成人咳嗽处理推荐方案ppt医学课件

成人咳嗽处理推荐方案 BTS GUIDELINES Recommendations for the management of cough in adults,1,.,急性咳嗽,咳嗽时间： 3周 最常见症状 主要原因：病毒性上呼吸道感染 良性经过，自限性 哮喘、AECOPD最常见症状,2,.,需进行胸片检查的急性咳嗽,咯血 呼吸困难 发热 胸痛 体重下降,3,.,胸片正常的急性咳嗽常见原因,病毒性呼吸道感染 呼吸道合胞病毒 鼻病毒 流感病毒 副流感病毒 腺病毒 呼吸道冠状病毒 细菌感染（急性支气管炎） 异物吸入 吸入有害性烟雾,4,.,体格检查（急性咳嗽）,普通感冒：鼻炎及咽炎表现（鼻腔炎性粘液及鼻后滴流所致咽炎）、粘液性中耳炎、鼻窦炎 肺炎常出现急性咳嗽，体检有意义,5,.,急性咳嗽的治疗,推荐意见 急性病毒性咳嗽几乎均为良性经过，处方用药没有必要 急性病毒性咳嗽可以非常难受，并可引起严重并发症 home remedy：蜂蜜和柠檬 中枢性镇咳剂：合剂及膏剂 阿片类镇咳剂：不被推荐,6,.,慢性咳嗽的诊断及处理,7,.,病史采集,目的：排除结构性疾病 年龄与性别：慢性咳嗽多见于中年妇女 吸烟：吸烟是长期咳嗽的最常见原因，剂量相关关系。戒烟后，短期内咳嗽反射敏感性增加 咳嗽特征 咳嗽与清喉、鼻后流感觉、夜间或餐后咳嗽，运动后或遇冷空气后咳嗽加重 犬吠样咳嗽，入睡后消失：心因性或习惯性咳嗽。儿童多见,8,.,咳嗽开始方式：逐渐发生而是突然发生？ 突然发生的咳嗽可能与异物吸入有关 咳嗽持续时间：无证据表明咳嗽持续时间与某一疾病相关联 与感染的关系 咳嗽是否始于某次上呼吸道感染（感冒或咽喉痛）后？ 病毒感染能增强咳嗽反射的敏感性，使亚临床支气管高反应性或反流更明显 咳痰：干咳还是咳痰？ 明显咳痰提示存在原发性肺病,9,.,严重咳嗽痉挛/阵发性咳嗽 严重阵咳可以导致晕厥：禁驾驶 尿失禁 女性咳嗽致压迫性尿失禁，可高达 55% 咳嗽感觉的发生部位 不具有诊断价值 不管病因如何，刺激导致的咳嗽通常局限于喉部或上胸部,10,.,咳嗽诱因与药物 长期咳嗽者的咳嗽反射异常敏感 因气温变化、气味、喷雾剂、气溶胶、运动等因素而触发或激发 增强咳嗽反射敏感性的药物：血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂 有关疾病如哮喘、胃食道反流性疾病(GORD),11,.,体位：反流与体位有关（如前倾及平躺而更易发生） 饮食：就餐或餐后的咳嗽提示反流性咳嗽 在发声时的咳嗽（Cough on phonation） 在发音时咳嗽如打电话、大笑、唱歌时咳嗽，提示反流性咳嗽 90% 反流性咳嗽与发声有关,12,.,药物与咳嗽 要怀疑所有药物尤其是ACEI 因素：吸烟、种族（东亚人）、以往ACEI咳嗽 ACEI可增强咳嗽反射的敏感性 停止药物后，咳嗽均会自行消失，但时间差异很大，平均消失时间为26天 有时停用数月后（可长达40周）咳嗽才消失 多数可使用血管紧张素II受体阻滞剂,13,.,职业/业余爱好/庞物：全面系统询问(致敏原) 既往病史 呼吸系疾病 长期咳嗽：哮喘、嗜酸粒细胞性支气管炎、上气管疾病 COPD 支气管扩张：常有明显咳痰 肺癌 百日咳感染,14,.,特应性疾病（Atopic disease）：呼吸系症状明显增多。日本为单独综合征 心血管疾病：可发生慢性咳嗽，有心梗危险 器官特异性自身免疫性疾病：慢性咳嗽与器官特异性自身免疫性疾病有关，尤其甲状腺疾病 家族史：慢性咳嗽可有家族性,15,.,体格检查,推荐意见 全面体检：COPD、肺癌、支扩、肺纤维化，心衰 但大多数情况为阴性结果 耳鼻咽喉：鼻腔阻塞原因如鼻甲肥大、鼻息肉，鼻后滴流，口咽部粘膜卵石样改变，扁桃体肥大 间接喉镜：咽、喉部炎症刺激（反流） 胸部：哮鸣音、呼气延长；固定性啰音（支扩）；Velco啰音（弥漫性肺病） 吸烟、杵状指、胸腔积液或肺不张（肺癌）,16,.,对慢性咳嗽的初步检查,初级医疗机构中，46% 2 周（28%3月）咳嗽患者诊断为哮喘或慢性阻塞性肺病 高级医疗机构中，胃食道反流、咳嗽为主哮喘以及鼻（窦）炎为主要原因 推荐意见 对所有慢性咳嗽者均应进行胸部X线检查及肺功能测定 如果肺功能测定正常、支气管舒张试验阴性，而诊断为咳嗽为主的哮喘及嗜酸粒细胞性支气管炎的患者，可进行强的松龙试验性治疗,17,.,对慢性咳嗽的进一步检查,支气管镜 推荐意见 怀疑异物吸入者 其他检查正常者 胸部 HRCT 推荐意见 对其他检查正常的长期非特异性咳嗽患者有助 对支扩及弥漫性肺病比胸片更敏感和特异,18,.,咳嗽变异性哮喘与嗜酸粒细胞支气管炎,咳嗽常见原因（30%） 前者存在气道高反应性，后者不存在 嗜酸粒细胞支气管炎：单纯咳嗽，没有哮喘客观证据 咳嗽变异性哮喘特征：夜间咳嗽、运动后咳嗽、吸入过敏原后咳嗽 对咳嗽变异性哮喘的诊断：气道高反应性测定 结果阴性可以排除哮喘，但不能排除对激素治疗有效的咳嗽（steroid responsive cough）,19,.,治疗,推荐意见 对咳嗽变异性哮喘的处理遵循国际标准 对于吸入型皮质类固醇治疗的剂量、药物种类以及疗程并没有足够的证据来进行指导用药，但是推荐使用BTS哮喘指南,20,.,胃食道反流性疾病 Gastro-oesophageal reflux disease (GORD),GORD所致咳嗽占 541% 咳嗽反射敏感性增加，抗反流治疗后改善 机制：微量吸入胃内容物、迷走介导反射 推荐意见（抗反流治疗） 质子泵抑制剂 (PPIs) 如奥美拉唑（2040 mg，2次/d），至少 8 周 胃动力药：如甲氧氯普胺（10 mg，3次/d） 加重反流药物：硝酸盐类、 钙通道阻滞剂、 茶碱、黄体酮等 外科手术抗反流治疗,21,.,上气道疾病与咳嗽,引起咳嗽的上气道疾病常伴鼻塞、鼻窦炎、分泌物自后鼻沿咽后壁下流感，后者称为鼻后滴流(post-nasal drip) 抗组织胺类药物的治疗效果有差异 一线治疗：抗组织胺类 + 血管收缩剂（美国） 如果上气道症状明显，推荐局部使用皮质类固醇治疗 1 月 局部使用激素2-8周对PNDS所致咳嗽有效（前瞻性研究） 在美国，鼻后滴流综合征（Post-nasal drip syndrome，PNDS）是慢性咳嗽最常见原因 PNDS：单独综合征？仅为一症状？,22,.,病因不明咳嗽或特发性咳嗽,经全面检查和评估后，病因仍不清楚者 主要见于中年女性 特征：长期干咳，始于绝经期前后或病毒性呼吸道感染后 30%存在自身免疫性疾病（甲减常见） 气道异常：明显咳嗽反流，淋巴细胞气道炎症，支气管肺泡灌洗液肥大细胞增多，诱导痰中致咳介质如组织胺、PGD2、PGE2 水平增加 可能机制：已存在的亚临床气道炎症在绝经期得到放大 治疗：非特异性镇咳治疗，如右美沙芬类、巴氯芬(baclofen)、局部雾化利多卡因等，小剂量吗啡,23,.,其他常见呼吸系疾病所致咳嗽,下呼吸道感染（急性气管支气管炎以及肺炎）、COPD、肺癌、弥漫性间质性肺病以及支气管扩张，都有着明显的咳嗽 针对性治疗 镇咳治疗是相对禁忌证，尤其是明显咳痰时,24,.,特殊检查,支气管激发试验 病因不明、肺功能测定正常的慢性咳嗽者，应当进行支气管激发试验 关键点 方法已标准化，被广泛接受 结果阴性可排除哮喘，但不能排除对激素治疗有效的咳嗽 对激素治疗有效的咳嗽不存在气道高反应性,25,.,食道功能检测,推荐意见 慢性咳嗽者如存在典型反流症状，即使没有检查食道功能，也应进行经验性抗反流治疗 24 h食道 pH 监测不能预测治疗效果，但可证实本病 GORD客观检查：钡餐、上消化道内镜检查、食道pH 监测、食道压力测定、阻抗测定 有提倡使用经验性治疗取代食道检查,26,.,鼻窦影像学,鼻窦炎常与慢性咳嗽有关 怀疑鼻窦炎时，应进行耳、鼻、咽喉检查，尤其是鼻窦影像学检查,纤维喉镜,推荐意见：常规进行 明显的喉部炎症及水肿（咽喉部反流）,27,.,咳嗽激发试验 Cough provocation testing,推荐意见 无证据表明慢性咳嗽应常规进行咳嗽激发试验 评价咳嗽反射敏感性方法：盐水激发、辣椒素及柠檬酸激发 咳嗽激发试验的结果中，咳嗽反应敏感性正常范围很广（与气道高反应性不同） 因此咳嗽激发试验没有确切的诊断价值，应用受到限制,28,.,气道炎症评价,诱导痰液中嗜酸粒细胞数量对咳嗽诊治有价值 在排除其他咳嗽原因后，应进行诱导痰检查 如不存在气道高反应性，但气道中嗜酸粒细胞增多（痰液中嗜酸粒细胞计数3%），可确定嗜酸性支气管炎是慢性咳嗽的原因 在高级医疗