肠外营养ppt医学课件

临床肠外营养,1,.,营养支持的原则,1.最大限度地促成蛋白合成，提供代谢功能可承受的营养物质 2.限制但不是阻止肌肉蛋白的降解 3.为免疫反应及创伤愈合提供营养物质 4.恢复糖原贮存，支持重要脏器功能 5.提供多种维生素、矿物质、微量元素，纠正酸碱电解质紊乱 6.补充必需的氨基酸、脂肪酸（精氨酸、谷氨酰胺、半胱氨酸、-3脂肪酸）,2,.,营养支持的目的,对纯消耗的病人营养支持是基本手段，延续生命，改善生存质量 对大部分创伤打击的病人，营养支持大多只是短时间的，而且在原发病得到控制前无法实现无脂肉质增加和正氮平衡。目的只是在于阻止营养状态恶化。 对存在严重分解代谢（厌食、卧床不动、合成代谢不足、分解代谢上升）的病人，热量平衡不是目的也难以达到，也不一定有益。很多证据显示过度支持可造成胃内残留增多、高血糖、高血脂，加重脏器负担。,3,.,营养支持途径,肠内营养 肠外营养,4,.,肠道内营养,优点 简便安全、经济高效 符合生理功能 多种肠道营养剂可选 可能保护肠粘膜结构功能完整，防止细菌移位，刺激消化性激素分泌,缺点 恶心、呕吐 腹痛、腹胀、腹泻 误吸 肠道血供障碍 糖代谢紊乱 导管异位,5,.,肠道外营养,优点 可调节补液配方以纠正水电解质紊乱 可靠的途径 容易忍受，没有胃肠不适 相对方便 不会误吸,缺点 插管损伤（气胸、出血） 感染和污染 血栓和栓塞 高血糖和肝脂肪变性及肺功能抑制 价格昂贵,6,.,PN的适应证,任何原因导致的一周以上不能经胃肠摄入足够的蛋白质、能量或其他营养素的病人 若存在部分肠功能，可考虑EN+PN,7,.,PN的适应症,效果显著的强适应症： 1.胃肠道梗阻：贲门癌、幽门梗阻、高位肠梗阻、新生儿肠道闭锁。 2.胃肠道吸收功能障碍：短肠综合征、小肠疾病（多发肠瘘、广泛克隆氏病、SIE等）放射性肠炎、严重腹泻、顽固呕吐（原因未明前、症状未控制前） 3大剂量放化疗或骨髓移植,8,.,效果显著的强适应症： 4.中重症胰腺炎（未能证实可改变早期病程、对脂肪供给有争议） 5.严重营养不良伴胃肠功能障碍（轻中度有望短期内恢复，可暂时饥饿35天） 6.严重分解代谢状态（严重复合伤、大面积烧伤、大范围手术 、SEPSIS等）,9,.,有效的中适应症 1.大手术及复合创伤：预计肠道一周不能恢复的（全结肠切除、全胃切除、胰十二指肠切除、盆腔清扫、前路脊髓融合术等）术后48h内给PN，直到肠道部分恢复（但近来有报道术后612h给EN有效的）. 2.中度应激：如一周胃肠不能恢复的 3.肠瘘：PN与EN结合可对无法手术的病人应用. 4.肠道炎性疾病：对部分药物控制不好的可PN24周，利于恢复，尤其对儿童.,10,.,有效的中适应症 5.妊娠剧吐或神经性拒食：超过57天的. 6.中度营养不良要接受大手术或强烈化疗：术前710天和化疗时PN. 7.入院后710天内仍未建立充足肠内营养的：PN与EN结合. 8.炎性粘连性肠梗阻：术前46周的PN可使肠道休息，软化粘连，缓解梗阻.,11,.,PN无肯定疗效的弱适应症 1.营养良好的病人处于轻度应激及创伤下，而胃肠道功能10天内可以恢复：例如轻度胰腺炎、20%烧伤、局限软组织损伤等。 2.肝脏、小肠等脏器移植后功能尚未恢复期间,12,.,PN的禁忌症,1.无明确治疗目的、不可治愈的. 2.心血管功能紊乱或严重代谢紊乱期间需纠正控制的. 3.病人的胃肠道功能正常或可适应EN的：对所有PN都应观察胃肠功能恢复情况，适时安全过度到EN. 4.一般情况好，只需5天营养支持的：不妨不给. 5.原发病需立即手术的：不宜强求术前营养，以免延误. 6预计PN危险大于益处的. 7.某些大脑切除或不具有人性的.,13,.,肠外营养途径,外周静脉 2周，渗透压1200mOsm/LH2O 中心静脉插管 锁骨下静脉感染及血栓性并发症均低于股和颈内静脉 经外周静脉插入中心静脉导管（PICC） 并不能减少导管相关性感染,14,.,肠外营养配方原则,营养支持底物由葡萄糖、脂肪、氨基酸混合组成. 降低非蛋白质热量中葡萄糖负荷，40%由脂肪供给. 每日提供的非蛋白能量一般为25-30Kcal/Kg，一般不超过2000Kcal 热氮比为100-150kcal:1gN,15,.,常用计算,1kcal=4.184kJ 按正常吸收算 1g葡萄糖=4.0kcal 1g脂肪=9.0kcal 1g蛋白质=4.0kcal BEE=66.47+13.75W+5H-6.8A（男） （kcal)=655+9.6W+1.85H-4.68A（女）,16,.,肠外营养成分的组成-水,正常状态下，成人需水30ml/Kg体重，婴儿需水100-150ml/Kg 每提供1Kcal能量需水1ml,17,.,肠外营养成分的组成-葡萄糖,葡萄糖是静脉营养的主要热能供源，是大脑和红细胞的能量底物。 机体对葡萄糖的利用率为0.5g/Kg，每天最大利用率为750g ，但实际用量每天以200-300g为宜。 应激时机体对糖的利用率下降，应用时要及时监测血糖，随时调整。,18,.,肠外营养成分的组成脂肪乳,脂肪乳供能值高，容易满足高分解代谢病人对能量的需求，是体内最大的能源 EFA：亚油酸、亚麻酸、花生四烯酸 细胞膜的重要成分：磷脂+游离胆固醇 甾体和性激素的前体胆固醇 人体内转运各种脂蛋白,19,.,脂肪乳剂,长链脂肪酸：14-24碳原子，提供能量和必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸），进入线粒体氧化需肉毒硷辅助。 创伤及高代谢状态下内源性肉毒硷减少。 中链脂肪酸：6-12碳原子，快速氧化成酮体供能，很少引起器官和网状内皮系统沉积。快速大量输入后，中链游离脂肪酸升高穿透血脑屏障，引起神经系统毒性反应。临床上物理混合中-长链脂肪乳剂。 结构脂肪乳剂（化学混合LCT/MCT）、W-3-脂肪乳、含VIT-E脂肪乳剂,20,.,脂肪乳剂,长链脂肪乳 10、20英脱利匹特 中长链脂肪乳（MCT/LCT） 力能10、20，力保肪宁20（大豆油、中链甘油三酯各一半） W-3脂肪乳剂：尤文，治疗型，重症患者，降低炎症反应 结构脂肪乳剂：化学混合LCT/MCT,21,.,氨基酸制剂,氨基酸的组成必须与优质蛋白组成相似 必须包括蛋白质合成所必须的所有氨基酸 溶液中必须氨基酸至少要占总供氮量40% 溶液中某种氨基酸含量不可过高,22,.,氨基酸制剂,平衡氨基酸 乐凡命：8.5（氮量14g/L），11.4 （氮量18g/L） 专用氨基酸 肝用：安平10（氮量15.3/L），肝安（氮量12.2g/L） 肾用氨基酸：必需氨基酸,23,.,维生素和微量元素,在长期完全静脉营养的状况下，如无维生素的补充，2-3周就会出现维生素缺乏症。处于应激状态下的危重病人，对维生素的需要量可能会显著增加 水乐维他，维他利匹特 生物体内的元素含量占0.01%以下者称为微量元素，虽然需要量少，但具有重要的生理功能，可影响DNA、RNA的合成，抗体的生成，肠外营养1个月以上必须补充 安达美,24,.,肠外营养成分的组成电解质,病人对电解质的需求量变化很大，没有计算公式可依，主要根据临床分析 钾和磷与营养底物的代谢关系最为密切，热量与钾的关系为每给予1000KCAL热量，应给予以30-50mmol的钾，磷15-25mmol 镁缺乏在临床并非少见，但容易被忽视,25,.,特殊营养底物谷氨酰胺,是人体重要的代谢介质，是体内多种成份（嘌呤、嘧啶）合成的前体，也是代谢快的组织细胞（肠粘膜细胞）及免疫细胞的主要能源 近年来研究显示在保持肠粘膜完整、维持肠道淋巴组织功能等方面具有重要意义 创伤、应激后体内Gln下降，应及时补充，20-30g/d 力太：50ml/100ml，1.5-2ml/Kg/日，20g/100ml，渗透压高，不能单独输注,26,.,特殊营养底物,生长激素 胰岛素,27,.,特殊营养底物w-3脂肪酸,多种生理功能，包括维持细胞膜的正常流动性，激活细胞内信息传导系统，免疫调节，增强杀伤细菌的能力，抗血栓形成，抑制肿瘤生长等作用 主要适应症为创伤手术后，SIRS，高危感染等危重病人,28,.,总结肠外营养每日推荐量,29,.,肠外营养实施规范化,全部营养液先配成全营养混合液（TNA）或全合一 配3L袋，三腔袋（卡文） 速度慢 低热量供给 糖脂混合能源 主动补充外源性胰岛素,30,.,肠外营养并发症,损伤血气胸及神经血管损伤 感染局部蜂窝组织炎和导管相关感染 代谢糖、脂肪、氨基酸等异常，酸碱平衡紊乱，肝等脏器损伤,31,.,肠外营养的并发症,再喂养综合征 低磷 水钠潴留 高糖血症 高糖血症和低糖血症 在停用PN后发生反跳性低糖血症 应在停用PN前4小时将速度减少一半,32,.,肠外营养并发症,高甘油三脂血症 CO2产生过多