《成人預防接種》doc版.doc

蚇螄芀蒄薃螃罿芆葿螃肁蒂莅袂膄芅蚃袁袃蒀蕿袀羆芃蒅衿膈蒈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈羅袄莈莄羄羇膁蚂羃聿莆薈羂芁腿薄羁羁蒄蒀羁肃芇蝿羀膅蒃蚅罿芈芆薁肈羇蒁蒇蚅肀芄莃蚄膂葿螂蚃羂节蚈蚂肄薈薄蚁膆莀蒀蚀艿膃螈虿羈荿蚄虿肁膂薀螈膃莇蒆螇袃膀莂螆肅莅螁螅膇芈蚇螄芀蒄薃螃罿芆葿螃肁蒂莅袂膄芅蚃袁袃蒀蕿袀羆芃蒅衿膈蒈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈羅袄莈莄羄羇膁蚂羃聿莆薈羂芁腿薄羁羁蒄蒀羁肃芇蝿羀膅蒃蚅罿芈芆薁肈羇蒁蒇蚅肀芄莃蚄膂葿螂蚃羂节蚈蚂肄薈薄蚁膆莀蒀蚀艿膃螈虿羈荿蚄虿肁膂薀螈膃莇蒆螇袃膀莂螆肅莅螁螅膇芈蚇螄芀蒄薃螃罿芆葿螃肁蒂莅袂膄芅蚃袁袃蒀蕿袀羆芃蒅衿膈蒈蒁袈芀莁螀袇羀膄蚆袇肂莀薂袆膅膂蒈羅袄莈莄羄羇膁蚂羃聿莆薈羂芁腿薄羁羁蒄蒀羁肃芇蝿羀膅蒃蚅罿芈芆薁肈羇蒁蒇蚅肀芄莃蚄膂葿螂蚃羂节蚈蚂肄薈薄蚁膆莀蒀蚀艿膃螈虿羈荿蚄虿肁膂薀螈膃莇蒆螇袃膀莂螆肅莅螁螅膇芈蚇螄芀蒄薃螃罿芆葿螃肁蒂莅袂膄芅蚃袁袃蒀蕿袀羆芃蒅衿膈蒈蒁袈芀莁螀袇羀 成人預防接種 臺大醫院家庭醫學部 劉文俊、陳慶餘概述一、 成人為什麼要接種疫苗？ 雖然最常聽到的預防注射是幼兒時期的例行接種，不過成人階段仍是有必要施打某些特定的預防針，一般而言主要的理由是 :1. 幼兒時漏打。2. 幼兒時雖有接種，但抗體消失、或原來就未產生抗體。3. 非幼兒時的例行預防針，但對成人階段某些人（高危險群）有接種的必要。4. 旅遊時的特別考量。二、 目前最常被建議的成人預防注射的項目有哪些？ 依據實務的考量，相關學術團體建議的項目計有:1. 流行性感冒疫苗。2. 肺炎雙球菌疫苗。3. 德國痲疹三合一疫苗（MMR）。4. 型肝炎疫苗。5. 型肝炎疫苗。6. 水痘疫苗。7. 破傷風-白喉疫苗(Td)。8. 出國旅遊時除了上述疫苗外，依所要前往地區的疫情不同，應再考慮接種其他疫苗如 : 白喉、傷寒疫苗、黃熱病疫苗、日本腦炎疫苗、鼠疫疫苗、狂犬病疫苗、霍亂(疫苗不被建議)、瘧疾（目前尚未有被建議的疫苗，以口服藥物預防）。三、 哪些人是成人預防接種的主要對象？ 一般而言，如為副作用很少的疫苗，且民眾未有施打的禁忌症，在不考慮成本效益的觀點下，則只要民眾有接種意願，即可施打。然而若考慮到施打效益，就不見得了，因為必須在有限的資源下以求得最高的防治效果，此時就可能須從高危險群著手，才會有較高的收效。常見的高危險群計有 : 慢性疾病患者、免疫功能不全者、酒癮與藥癮者（尤其是靜脈要隱者）、遊民、醫療從業人員及其家人、學校及幼兒照護的工作人員、養護機構的住民與工作人員、出國旅遊者。四、 成人接種預防針有哪些禁忌？1. 對疫苗成份曾經有嚴重過敏反應者。2. 活性減毒疫苗，對於孕婦、免疫不全者（已知有先天或後天免疫缺損疾病者、正接受抗癌藥物或類固醇治療者等）應避免。3. 非活性疫苗較無接種禁忌。五、 成人接種疫苗後有何副作用？一般而言，接種疫苗的副作用少見，常只是輕微且暫時性的局部紅、種、痛、硬節而已，偶而會有輕度的發燒，可以局部冰、熱敷處理或服用普拿疼即可；全身性或厲害的不良反應相當少，可能會有發燒或肌肉酸痛等症狀的出現。成人疫苗接種個論()、型肝炎*接種對象： (1)中華民國肝病防治學術基金會目前提倡的是沒有抗體(未感染過者)的人皆應接受疫苗接種。如果不能推廣至如此普遍，則至少應採用高危險群策略如(2)。 (2)高危險群策略：針對高危險群(有比較高的機會會被感染)接種疫苗，使他們可以免於被感染。哪些人是高危險群呢？計有 : 1) 從事特定職業者如醫護、檢驗人員 2) 接受血液透析的患者 3) 凝血因子濃縮劑的定期使用者，如血友病患者。 4) B型肝炎帶原者的家人和性伴侶 5) 靜脈藥癮者 6) 性活動頻繁的同性戀和異性戀男性 7) 有多位性伴侶或最近有過性病的異性戀男女 8) 監獄的長期犯人*接種方法：(1)完成接種共需三劑 (0,1,6個月各一劑) : 第二劑與第一劑相隔一個月，第三劑與第二劑則相隔五個月。() 麻疹、腮腺炎、德國麻疹混和疫苗(MMR) 施打此疫苗最重要的目的在於預防先天性德國痲疹。*接種對象：1) 未懷孕的育齡婦女 2) 愛滋病毒(HIV)感染者 3) 醫護人員有傳染給孕婦的機會者*接種方法： (1) 育齡婦女可直接注射疫苗，但最好在月經來後或確定無懷孕後。由於目前的疫苗產生抗體的有效率並無法達到百分之百，因此即使已打過德國痲疹疫苗或認為已得過德國痲疹者，在婚前或懷孕前亦應考慮篩檢是否體內已具有抗體的存在，以避免只依據病史得過病或已打過疫苗，卻未出現抗體或抗體已降低的情形。 (2) 一般只需接種一劑。*禁忌症：懷孕、免疫抑制(HIV感染除外)、有嚴重過敏者*注意事項：接種後3個月內應避免懷孕。目前有醫學報告根據約300名懷孕初期誤打德國痲疹疫苗的孕婦，追蹤至生產後，卻未發現所生下的小孩有任何畸型，因此部份專家的看法已逐漸有趨向德國麻疹疫苗可能有異於野生種病毒，並不會影響胎兒，據說某些婦產科學的教科書已正式建議接種過德國痲疹疫苗1個月後即可懷孕，雖然如此，由於證據仍不夠多，基於安全的理由，很多專家仍建議應在接種後3個月才懷孕，更何況懷孕一般並非如此緊急，早兩個月、晚兩個月對大多數人來說並無關係。()、破傷風疫苗 由於破傷風抗體會隨時間而衰減，因此即使小時候有完成白喉-百日咳-破傷風三合一疫苗(DPT)的接種，在成人期仍有必要每十年追加注射。*接種對象：所有成人皆應考慮接種。*接種方式： (1) 以前未接種DPT者，應完成初次接種共三劑，前二劑，相隔4-6週，第二劑打完後6-12個月接種第三劑(成人或大於六歲，即不能使用DPT或DT疫苗，應使用Tetanus toxoid 或 Td)，以後每隔10年接種一劑。 (2) 已完成初次接種者，應每隔10年接種一劑。*注意事項： (1) 傷口處理時，如何決定是否給予破傷風疫苗？ 1) 確定為清潔的小傷口，只有在10年以上未曾再接種者，才需給予疫苗注射；其他傷口，只要5年以上未曾接種，就應再給予注射一劑。 2) 接種史不明的人，即使是清潔未污染的傷口，也應給予注射一劑疫苗；其他傷口者，除給與注射疫苗外，還需同時給予破傷風免疫球蛋白。 (2) 如欲前往烏克蘭、俄羅斯聯邦等白喉流行國家，因該地區有白喉的流行，最好接受白喉疫苗(Td，為成人型減量白喉破傷風混合疫苗)注射後再前往，Td疫苗目前只有在檢疫總所(已更名隸屬於疾病管制局)及其台北分所（位於中正國際機場）、高雄第二檢疫分所（位於高雄小港國際機場）等處提供，有此需求的民眾，可直接接洽檢疫總所。()、 狂犬病疫苗 會感染狂犬病並不限於被狗咬傷者，其他動物如蝙蝠、等也會帶有狂犬病病毒，如被咬傷亦有可能受到感染而發病。*接種對象：高危險群如獸醫、洞穴探險者及其他常需與動物接觸的人等，因暴露於動物咬傷的機會相當高，是最需接種此疫苗的族群。*接種方式： (1) 共需接種3劑(分別於第0,7,28天)，每劑各1cc肌肉注射於三角肌(Deltoid area)。 (2) 每2年可考慮追加一劑。*注意事項： (1).被動物咬傷時身上有皮膚傷口遭動物唾液、腦脊髓液、腦組織污染時，而該動物很有可能帶有狂犬病毒，而做狂犬病毒暴露後的預防時，其疫苗和免疫球蛋白的給法如下：1) 被咬傷者以前曾接種過狂犬病疫苗，此時只需給予二劑各1cc的疫苗(如HDCV或RVA，兩者皆是目前世界上使用中的狂犬病疫苗)，相隔3天，不須給予狂犬病免疫球蛋白。2) 被咬傷者以前如未曾接種過狂犬病疫苗，此時除了給予接種五劑疫苗外(分別於第0,3,7,14,28天接種)，另應同時給予狂犬病免疫球蛋白每公斤體重約需20IU，其中一半灌注於傷口處，另一半則肌肉注射於臀部(gluteal area)。目前台灣民眾如有接種此疫苗的需求，可直接接恰檢疫總所。()、肺炎雙球菌疫苗(pneumococcal vaccine) 肺炎雙球菌疫苗的接種對象與流行性感冒疫苗的建議接種對象大致一樣。隨著抗藥菌種的比例逐漸提升，接種疫苗的重要性更形重要。此疫苗引進台灣的日期較晚，截至目前為止，在台灣推廣的狀況並不理想，有待醫學界的共同努力。*接種對象： (1) 65歲以上的老年人皆應考慮接種。 (2) 任何成年人有慢性心肺疾病(包括氣喘)者也應考慮接種。 (3) 任何成年人有脾臟功能不全或無脾臟、何杰金氏病（Hodgkins disease，一種惡性淋巴癌）、多發性骨髓瘤、肝硬化、酗酒、腎衰竭、其他免疫抑制或不全之情形者，皆是接種的重要對象。*接種方式： (1) 原則上只需接種一劑0.5cc，肌肉或皮下注射皆可。 (2) 但有如下情形者，應於第一劑接種後6年，再追加一劑： 1) 脾臟機能不全或無脾者 2) 器官移植的病人 3) 慢性腎臟病者 4) 免疫缺損或免疫抑制者 5) 其他有致命性感染可能性的高危險群*注意事項： 如已預定做脾臟切除或免疫抑制的治療，則疫苗應儘可能在早2週以上的時候即接種。()、型肝炎疫苗(1) 型肝炎的臨床1) 5歲以下感染，臨床症狀一般不明顯，但卻是成人被傳染的主要來源，成人被感染後，出現明顯臨床症狀的機會較大。因此在美國有專家認為，成人應是目前型肝炎疫苗被建議接種的主要對象。2) 以一個已開發、公共衛生做得不錯的國家而言（如台灣），各年齡層民眾已感染的比例相對的會很低，因為平常沒有機會暴露於型肝炎病毒。以臺灣而言，年齡層三十四十歲以上者具抗體的比例相當高，但30歲以下的族群則具抗體的比例就相當低了。當社區內不具抵抗力的人愈來愈多時，再加上國際的交流相當頻繁的今天，如果民眾在型肝炎仍盛行的地區受到感染，正好回到國內發病，很可能會很快擴散開來。幾年前新埔工專的型肝炎流行與美國的進口草莓事件，如未控制得宜，皆可能暴發相當程度的流行。3) 以美國的一項研究為例，可以大略了解目前型肝炎傳染的主要危險來源有哪些？它的結果是：A) 與型肝炎病人接觸，26%；B)日間照護中心的工作人員，14%；C) 注射藥物使用，11%； D)最近有出國旅行，4%；E)未找出有危險因素者，42%。(2) 型肝炎疫苗的接種效益1) 本疫苗主要有史克占美（SKB）藥廠的HAVRIX 和 默克(MERCK)藥廠的 VAQTA，目前臺灣常用的是HAVRIX。2) 以抗體產生的情形而言，舉HAVRIX的研究結果為例，成人給予第一劑(1440 ELU)30天後約96%的接種者產生抗體，於6個月後再追加一劑，則100%的人皆產生抗體。以臨床保護效益而言，則只在孩童做過研究，約可預防掉94%(7498%)的臨床性肝炎的發生。 (3) 接種後的副作用最常見的是局部疼痛，其他嚴重副作用截至目前為止未曾發生。 (4) 接種對象 以個人而言，只要沒有A型肝炎保護抗體的人，皆可以考慮接種。但以下的人因感染機會較高或感染後的結果較嚴重，是為高危險群，最好能夠接種。 1)將到疫區旅行或工作的人 2)同性戀者 3)靜脈藥癮者 4)慢性肝病者 4)工作中有接觸型肝炎病毒機會者，如實驗室工作者 (5) 接種方式 有兩劑打法與三劑打法的差別，效果差不多，但使用的劑量有別，台灣在初期是採用三劑打法，目前則建議使用兩劑打法。 1)三劑打法：共需接種三劑，各於第0、1、6-12 月。使用劑量為 2-18歲每劑 360ELU；19歲以上每劑 720ELU 2)兩劑打法：共需接種兩劑即可，但劑量加倍，各於第0、6-12 月。 2-18歲每劑 720ELU；19歲以上每劑 1440 ELU (6) 臺灣現況： 目前臺灣地區在山地鄉小朋友有免費接種A型肝炎疫苗，平地鄉則隨民眾意願自費接種。()、流行性感冒疫苗(Influenza vaccine)(一)、為什麼稱為流行性感冒病毒，與一般的感冒病毒差異何在？ 會引起感冒的病毒種類相當多，如腺病毒、腸病毒、科沙奇病毒、呼吸道融合性病毒(RSV, respiratory syneytial virus)等。流行性感冒病毒也只是會引起感冒的諸多病毒之中的一種病毒。一般的感冒病毒本身較不會有變異性，所以儘管感染過者體內的抗體可能隨時間的長久而有降低的趨勢，但因其不會有突變種的新生，因此在社區內較不會同時有很大的一群人不具保護的抗體，所以即使有人感染，亦不致造成很廣大的流行。 但是流行性感冒病毒本身因具有很大的變異性（特別是型流行性感冒病毒），這是它最難纏的原因，使得它可以不斷以很大的規模來侵襲人類。即使過去已得過流行性感冒，但一有新的突變種出現，絕大多數的人就變成同時不具抵抗力的易感染群，一經傳染，短時間內就會有很多人同時得病。由過去的經驗發現，流行性感冒在流行的時候，約1050%的人會得病，所以醫學界才給予流行性感冒的中文名稱。(二)、流行性感冒對健康的影響程度為何？ 流行性感冒發病時較一般的感冒，在症狀上嚴重許多，病人如果得到的是型，則初期以全身性症狀如發燒、寒顫、頭痛、肌肉關節痠痛、倦怠等為主，呼吸道的症狀不明顯，約3-4天後全身性症狀消失，代之而起的是咳嗽、喉嚨痛、鼻水、鼻塞等呼吸道的症狀變明顯，經一至數週可完全康復，咳嗽和全身無力是恢復期的主要症狀。如果得到的是型，則症狀類似但較輕微。如果是型，則一般不會發燒，主要的仍是普通的感冒症狀。 對青壯年的健康族群，流行性感冒除了造成短期的身體不適而會影響工作外，基本上引起併發症造成死亡的機會相當低。但是對於65歲以上的老年人或患有慢性心肺疾病者，併發肺炎或惡化原有心肺病況的情形就較常見，死亡率不低。依英國諾丁罕的一個研究統計，在1989-90年的大流行時，因流行性感冒而需住院者中約39%死亡，足見其嚴重性。因此對於易有併發症的高危險群，應特別防範流行性感冒的侵犯。(三)、高危險群者如何防範流行性感冒的侵襲？ 一、流行性感冒疫苗的使用 (1) 依據美國和加拿大的專家對成人的建議(American college of physician; US Task Force; Candian Task Force)皆認為 1)65歲以上的老年人，每年應例行注射一次流行性感冒疫苗。 2)18-64歲的人，如果患有慢性疾病或為慢性養護機構照護的對象，均 建議每年接種一劑流行性感冒疫苗。 (2)依據英國的建議，與美加兩國稍有差異，英國的專家不贊成 65歲以上的人全面施打，因為他們認為65歲以上的族群，仍約有一半的人是不具慢性內科疾病者，嚴重併發症的機會並不高。 二、抗病毒藥物(amatadine)的適當使用，可補強疫苗的使用缺陷，提供更完整的保護。(四)、流行性感冒疫苗在65歲以上的老人例行使用的成本效益情形如何？ 雖然過去有人一直質疑此疫苗在65歲以上老年人例行使用的必要性，認為成本高、效益少。不過經過一些有關成本效益分析的研究陸續發表後發現，流行性感冒疫苗使用於65歲以上的族群，在健康和經濟面上的確可以達到正面的效益。甚至於有些研究針對18-64歲的健康者給予疫苗接種，發現在健康和金錢節省上仍是值得的(有正面效益)。()、水痘疫苗(1) 水痘疫苗的背景與發展成效如何？ 1) 背景：以水痘的病情而言，屬較良性的疾病，一般小孩子罹患後的嚴重併發症(如肺炎、腦炎等)很少見，在年紀愈長時(青少年以上)才罹患，其臨床症狀一般較為嚴重，且發生嚴重併發症的機會比在孩童時期就罹患者來得高。對一般正常人而言，其所造成的病情危害並非很明顯，不過對某些特定族群而言，水痘所可能產生的傷害就比較值得注意，如孕婦、免疫機能不良者、新生兒（周產期的水痘感染）等，而疫苗發展的最初原意即是在於針對免疫機能不良的這群人，希望以疫苗使這些人及早有水痘的抗體，而避免水痘的侵犯以減低因水痘而造成的死亡率。 2) 水痘疫苗：默克藥廠的水痘疫苗(VARIVAX)是以1970年代首先由日本分離出的病毒株(Oka Strain)製備而得，是一活性減毒疫苗。該疫苗已在歐洲和日本普遍使用了約十數年之久，以日本和韓國自1989年來已使用超過200萬劑的經驗，並未發現較嚴重的安全問題。目前該疫苗已於1995年3月獲美國食品藥物管理局(FDA)的許可，臺灣也已正式引入並通過效果和安全性的評估，衛生署也早已批准核可使用該疫苗。(2) 水痘疫苗(VARIVAX)的抗體產生效果如何？1) 孩童(12個月至12歲) : 接種單一劑量，有97%以上的接種者會產生抗體， 且持續7 年以上。 2) 13歲以上的青少年和成人：接種兩劑，第一劑即有78%的接種者產生抗體4-8週後給予第二劑後則高達99%的接種者會產生抗體，且經二劑注射的成人，抗體可持續一年以上。13歲以上的人接種水痘疫苗後，其抗體產生情形與年齡無關。 3) 經長期追蹤後，免疫力會有衰退情形。不過目前的資料顯示對於健康孩童仍持續有野生種水痘病毒存在的環境下，疫苗接種的免疫效果至少可維持 6-10年。 4) 以臨床效用評估，接種水痘疫苗的孩童比較未接種者，在與水痘病人接觸後約減少了75%的水痘發病率，即使發病，其病情的嚴重度也較為輕微且較不會傳染給他人。整體而言，孩童接種水痘疫苗後7-10年內約可避免7090%的水痘感染率及避免95%的嚴重水痘病例。5) 製造廠商所提供的研究數據則顯示接種後5年內，有家庭接觸水痘病人的情況下，接種孩童發生臨床明顯水痘者約為20%，青少年和成人則約為27%。這些發病者的病情皆只為輕度，通常只出現少於50個的皮膚疹而已。6) 另外在美國的一些研究發現，經8年的接種後觀察期間，約5%的接種孩童(其中四分之一有家庭水痘病人的接觸)發生輕度的水痘。有研究也指出接種者發生水痘的嚴重程度，低於未接種者且接受Acyclovir(針對帶狀泡疹的抗病毒藥物)治療的水痘患者。(3) 水痘疫苗的安全性如何？ 接種後尚無較嚴重的副作用發生，常只是較輕微者 :1) 孩童在接種水痘疫苗後6週內，副作用產生的情形，約15%有發燒(口溫102)，20%有注射處不適，7%有類似水痘的皮膚診但只有少數幾個病疹而已。2) 成人在接種後6週內，副作用產生的情形，約10%有發燒，2533%有注射處不適，8% 有類似水痘的皮膚疹，平均約25個病疹。3) 接種過疫苗者有可能將疫苗株病毒傳播給無水痘抵抗力者，健康的接種者發生此情形的機率相當的低(約0.6%)，不過接種者如為白血病患者，則發生率可高達17%。所幸經由接種者傳染而得到水痘，其病症皆相當輕微，甚至於沒有症狀的發生。(4) 接種水痘疫苗者，以後發生帶狀泡疹的情形如何？水痘與帶狀泡疹的病原體是相同的，自然的過程是小時候得水痘，水痘病毒仍繼續潛藏在神經節內，待某一時候身體免疫狀況改變時，即引發帶狀泡疹的發作。如果接種水痘疫苗，往後是否改變帶狀泡疹的發生情形呢？1) 依據默克藥廠未刊登的資料顯示，接種水痘疫苗的孩童發生帶狀泡疹的機率，約為每10萬人年有18例，低於自然感染水痘者發生帶狀泡疹的機率。如為成人接種者，則約為每10萬人年有13例。不過數十年後，接種者發生帶狀泡疹的確實情形則無法知道。 2) 水痘疫苗的接種者所發生的帶狀