内容标准分考核方法与评价责任科室（八）医疗仪器设备管理（20分）2.医疗设备（包括基础设备、急救设备、专科设备和科教设备）配置满足医、教、研需要2.1与医院功能相适应的医疗设备配套齐全，达到等级医院标准。5查阅资料、现场查看：有一个科室设备不全扣1分；甲、乙类大型医疗设备未获配置许可不得分；设备配置不满足、不符合要求不得分。扣完为止。设备科2.2按照大型医用设备配置与使用管理办法的规定，合理配置使用甲、乙类大型医疗设备。2.3合理配置中医诊疗设备。2.4省级重点专科和实验室专用设备满足要求。2.5新增重点设备符合自动化、数字化的要求，做到快速、准确、微创、副作用小。3.医疗设备管理符合国家有关规定3.1购置50万元以上仪器设备有适宜性和可行性论证