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文档简介

1 / 4 住院病人请假条 4 篇 师：您好！ 鉴于我本人目前病情稳定，日常生活可以完全自理。今因事急需暂时请假外出处理事务。请假时间自今日 至 时返回。不在科室期间，如遇上级检查，发现本人不在病床，被予以“挂空床”处罚，则本人愿意自费承担所有住院费用，不再享受医保或新农合任何政策，包括承担与其相关的医保农合政策处罚责任。不在科室期间，本人发生任何意外情况均与驻马店骨科医院无关，一切责任由我本人及家属自行承担。 特此申请 . 患者本人（签名 +指模）： 电话： 同意医生： 时间： 2 住院患者请假条 患者： 别： 龄： 别： 号： / 4 住院号： 假外出事由： 外出去向： 出时间：月日分 预计回院时间：日分 可联系电话： 际回院时间： 医院规定：患者住院期间，原则上不应离院外出，否则医院将无法保证 在此期间因疾病本身或其他意外情况发生时得到及时处理和救治，甚至会出现导致生命危险的不良后果。 因特殊原因必须请假的，须按约定时间预期归院，否则医院将按自动离院办理出院手续。 人被告知以上规定情况和要求，也被告知外出期间如有紧急情况发生时，应立即与我院联系， 24 小时急救电话 8567101者可以获取当场须采取得紧急措施。 本人自愿承担外出期间以及因外出而引发的一切风险和后果，在此免除医务人员和医疗机构的一切责任，并签字负责。 患者（亲属、代理人）签名： 患者关系 系电话 / 4 值班医师： 士签名： 间： 3 住院病人请假条 住院部： 患者 )因个人原因，需要临时请假外出（请假原因：回家、工作、吃饭、购物、及其他 请假时间为： 至 。当班医生或当班护士强烈要求我留院，并向我说明疾病本身的不可预知性及外出可能的意外风险，院方已完善告知义务，本人保证住院期间每天上午 8： 00 前到医 院配合医生查房，患者外出期间造成的一切后果责任自负，与医院无关。 请假人： 患者关系： 联系电话： 年 4 住院病人请假条 尊敬的 我是科 者 院号 个人原因要求请假，离院后发生一切意外与院方无关，后果自负。 离院时间
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