硬膜外阻滞复合笑气在腹部手术中记忆的研究.doc

啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊拔管S2完全清醒S3时间(min)3.631.695.532.278.433.286.记忆成绩.手术的时机和压力的大小,测试材料的特性,研究与测试的间隔时间等;2,目前虽然有不.啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊硬膜外阻滞复合笑气在腹部手术中记忆的研究啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊啊硬膜外阻滞复合笑气在腹部手术中记忆的研究首都医科大学附属北京同仁医院 100730成文聪 王家和 张炳熙中文摘要目的：探讨硬膜外阻滞复合单纯笑气（N2O）吸入维持的浅全麻在腹部手术中是否存在外显和内隐记忆。材料和方法：择期行腹部手术病人30例，男性17例，女性13例，平均体重6611公斤 ，平均年龄3512岁，ASA级。有听力障碍、语言困难、神经系统功能紊乱的病人被排除出本次研究。入室胶体液扩容，同时监测脑电双频指数（BIS）、无创血压（NIBP）、心电图（EEG）和动脉血氧饱和度（SpO2）。根据手术部位选择相应穿刺点行硬膜外阻滞，放置连续硬膜外导管，确定阻滞平面达手术所需范围后用咪达唑仑0.06mgkg-1、维库溴铵0.1 mgkg-1、依托咪酯0.5 mgkg-1快速诱导行气管插管，以大流量比例为2:1的N2O-O2 吸入维持浅全麻，持续监测呼气末二氧化碳浓度和笑气浓度。手术开始后给病人听预先录制的学习表内容30遍。记录入室（T1），硬膜外阻滞达所需平面后（T2），插管后即刻（T3），切皮（T4），术中探查（T5）及苏醒拔管后（T6）各时段数据。记录停吸笑气后呼唤可睁眼，拔管及完全清醒时间，给予硬膜外镇痛。术后用词干补笔法对病人进行记忆测试。根据加工分离程序(PDP)分离内隐记忆和外显记忆，计算学习表、干扰表包含测验和排除测验的测试成绩以及外显记忆、内隐记忆成绩，判断麻醉中是否存在外显及内隐记忆。采用SPSS11.5统计学软件，分别以方差分析和t检验进行统计学处理，P0.05认为差异有统计学意义。结果：与T1相比，T2，T3，T4，T5及T6的MAP显著降低，但均在正常范围之内。T5的HR较T1，T2，T3及T6显著减慢。SpO2无明显变化。BIS值在硬膜外阻滞后与入室时无显著差别，在给予全麻诱导后显著下降至较低水平，平均为276，约30分钟后逐渐上升达高峰并维持至术终，但仍明显低于入室及拔管后。所有病人术后对麻醉及手术期间所听学习信息均无回忆。外显记忆（P0.01）与内隐记忆成绩（P0.05）与0 比较差异有统计学意义。结论：硬膜外阻滞复合一次静脉全麻诱导用药，以66%N2O-O2吸入维持的浅全麻用于腹部手术较以往的单纯硬膜外阻滞或单纯全麻其围术期生命体征更平稳，且术后苏醒迅速、完全，但无外显记忆和内隐记忆存在。术中BIS值处于稍高水平，与以往静脉全麻药所达到消除外显记忆和内隐记忆的麻醉深度相对应数值有较大差异，其机理有待于进一步探讨研究。关键词：硬膜外阻滞，笑气，内隐记忆，PDP 硬膜外阻滞复合笑气在腹部手术中记忆的研究前言腹部手术的麻醉以往常采用单纯硬膜外阻滞或单纯全麻，众所周知单纯硬膜外阻滞有肌松不良、内脏牵拉反应、高阻滞平面导致的呼吸抑制等不良反应，加之术中病人清醒，往往由于过度紧张或术中不良刺激导致病人心理和行为上的伤害。而单纯全麻为保证良好的肌松和镇痛效果常需要较深的麻醉深度，不利于术后的苏醒恢复和呼吸循环的稳定。以往的研究表明吸入全麻由于卤族麻醉剂对缺氧性肺血管收缩的抑制导致了肺内分流增加1，使得术后呼吸功能受损。尤其是高龄危重伴有严重心肺合并症者，无论是采用硬膜外麻醉或静吸复合全麻均有不同程度的循环及呼吸系统副作用发生，术中麻醉难以管理，术后恢复较慢，在麻醉的选择和处理上有相当大的难度，一直是临床麻醉中值得探讨的问题。自90年代初我院开始探索应用硬膜外阻滞复合单纯笑气吸入维持的浅全麻应用于此类病人得到了满意的效果，无论是术中的平稳程度和术后的转归效果均是以往任何单一麻醉方式不易达到的。对于腹部手术常用的单纯硬膜外阻滞和全麻所产生的交感抑制/兴奋的副作用以往均需用药物来调节，而硬膜外阻滞复合N2O-O2吸入全麻的方法调动了病人自身的生理调节机制，使其达到一个新的内环境动态稳定平衡，最大限度的保证了麻醉诱导和术中循环稳定。尤其是对于存在心血管、呼吸系统并发症和高龄危重症病人，其围术期的循环稳定和术后呼吸并发症少的优点更为突出，为麻醉中的管理和病人的术后恢复均创造了良好的条件。但对硬膜外阻滞复合N2O-O2吸入这一麻醉方法，人们在认可的同时，对术中单纯笑气吸入维持的浅全麻是否存在术中知晓及内隐记忆提出了质疑，而国内外尚无对此方面的研究报道，我们对此进行了临床研究，探讨病人术中是否存在外显及内隐记忆，以及BIS值在此麻醉状态下与记忆间的相关性，为临床应用提供依据。资料与方法1病例选择：择期行腹部手术病人30例，ASA级，中专（高中）以上文化程度，所有病人术前未用影响中枢系统的药物。年龄小于18或大于70岁，有听力障碍、语言困难、神经系统功能紊乱的病人被排除本次研究。2仪器和药物准备： Datex-Ohmeda S/5紧凑型麻醉监护仪监测（通用电气医疗集团芬兰公司），A-2000XP型BIS监护仪（美国Aspect公司），力月西（徐州恩华药业公司，生产批号200507），福罗（江苏恩华药业集团有限公司，生产批号200509）。 3麻醉方法：所有病人入室后监测NIBP、EEG、SpO2 和BIS指数。开放静脉用胶体液以15-20mlkg-1 h-1快速扩容500-1000ml，静脉点滴阿托品0.5 mg，同时选择手术区域相应的间隙行硬膜外穿刺，给予2%利多卡因5ml试验量无异常后，根据病人情况及手术范围要求单次注入相应剂量1%利多卡因+0.33%地卡因混合液，头向置管3-4cm。确定硬膜外阻滞平面达手术所需范围后开始全麻诱导，依次注入咪唑安定0.06mgkg-1、维库溴铵0.1 mgkg-1、依托咪酯0.5 mgkg-1后完成气管插管，接麻醉机以潮气量8-10mlkg-1，呼吸频率12次/min，吸呼比为 1:2行IPPV，以大流量比例为2:1的N2O-O2吸入维持麻醉，持续监测呼气末二氧化碳浓度和笑气浓度。术中肌松维持以维库溴铵1-2ugkg-1min-1持续泵入。每40分钟左右根据病人循环情况及对首次量的反应程度进行硬膜外局麻药适量追加给药。关腹前停用肌松剂，手术结束停吸N2O，6L/min以上纯氧冲洗2-3分钟，给予肌松拮抗，清理口腔内分泌物，呼之睁眼，自主呼吸恢复良好者，拔除气管导管面罩吸氧，待病人吸空气SpO2达95%以上时送出手术室。术后给予硬膜外镇痛。 4观察指标：4.1 记录病人入室（T1），硬膜外阻滞达所需平面后（T2），插管后即刻（T3），切皮（T4），术中探查（T5）及苏醒拔管后（T6）各时段的血流动力学（MAP、HR）、血氧饱和度（SpO2）、BIS的变化。4.2 持续监测以2:1的比例大流量吸入N2O-O2的呼气末CO2浓度和N2O浓度。4.3 手术结束停吸N2O后病人睁眼，拔管及完全清醒（可正确回答姓名、年龄、职业、辨别医生等简单问题）的时间。4.4 术后行记忆测试，完成包含测验和排除测验并计算其成绩，进而计算内隐与外显记忆成绩。 5记忆测试：采用加工分离程序（Process-dissociation Procedure PDP）结合词干补笔法对病人进行内隐记忆的测试。5.1 从现代汉语常用词词频字典中选字，选字要求如下：该字非多音字、以该字为词干可以组成8个以上的双字词、以该字为词干组成的双字词为生活用词，与职业无关。若该词干有同音同调的字，则用与该词干同音同调的字所组成的双字词应少于3个。共选满足上述条件的字80个。将所选的80个字录音，每字间隔10秒。选择12个中专以上文化程度的受试者，年龄在20-50岁之间。让受试者听词干的录音并将80个词干完成为最熟悉的双字词，记录每个受试者的完成情况。符合下列条件之一的词干将被删除：有一个以上的受试者不能将某词干完成为双字词、有一个以上的受试者将某词干完成为错误的双字词、有9个以上的受试者对某词干完成为同一双字词、12个受试者对某词干完成的双字词少于3个2。5.2 将所选出的40个高频双字词随机分配在2张学习表中，每张20个双字词，其中一张用于病人术中学习，另一张为干扰表，起了解病人基础击中率的作用。从每张学习表中选10个双字词的词干组成一张测试表，共20个字，每张学习表中剩下的10个双字词词干组成另一张测试表。一张用于包含测试，一张用于排除测试。录成2盒录音。第一盒以不同顺序朗读1张学习表30遍，词与词间隔2秒；第二盒以不同顺序朗读2张测试表1遍，字与字间隔10秒。朗读者均为同一人。术中 手术开始后听第一盒录音术后 术后24小时内待病人完全清醒且能配合时行记忆测试。外显记忆： 通过以下问题来测试。1 睡着之前你记得的最后一件事是什么？2 醒来时你记得的第一件事是什么？3 你睡着时做梦了吗？4 你睡着时听到什么了吗？外显记忆及内隐记忆： 采用Buchner多维加工族记忆模型3的计算公式如下：公式中R为外显记忆成绩，A为内隐记忆成绩；Pi、Pe分别为学习表的包含测验和排除测验成绩；g、h分别为干扰表的包含测验和排除测验成绩。6统计学方法：采用SPSS 11.5统计软件进行处理，计量资料以均数标准差（S）表示。不同时间点的MAP、HR、SpO2和BIS值比较分别采用单因素方差分析；外显记忆成绩，内隐记忆成绩与0成绩比较采用独立样本t检验。P0.05 为差异有统计学意义。 结果1 病人基本资料：病人年龄、体重、文化程度，术后随访时间无统计学差异。见表1、2 。表1 病人基本情况病例（个）30年龄（岁）35 12体重（公斤）66 11性别（女/男）13/17术后随访时间（小时）14 6表2 手术种类手术种类例数胃肠手术13肝胆手术10膀胱、肾脏手术72血流动力学：与T1相比，T2（P0.01），T3（P0.01），T4（P0.01），T5（P0.01）及T6（P0.05）的MAP显著降低，但均在正常范围之内（降低幅度均未超过基础值的20%）。T5的HR较T1（P0.01），T2（P0.01），T3（P0.01）及T6（P0.01）显著减慢。见表3。 3呼吸情况： SpO2无显著变化。术中呼气末二氧化碳浓度维持在30-35%之间，呼气末笑气浓度在大流量吸入比例为2:1的N2O-O2 约5分钟后维持在62-67%之间。4BIS值：在硬膜外阻滞后与入室时无显著差别，在给予全麻诱导后显著下降至较低水平，约30分钟后逐渐上升达高峰并维持至术终，但仍明显低于入室及拔管后，见表3。 表3 病人不同时间点MAP、HR、SpO2和BIS的比较（n=30 , S）指标T1T2T3T4T5T6MAP(mmHg)97 1091 690 990 688 791 7HR(次/min)821183 1081 877 972 979 9SpO2（%）97.8 1.798.6 1.499.6 0.799.6 0.698.8 0.699.0 1.5BIS98 198 127 645 867 692 3说明：与入室时比较， P0.01， P0.05；与术中比较，P0.01 5苏醒时间：手术结束停吸N2O，6L/min以上纯氧冲洗2-3分钟，并给予肌松剂拮抗后，病人均能在较短时间内呼之睁眼，并按指令张口，点头会意配合拔管。拔管后给予面罩吸氧恢复至完全清醒（可正确回答姓名，年龄，职业等简单问题，并可辨别手术医生）。见表4。 表4 病人睁眼，拔管及完全清醒的时间（n=30 , S）指标睁眼S1拔管S2完全清醒S3时间（min）3.631.695.532.278.433.286记忆成绩的比较：所有病人对麻醉及手术期间所听学习信息均无回忆。外显记忆和内隐记忆均消失。外显记忆成绩与0 比较差异有统计学意义（P0.01），内隐记忆成绩与0 比较差异有统计学意义（P0.05）。见表5。表5 病人包含测验、排除测验击中率及外显记忆、内隐记忆成绩的比较（n=30）项目PDP测验击中率（S）推算的记忆成绩（95%CI）包含测验排除测验外显记忆内隐记忆学习表0.200.040.260.03-0.095（-0.115 -0.751）-0.036（-0.056 -0.017）干扰表0.300.040.270.05讨论对于腹部手术常选用的硬膜外阻滞和全麻所产生的交感抑制/兴奋的副作用所导致的循环波动以往均需用药物来调节，且有肌松、镇痛不良或术后苏醒延迟等不良反应或并发症。本研究采用的硬膜外阻滞联合N2O-O2吸入全麻的方法利用硬膜外镇痛、维库溴铵肌松、N2O吸入性遗忘及镇痛作用，弥补了单一硬膜外阻滞的镇痛不足、肌松欠佳和术中牵拉反应的缺点，同时也减少了单纯全麻的用药量，对病人生理功能干扰降到最低4。麻醉过程中不仅调动了病人自身的生理调节机制，使其达到一个新的内环境动态稳定平衡，最大限度的保证了麻醉诱导和术中循环稳定，也将硬膜外阻滞与单纯全麻的副作用降到最低。由于阻断了相关部位的交感神经兴奋功能，使得副交感神经相对亢进，同时也显著抑制许多应激激素的增高25。麻醉中以N2O-O2吸入维持避免了含氟吸入麻醉剂对缺氧性肺血管收缩的抑制所导致的肺内分流增加，并且 N2O的血气分配系数只有0.47，苏醒快且完全，呼吸支持时间缩短，尤其是对于存在心血管、呼吸系统并发症和高龄危重症病人，其围术期的循环稳定和术后呼吸并发症少的优点更为突出。为麻醉中的管理和病人的术后恢复均创造了良好的条件。 硬膜外阻滞复合全麻能有效地抑制心血管反应,保证血流动力学稳定。它的机理是:(1)硬膜外阻滞平面在T412时,阻断相应部分的交感神经兴奋功能,并显著抑制许多应激性激素的增高,从而降低了交感神经紧张性,进一步减轻了气管插管及术中儿茶酚胺分泌致MAP下降。(2)阻滞区域的容量血管扩张,血压比麻醉前有不同程度的降低,同时副交感神经相对亢进,心率减慢,此心血管抑制作用也抵消了部分气管插管时的交感性心血管反应26。(3)因有硬膜外阻滞存在,病人清醒后无疼痛,减轻了因伤口疼痛、清醒躁动以及导管对气管的刺激所致的心率加快、血压升高的心血管副反应,苏醒更加平稳,并能预防心肌缺血、脑血管意外或其他并发症的发生。本研究中入室的MAP略高于其他时间点，考虑是由于术前未用镇静类药物，病人情绪紧张所致，之后的MAP无显著性差异。硬膜外阻滞后心率无明显下降反而略有升高是由于入室后给予阿托品的作用。全麻中以 N2O-O2维持，一方面N2O对缺氧性肺血管收缩没有抑制作用不会导致肺内分流增加，另一方面N2O对心肌无直接抑制作用，对心率、心排出量、血压、静脉压、周围血管阻力等均无明显影响，同时它对呼吸道无刺激性5，可以安全用于老年及肺功能较差的病人。然而术中单纯以N2O维持的浅全麻是否存在术中知晓呢？麻醉下知晓已成为国内外麻醉学界面临和急待解决的问题，知晓可导致病人术后心理和行为伤害及医疗纠纷等种种不良后果，最常见的有术后睡眠障碍、恶梦、焦虑等，严重的可发展为创伤后应激失调（post-traumatic stress disorder），病人反复恶梦、焦虑、烦躁，对死亡和神经过分担心，使得其不愿讨论自身症状27。造成这一现象的主要原因是：传统观念中的意识消失，其实是对指令反应的消失，并不等于记忆的完全消失。由于麻醉中知晓不仅包括外显记忆也包括内隐记忆，因此从意识的角度来说，合适的麻醉深度才能确保病人无内隐记忆6。然而临床中的麻醉深度决定于两个对抗的因素：（1）麻醉剂，由于使用药物种类和剂量的不同而导致不同麻醉部分（镇痛，催眠，肌松）的不同程度；（2）手术刺激，可激活交感神经系统并提高病人意识水平及躯体和自主神经反应。因此应根据手术刺激的大小，调节麻醉剂的用量，尽量减少对病人的生理干扰，避免麻醉过深或过浅，既保证病人术中生命体征的平稳，又使其保持一定的麻醉深度。随着麻醉剂浓度的增加，首先导致进行性工作记忆的减少，之后意识和内隐记忆的消失。若麻醉过程中对事件的内隐记忆的保留，就会导致术后行为可能由于麻醉中听觉信息（启动）的摄入而改变。本研究中完善的硬膜外阻滞效果阻止了手术伤害刺激的传入，虽然N2O的麻醉效能较低，MAC为101，但在一定吸入浓度下有镇痛及遗忘的作用，诱导插管后以大流量比例为2：1的N2O-O2吸入维持就是为了在短时间内使肺泡内N2O浓度达到饱和，维持一定的麻醉深度。 加工分离程序法是90年代由Jacoby等人提出并逐渐发展完善起来的一种能够分离出内隐记忆和外显记忆在总的记忆成绩中相对贡献的方法。它不需要提供学习阶段意识水平的有无，而是在术后测试阶段根据指导语的不同使内隐记忆和外显记忆加以分离。更重要的是加工分离程序使内隐记忆和外显记忆得以量化，使我们能够在更深层次研究记忆与麻醉变量之间的关系。因此加工分离程序较适合研究麻醉期间的学习和记忆。岳云等2又将加工分离程序与词干补笔法相结合，研究开发了适合于中国人记忆测试的方法，在本研究中得以应用，计算出内隐记忆与外显记忆成绩与0成绩比较有显著性差异。有研究表明外显记忆随年龄变化较大，其发展曲线呈倒“U”型；而内隐记忆测试中所表现出的启动量基本保持恒定，不过内隐记忆测试成绩也不是完全不随年龄变化，10岁前它有相对较快的发展，到老年也有轻度的下降7。所以外显记忆随年龄变化大，而内隐记忆变化速度明显小于外显记忆。这种不同的发展规律提示内隐记忆和外显记忆是两个不同的记忆系统。目前内隐记忆的研究在测量方法与理论解释方面都取得了一些进展，大量证据表明它与外显记忆存在质的不同，是一个相对独立的记忆系统。不过现存的问题也很多，如内隐记忆测验的敏感性、意识污染、分离现象理论解释的合理性等6。我们知道合适的麻醉深度保证记忆的消失，BIS是目前公认较好的监测大脑皮质功能状态及其变化的方法，但在反映意识以外的皮层下中枢功能方面的价值尚未肯定8 ，它主要反映大脑皮层的兴奋性。当BIS60，有意识的记忆似乎不容易发生，而当BIS在4060时仍有内隐记忆存在9。同样Lubke等在研究中发现：在BIS60被普遍认为麻醉深度适当的时候，仍有内隐记忆存在，当BIS40时没有发现内隐记忆10。 一般认为，BIS与多种麻醉药物存在相关性，可以精确预测镇静程度，但其最突出的缺点是其阈值在麻醉药物联合应用时并非独立存在，不同药物联合应用时，BIS类同并不代表麻醉深度相同 11。本研究中BIS值在诱导插管期间由于全麻诱导药物的作用，维持在低水平276，插管后约30分钟随着全麻诱导药物的代谢，BIS值逐渐上升并在整个手术期间维持在稍高水平676，但术后进行的记忆测试并未发现存在外显及内隐记忆。虽然笑气镇静作用较弱，但由于其在一定吸入浓度能产生记忆缺失，并且由于1、大脑皮质对笑气存在快速耐受作用12，即大脑皮质接触一定浓度笑气并达一定时间后，笑气对大脑镇痛、抗痉等作用衰减。2、笑气可能对大脑皮质有一定的兴奋作用13，因此能部分拮抗其他麻醉药对大脑皮质的抑制作用，笑气吸入浓度越高，对大脑皮质产生的兴奋作用就越明显，因此本研究中BIS值与记忆没有相关性。 以往研究表明BIS与主要抑制大脑皮质的麻醉药如硫喷妥钠、异丙酚、依托咪酯、咪达唑仑和挥发性吸入麻醉药等的镇静或麻醉深度有良好的相关性，而与氯胺酮、吗啡类镇痛药及笑气无相关性，可能由于氯胺酮本身特殊的“分离麻醉”药理特性和 笑气具有强镇痛、弱镇静的作用而BIS多用于监测镇静有关14，15。因此BIS用于吸入麻醉深度的监测有明显的局限性。艾司洛尔、外源性的肾上腺素可以使BIS值升高，影响麻醉深度的真实值16。BIS与吸入或静脉麻醉药的相关性不受年龄及硬膜外麻醉的影响。有研究表明硬膜外阻滞-气管内插管联合麻醉组术中平均BIS值明显高于全麻组，提示硬膜外阻滞-气管内插管联合麻醉较单纯全麻麻醉深度减浅，使病人处于一种浅全麻状态17。相关文献在作全麻或复合硬膜外麻醉中麻醉深度的比较时，指出吸入全麻辅助连续硬膜外麻醉比单纯全麻所需吸入麻醉药的浓度低，大脑抑制程度也轻18。这也说明为什么本研究中BIS值偏高，但病人却没有出现外显记忆及内隐记忆，Tadahiko等发现，全麻复合连续硬膜外麻醉过程中处理血压下降时用麻黄碱后7-10min，BIS值由50以下增至60以上。可能主要是由于麻黄碱可通过血脑屏障，促进去甲肾上腺素释放，去甲肾上腺素刺激中枢1受体，产生运动激活，此外，它还通过促进多巴胺这一促觉醒物质的释放来参与这一过程 19。全麻复合硬膜外阻滞时，硬膜外阻滞不影响BIS与全麻药物浓度的相关性20,21。而也有研究表明硬膜外阻滞可能具有镇静作用，其机制可能为：根据传入理论，张力性感觉神经及肌纤维的活动性维持人的清醒状态，而两者通过脊髓的活动性达到统一，如果阻断脊髓的传入神经就意味着降低意识状态，从而提高麻醉药物的敏感性22,23。因而推测硬膜外阻滞可使BIS值降低，目前尚无直接的研究证实这一点，本研究也未发现硬膜外阻滞对BIS值有显著影响。术中知晓的发生率并不高，但后遗症却相当严重，因此关于记忆和麻醉深度的研究日益受到关注，但众多的研究结果却存在矛盾，其原因在于：1，影响内隐记忆的因素较多，如病人的生理心理状态、手术的时机和压力的大小、测试材料的特性、研究与测试的间隔时间等；2，目前虽然有不少麻醉深度的监测方法，但没有一种方法能精确可靠地预示意识的变化和记忆的形成；3，方法学问题，如缺乏研究的标准以及研究设计上的多样性，也是造成研究结果多样性的原因24。综上所述，从临床征象上判断麻醉深度是不可靠的。寻找一个可靠的麻醉深度的监测方法，以及确定什么样的麻醉深度下病人确实处于无意识无知晓无内隐记忆的状态有待于进一步的研究。结论硬膜外阻滞复合单纯笑气吸入维持的浅全麻用于腹部手术，在完善硬膜外阻滞的基础上用对循环影响较小的静脉全麻药物诱导行气管插管，术中以66%N2O-O2维持浅全麻，不仅保证病人术中循环、呼吸的平稳，便于管理；而且术后呼吸支持时间短，苏醒快，恢复质量好，加之硬膜外镇痛有利于病人术后的舒适和恢复，尤其对于高龄、心肺功能较差的病人，其麻醉效果明显优于单纯硬膜外阻滞或单纯全麻。本研究中术前、术中及术后MAP、HR的变化均在正常范围，围术期各项生命体征平稳。BIS值于全麻诱导后迅速降低至较低水平，气管插管时无明显增高，之后由于