出凝血监测ppt医学课件

出凝血监测,1,.,正常的止血机制,一、血管收缩 二、血小板聚集,局部小血管发生反射性收缩，血流变慢,在血管受损处粘附、聚集，形成血小板血栓 促使血栓素A2(TXA2)生成 TXA2有强烈的缩血管作用及促血小板聚集 血小板活化后释放的活性产物，如第3因子、 组织因子可激活内、外源凝血系统,2,.,三、血液凝固,是一系列凝血因子的链锁性酶反应，大体上分为三个阶段： 1、凝血活酶形成期(38min) 2、凝血酶形成期(25s) 凝血酶原 凝血活酶+钙离子 凝血酶 3、纤维蛋白形成期(25min),纤维蛋白原,可溶性纤 维蛋白,稳定性纤维蛋白,凝血酶,XIII,3,.,四、抗凝及纤维蛋白溶解（纤溶）系统,（一）抗凝系统 （二）纤溶系统,1、细胞抗凝 2、体液抗凝 是主要途径，抗 凝血酶III(ATIII)最为重要， 肝素明显增强ATIII的作用,纤溶酶原,纤溶酶,纤维蛋白（原）,FDP,内源、外源,激活,4,.,第一节 出凝血监测,一、临床监测,（一）出血原因的判断,1、局部因素 术中止血不全 2、出凝血机制异常 特点如下： 不能单纯用局部因素解释的出血 自发性出血或轻微创伤出血不止 同时有多部位出血 自幼有出血史或家族史 有易引起异常出血的全身性疾病,5,.,（二）出、凝血异常的环节判断,1、血管因素 2、血小板因素 3、凝血因子减少或缺乏 4、纤溶过度,皮肤瘀班，粘膜出血,血小板减少或功能不全 术野渗血不止，压迫止血有效,出血不止，压迫无效 输入凝血因子有效 先天性：血友病 获得性：DIC,6,.,(三）病情动态监测,1、皮肤、粘膜、伤口等部位的出血 2、消化道、泌尿道、鼻咽部有无出血 3、注意生命体征的平稳 4、有无并发症,7,.,二、实验室监测,（一）检查血管壁和血小板相互作用的实验,1、出血时间(bleeding time,BT) 皮肤被刺破后出血至自然停止所需的时间。 正常值：Duck法4min 2、毛细血管脆性实验(capillary fragility test,CFT) 又称束臂实验,8,.,（二）检查血小板的实验,1、血小板计数(blood platelet count,BPC) 2、血块收缩时间(clot retraction time,CRT) 3、血浆-血小板球蛋白(- TG) 4、血浆血小板第4因子(PF4),单位容积的血液中血小板的含量，是临床最常用的指标。 正常值：100300109/L,3和4是反映血小板被激活的指标，提示血栓形成,9,.,（三）检查血液凝固机制的实验,1、全血凝固时间(clotting time,CT) 2、激活全血凝固时间 (activated coagulation time,ACT),又称凝血时间，反映内源性凝血系统的凝血功能。正常值：510 min。 CT延长见于：凝血因子、缺乏症； 血管性假血友病,正常值90130S。用于体外循环时监测肝素的抗凝效能，并用以计算鱼精蛋白的用量,10,.,3、白陶土部分凝血活酶时间(KPTT) 4、凝血酶原时间(PT),反映内源性凝血系统各凝血因子的活性。 正常值：3242s。延长10s以上有诊断意义。 常见于凝血因子、缺乏，血友病甲、乙、丙；DIC等,反映外源性凝血系统是否有缺陷。 正常值：121S。延长3S以上有诊断意义。 见于先天性和获得性的凝血因子、缺乏，后者常见于严重肝病、DIC、阻黄、口服抗凝剂过量等。,11,.,5、简易凝血活酶生成试验(STGT) 6、血浆纤维蛋白原定量(fibrinogen,FG),检测内源性凝血过程第一阶段的凝血因子有无缺陷。正常为1014s,正常值：24g/L 。 FG降低：见于消耗性低凝血期及纤溶期；原发性纤维蛋白溶解症；重症肝病等。 FG增高：血液处于高凝状态。,12,.,（四）检查纤维蛋白溶解的实验,1、凝血酶时间(TT) 2、血浆鱼精蛋白副凝固试验(3P test) 3、优球蛋白溶解时间(ELT) 4、血清FDP测定,正常值：1618 S。延长3 S以上有意义。 TT延长见于：FDP增多；肝素多；DIC等,正常人为阴性。3P试验阳性常见于DIC早期。,正常值：16mg/L。FDP20mg/L有诊断意义。 FDP增高见于原发性和继发性纤溶增高、尿毒症等,13,.,（五）抗凝血酶活性及抗原含量 （AT-:C及AT-:Ag),指标降低多见于DIC、血栓形成、严重肝病,14,.,（六） INR（国际标准化比率） 正常值：0.721.29 用于抗凝治疗时检测抗凝强度、效果。 房颤预防血栓的最佳抗凝强度为INR 2.03.0 瓣膜置换后预防血栓 INR 2.03.0 栓塞病人预防血栓 INR 34.5,15,.,第二节 出凝血监测在围术期的应用,一、出凝血功能的术前评估,（一）血小板评估 注意血小板的数量和质量。 计数50 109/L，危险性大，视为禁忌。 术前应达到7080 109/L以上。 长期服用阿司匹林应停药710天。 （二）凝血因子评估,16,.,二、术中和术后出血分析,1、麻醉因素 2、手术因素 3、大量输血输液 4、体外循环,麻醉药物扩张末梢血管,纤溶活性升高，凝血因子消耗；线结脱落，止血不全,稀释性血小板和凝血因子减少，库血的血小板和凝血因子受破坏,与血小板减少、纤溶增强、凝血因子消耗、肝素中和 不足、鱼精蛋白过量有关。,17,.,体外循环,体外循环心内直视手术时，应每小时测 ACT， 维持ACT在500600s。 体外结束用鱼精蛋白中和肝素，直至ACT130s。 血小板50109/L时，可输浓缩血小板悬液。 根据凝血实验和纤溶实验结果，补充新鲜血浆、新鲜全血、纤维蛋白原等。,18,.,三、DIC,体内凝血和抗凝血过程出现病理性平衡失调，微循环中发生广泛的血小板和（或）纤维蛋白血栓，导致血小板和凝血因子被大量消耗，并引起纤溶活性亢进，临床出现多脏器功能障碍和严重的广泛出血，是一个既有血栓形成又有出血的综合征。,弥散性 or 播散性血管内凝血 Disseminated Intravascular Coagulation,19,.,（一）病因,1、感染 2、手术和创伤 3、产科意外 4、癌肿与白血病 5、其他,最常见、最重要的病因， 尤其是败血症并发低血压 者。,羊水栓塞、感染性流产,急性早幼粒细胞白血病,休克、肝硬化、 急性出血性坏死性胰腺炎、 溶血、过敏。,20,.,（二）诊断标准,1、存在易引起DIC的基础疾病。 2、有下列两项以上的临床表现：,多发性出血倾向 不能用原发病解释的微循环衰竭或休克 多发性微血管栓塞症状和体征 抗凝治疗有效,21,.,3、实验室有下列三项异常：,血小板4.0g/L 3P试验阳性或FDP200mg/L PT缩短或延长3s以上，KPTT缩短或延长10s以上 优球蛋白溶解时间缩短或纤溶酶原降低,22,.,（三）DIC监测,1、基础疾病的变化 2、观察出血进展情况 3、作出DIC分期判断 4、定期复查DIC实验指标 5、如用肝素需作CT监测,高凝期 消耗性低凝期 继发性纤溶亢进期,3P阳性,血不凝，FDP增高,延长1倍左右为宜,23,.,（四）DIC防