高台县医院医疗核心制度.doc

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膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃芈螅蚅膈膄螄螇羁蒃螃衿膆葿螃肁罿莅螂螁芅芁螁袃肇蕿螀羆芃蒅蝿肈肆莁袈螈芁芇蒅袀肄膃蒄羂芀薂蒃螂肂蒈蒂袄莈莄蒁羇膁芀蒀聿羃薈蒀蝿腿蒄蕿袁羂莀薈羃膇芆薇蚃羀膂薆袅膆薁薅羇肈蒇薄肀芄莃薄蝿肇艿薃袂节膅蚂羄肅蒄蚁蚄芀莀蚀螆肃芆虿羈荿节虿肁膁薀蚈螀羄蒆蚇袃膀莂蚆羅羃 目 录1.首诊负责制.22.医师查房制度.33.疑难危重病例讨论制度.44.会诊制度.55.危重患者抢救制度.7 6.手术分级管理和审批制度.97.术前讨论制度.128.死亡病历讨论制度.139.医嘱制度.1310.查对制度1411.转院、转科制度.1712.值班、交接班制度.1913.围手术期管理制度.2014.住院病环节质量与时限基本要求.2315.分级护理制度.2716.临床检验危急值报告制度首诊负责制1. 病人首先就诊的科室为首诊科室，接诊医师为首诊医师，须及时对病人进行必要的检查、作出初步诊断与处理，并认真书写病历。 2. 诊断为非本科疾患，需请其它科室会诊。若属危重抢救病人，首诊医师必须及时抢救病人，同时向上级医师汇报。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。 3. 被邀会诊的科室医师须按时会诊，执行医院会诊制度。会诊意见必须向邀请科室医师书面交待。 4. 首诊医师请其它科室会诊必须先经本科上级医师查看病人并同意。被邀科室须有二线医师以上人员参加会诊。 5. 两个科室的医师会诊意见不一致时，须分别请示本科上级医师，直至本科主任。若双方仍不能达成一致意见，由首诊医师负责处理并上报医疗管理部门或总值班协调解决，不得推诿。 6. 复合伤或涉及多科室的危重病人抢救，在未明确由哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的有关科室须执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室分别进行相应的处理并及时做病历记录。 7. 首诊医师对需要紧急抢救的病人，须先抢救，同时由病人陪同人员办理挂号和交费等手续，不得因强调挂号、交费等手续延误抢救时机。 8. 首诊医师抢救急、危、重症病人，在病人稳定之前不得转院，因医院病床、设备和技术条件所限，须由上级医师亲自察看病情，决定是否可以转院，对需要转院而病情允许转院的病人，须由责任医师对患者病情、途中注意事项、可能发生的危险均须向患者及家属作好交代并妥善安排。 9. 首诊医师应对病人的去向或转归进行登记备查。 10.凡在接诊、诊治、抢救病人或转院过程中未执行上述规定、推诿病人造成后果者，要追究首诊医师、当事人和科室的责任，。 医师查房制度1医院实行科主任、主任医师、副主任医师、主治医师、住院医师三级技术职称医师查房制度。2科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医师、护士长和有关人员参加。科主任、主任医师查房每周次，主治医师查房每日一次，查房一般在上午进行。住院医师对所管病员每日至少查房二次。 3对危重病员，住院医师应随时观察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师检查病员。 4查房前医护人员要做好准备工作，如病历、光片，各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。 5护士长组织护理人员每周进行一次护理查房，主要检查护理质量，研究解决疑难问题，结合实际教学。 6查房的内容： 科主任、主任医师查房，要解决疑难病例；审查对新入院、重危病员的诊断、治疗计划；决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。 主治医生查房，要求对所管病人分组进行系统查房。尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论；听取医师和护士的反映；倾听病员的陈述；检查病历并纠正其中错误的记录；了解病员病情变化并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定出、转院问题。 住院医师查房，要求先重点巡视重危、疑难、待诊断、新入院、手术后的病员，同时巡视一般病员；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步检查或治疗意见；检查当天医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱并开写次晨特殊检查的医嘱；检查病员饮食情况；主动征求病员对医疗、护理、生活等方面的意见。 7院领导以及机关各科负责人，应有计划有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病员治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。疑难危重病例讨论制度1凡是危重、诊断不明的病人必须进行科内讨论。诊断明确的危重护理病人、经积极抢救35天后仍未脱离危险、病情仍不稳定者需进行科内讨论。2凡是以“待查”、诊断不明入院的患者、完善相关检查后仍未明确诊断者,必须科内进行讨论。科内讨论后仍未明确者或涉及多种技术力量支持的，必须及时汇报医务科，组织院内会诊讨论。3虽然诊断明确的病人但治疗效果不明显或者多脏器功能损害需要进行讨论。4.讨论原始记录应记录于科室记录本以备查阅，讨论记录由经治医师负责整理后及时书写，。5.病例讨论会由主管主治医师提出申请后由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师负责主持进行6.讨论记录需另立专页。记录格式、内容、等请参照甘肃省病历书写规范要求。会诊管理制度1、门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，须经本科门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见详细记录在门诊病历上，并同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科诊疗范围的病人应转科被邀请科室或再请其他有关科室会诊。 2、病房会诊院内科间会诊申请必须经本科主治医师以上医师审批同意，并坚持同级对同级的原则。会诊医师要求住院以上医师担任，会诊医师接到会诊通知单后应签收并注明时间，并于24小时内前往会诊。如有困难不能解决，应请本科上级医师协同处理。申请会诊科室必须提供简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，并由主治医师签字，送往会诊科室。被邀请科室会诊医师会诊时，会诊病人的主管经治医师应全程陪同进行，以便随时介绍病情，听取会诊意见，共同研究治疗方案，同时表示对会诊医师的尊重。会诊医师应以对病人完全负责的精神和实事求是的科学态度认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历会诊单上。如遇疑难问题或病情复杂时，应立即请上级医师协助会诊，尽快作出诊疗方案并提出具体意见。对待病人不得敷衍了事，更不允许推诿扯皮、延误治疗。3、急诊会诊急诊科值班医师对于本科难以处理、急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在申请单上注明“急”字。或者直接电话通知和邀请。会诊医师必须在10分钟内到达申请科室进行会诊。会诊时，申请医师必须全程陪同，配合会诊及抢救工作。 4、院内会诊疑难病例需多个科室会诊时，由科主任提出，经医务科同意，邀请有关医师参加。一般应提前12天将病情摘要、会诊目的及邀请会诊人员报医务科。医务科确定会诊时间，并通知有关科室及人员。会诊由申请科室的科主任主持，医务科参加，必要时主管医疗的副院长参加，由主治医师报告病历，经治医师作详细会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。5、院外会诊本院不能解决的疑难病例，可邀请外院专家来院会诊。由科主任提出申请，由主管病人的主治医师填写书面申请，包括简要病史、体查、必要的辅助检查结果以及初步诊断和会诊目的及要求等情况，科主任审签，经医务科同意后报主管医疗的副院长批准。经医务科与有关医院联系，确定会诊时间，并负责安排接待事宜。会诊由科主任、医务科科长或主管医疗的副院长主持。主治医师报告病情，经治医师作详细会诊记录。需转外院会诊者，经本科室主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。院外会诊可通过我院运程会诊中心会诊，亦可采取电话会诊或书面会诊的形式，其程序同前。6、外出会诊外出会诊管理应严格按照国家颁布的医师外出会诊管理暂行规定执行。急、危重病人抢救制度1、重危病人的抢救工作，一般由科主任，正（副）主任医师负责组织并主持抢救工作。科主任或正（副）主任医师不在时，由职称最高的医师主持抢救工作，但必须及时通知科主任或正（副）主任医师。特殊病人或需跨科协同抢救的病人，应及时报请医务科，医务护理部和医疗院长，以便组织有关科室共同进行抢救工作。主持抢救病人的科室，应向医务科填报重危病人报告单。2、对重危病人严格执行首诊负责制,不得以任何借口推迟抢救，必须全力以赴，分秒必争，并做到严肃，认真，细致，准确，各种记录及时全面。对其他科的病或伤，由主治科室负责邀请有关科参加抢救。 3、参加重危病人抢救的医护人员必须明确分工，紧密合作，各司其职，坚守岗位，要无条件服从主持抢救工作者的医嘱，但对抢救病人有益的建议，可提请主持抢救人员认定后用于抢救病人，不得以口头医嘱形式直接执行。4、参加抢救工作的护理人员应在护士长领导下，执行主持抢救工作者的医嘱，并严密观察病情变化，随时将医嘱执行情况和病情变化报告主持抢救者。执行口头医嘱时应复诵一遍，并与医师核对药品后执行，防止发生差错事故。5、严格执行交接班制度和查对制度，日夜应有专人负责，对病情抢救经过及各种用药要详细交代，所用药品的空安瓿经二人核对方可离去。各种抢救药品，器械用后应及时清理，消毒，补充，物归原处，以备再用。6、需跨科抢救的重危病人，原则上由医务科或医疗副院长领导抢救工作，并指定主持抢救工作者。参加跨科抢救病人的各科医师应运用本科特长致力于病人的抢救工作。7、主持抢救工作的医师，要及时、认真向病员家属或单位讲明病情及预后，以期取得家属或单位的配合。8、因纠纷，殴斗，交通或生产事故，自杀，他杀等原因致伤的病员及形迹可疑的伤病员，除应积极进行抢救工作外，同时应向医务科、保卫科汇报，必要时报告公安部门。9、不参加抢救工作的医护人员一般不进入抢救现场，但须做好抢救的后勤工作。10、抢救工作期间，药房，检验，放射或其他特检科室及后勤部门，应满足临床抢救工作的需要，不得以任何借口拒绝或推迟，要给予充分的支持和保证。手术分级管理和审批制度为了确保手术安全和手术质量，预防医疗事故发生，加强我院各级医师的手术管理，根据甘肃省医院手术分级管理规范，结合医院分级管理要求，参照有关资料，制定本规范。1手术分类主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，把手术分为四级：四级手术：手术过程复杂，手术技术难度大的各种手术。三级手术：手术过程较复杂，手术技术有一定难度的各种重大手术。二级手术：手术过程不复杂，手术技术难度不大的各种中等手术。一级手术：手术过程简单，手术技术难度低的普通常见小手术。2手术医师分级根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。住院医师低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内或硕士生毕业，从事住院医师2年内者。高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上或硕士生毕业取得执业医师资格，并从事住院医师2年以上者。主治医师低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕业2年以内者。高年资主治医师：担任主治医师3年以上者，或临床博士生毕业2年以上者。副主任医师低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博士后从事临床工作2年以上者。高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。主任医师3各级医师手术范围低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并熟练掌握一级手术。高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师指导下逐步开展二级手术。低年资主治医师：熟练掌握二级级手术，并在上级医师指导下，逐步开展三级手术。高年资主治医师：掌握三级手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些四级手术。低年资副主任医师：熟练掌握三级手术，在上级医师指导下，逐步开展四级手术。高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展四级手术，亦可根据实际情况单独完成部分四级手术、新开展的手术和科研项目手术。主任医师：熟练完成四级手术，特别是完成新开展的手术或引进的新手术，或重大探索性科研项目手术。4手术审批权限手术审批权限是指对各类手术的审批权限，是控制和手术质量的关键。正常手术四级手术：由科主任审批，高年资副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。特殊病例手术须填写手术审批单，科主任根据科内讨论情况，签署意见后报医务科，由业务副院长审批。三级手术：由科主任审批，副主任医师以上人员签发手术通知单，报医务科备案。二级手术：由科主任审批，高年资主治医师以上人员签发手术通知单。一级手术由主治医师审批，并签发手术通知单。特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术：被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。各种原因导致毁容或致残的。可能引起司法纠纷的。同一病人24小时内需再次手术的。高风险手术。 外院医师来院参加手术者。异地行医必须按执业医师法有关规定执行。以上手术，须科内讨论，科主任签字报医务科审核，由业务院长或院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。异地行医手术，需按执业医师法的要求办理相关审批手续。此外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。注：手术分级标准参照已下发各手术科室的手术分级目录表。术前讨论制度1、所有住院手术病人需进行术前讨论，对重大、疑难及新开展的手术，术前讨必须由科主任或主任（副主任）医师主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护士及有关人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。 2、讨论前负责床位的进修医师或住院医师收集齐病例资料并由进修医师汇报病史，住院医师补充病史并提出初步手术方案；主刀医师或副主任医师系统分析病情，从而制订正确的手术方案、术中困难估计及防范措施、术后观察事项以及护理要求。3、讨论由主管医师负责记录并整理，最终将讨论记录记入病历。4、讨论记录需另立专页。记录格式、内容等请参照甘肃省病历书写规范要求。死亡病历讨论制度1凡死亡病例讨论，一般应在患者死后一周内召开，由科主任主持，科室医护人员参加，必要时请医疗管理部门人员参加。2特殊及意外死亡病例，不论是否属于医疗事故，都要及时单独讨论并报医务处和院领导。3用于做尸检的病例须在病理报告做出后的一周内进行。4讨论由经治医师报告病历，参加者重点谈诊断意见、死因分析、抢救措施意见，经验教训及本病国内外诊治进展等，最后由主持人进行总结。5讨论由经治医师负责完整记录于科室死亡讨论登记本，整理后主治医师签字，科主任审签，存入病历留档。不准以死亡小结代替死亡病例讨论会记录。6记录内容及格式按甘肃省病历书写规范相应要求执行。医嘱制度1. 下达与执行医嘱的人员，必须是本院具备注册执业医师与注册护士资格的人员，其它人员不得下达与执行医嘱。2. 医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。3. 医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行，必要时护士有权向上级医师及护士长报告。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药物后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。4. 护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可执行。5. 手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。6. 凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。7. 无医师医嘱时，护士一般不得给病员进行对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在现场，护士可以针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。8. 通过医院HIS 系统下达医嘱的医院，要有严格授权体制与具体执行时间记录。查对制度1临床科室开医嘱、处方或进行治疗时，应查对病员姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。给药前，注意询问有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要经过反复核对；静脉给药要注意有无变质，瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要注意配伍禁忌。输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须注意观察，保证安全。2手术室接病员时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历资料。实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术凡进行体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据 3药房配方时，查对处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。发药时，实行“四查、一交代”，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品包装是否完好、有无变质，安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；查对姓名、年龄；交代用法及注意事项。4血库血型鉴定和交叉配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推广使用条形码进行核对。发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。5检验科采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符，以及标本的质量。检验后，查对目的、结果。发报告时，查对科别、病房。6病理科收集标本时，查对单位、姓名、性别、联号、标本、固定液。制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。发报告时，查对单位。7医学影像科 检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。使用造影剂时应查对病人对造影剂过敏发报告时，查对科别、病房。8理疗科及针灸室各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。低频治疗时，并查对极性、电流量、次数。高频治疗时，并检查体表、体内有无金属异常。针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。9供应室准备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。发器械包时，查对名称、消毒日期。收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标10特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。发报告时查对科别、病房。11其他科室应根据上述要求精神，制定本科室工作的查对制度。转 院 转 科 制 度一、住院病人因病情需要转往他科治疗时，必须先请他科会诊(详见会诊制度)，经会诊同意后方可转科。 二、转科病人其病历要求按甘肃省病案书写规范执行。应有完整的请会诊记录单和会诊记录。 三、转科前，由经管医师开转科医嘱，写好转科记录，通知对方科室和住院处。按联系时间转科。 四、转出科室应派人陪护病人转入科，向值班医护人员交代有关情况及专科相关手续方能离去。五、转入(接收)科室医护人员应热情接待转科病人，优先安排病床，经管医师或值班医师及时开出医嘱，书写接诊记录。六、欲转科而会诊，双方科室对是否立即转科有争议时，应贯彻首科首诊负责制的原则，直至双方科室意见一致为止。七、未经会诊或会诊科室不同意转科而将病人强行转科所引起的医疗事故或纠纷，由转出科室负全部责任。八、凡需转科病人原收住科室不请求会诊，直接开出院，再重新办理人院手续入住他科，由此引起的医疗事故或纠纷，由原收住科室负全部责任。九、因病人的病情确需转科，经会诊后应接收科室不得拒绝和推诿，对拒不执行而发生的医疗事故或纠纷，由应接收科室负全部责任。十、医院因限于技术和设备条件，不能诊治的病人，由经管医师提出，科主任同意，医务科或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。十一、转院必须严格掌握指征，转送途中有加重病情导致生命危险者，应暂留院处理，待病情稳定后转院。十二、转送病员要确保安全，转运前要认真检查病员，诊断不明确的病员不转，危重病人不转，对方处理有困难的病员不转。转院应征求患者意见，交待注意事项。重症病人转院，须与病人家属及单位联系解决有关护送问题。病人转院时应派医护人员护送。并与被转医院有关人员做好交接手续。十三、转院时由住院医师写好详细病历摘要随病员转去，并办好有关手续。不得将原始病历带走。十四、转院病人按出院病人处理。值班、交接班制度一、医师值班与交接班：1、 各科在非办公时间及节假日，须设有值班医师，可根据科室的大小和床位的多少，单独或联合值班。2、 值班医师每日在下班前至科室，接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病室，了解危重病员情况，并做好床前交接。3、 各科室医师在下班前应将危重病员的病情和处理事项记入交班簿，并做好交班工作。值班医师对重危病员应作好病程记录和医疗措施记录，并扼要记入值班日志。4、 值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况的处理；对急诊入院病员及时检查填写病历，给予必要的医疗处置。5、 值班医师遇有疑难问题时，应请经治医师或上级医师处理。6、 值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开。护理人员邀请时应立即前往视诊。如有事离开时，必须向值班护士说明去向。7、 值班医师一般不脱离日常工作，如因抢救病员未得休息时，应根据情况给予适当补休。8、 每日晨，值班医师将病员情况重点向主治医师或主任医师报告，并向经治医师交清危重病员情况及尚待处理的工作。二、护士值班与交接班：1、 病房护士实行三班轮流值班。值班人员应严格遵照医嘱和护士长安排，对病员进行护理工作。2、 交班前，护士长应检查医嘱执行情况和危重病员记录，重点巡视危重病员和新病员，并安排护理工作。3、 病房应建立日夜交班簿和医院用品损坏、遗失簿。交班人必须将病员总数、出入院、死亡、转科、手术和病危人数；新病员的诊断、病情、治疗、护理、主要医嘱和执行情况；送留各种检验标本数目；常用毒剧药品、急救药品和其他医疗器械与用品是否损坏或遗失等情况，记入交班簿，向接班人交待清楚后再下班。4 、晨间交接班时，由夜班护士重