《心内科护理查房》doc版.doc

陆良县人民医院专科护理查房 日期：2013.7.25 病区：心内科出席人员：讨论内容：床号： 53 住院号： 1317400 姓名： 刘建生 性别： 男 年龄： 59 诊断： 冠心病，陈旧性下壁心肌梗死型 主要病情：（包括病因、治疗、护理）病因：病人因“反复胸闷、心悸、气促3年，加重半月余”，为求进一步治疗门诊于2013年7月23日14：50步行入病房。入院时初步诊断为：冠心病：陈旧性心梗。刻下，T：36.5，P：66次/分，R：20 次/分，BP：70/40mmHg，神清、胸闷、心悸、气促，饮食、睡眠、精神差，大小便自控，体重无明显变化。入院后行心电图示1、窦性心律，2、陈旧性下壁心肌梗死。治疗：利尿（螺内酯、呋塞米）、抗血小板凝集（阿司匹林肠溶片）、活血化瘀（红花黄色素）、护胃（奥美拉唑）、改善循环、升压（生脉）护理： 病人今入院第3天，神志清楚，T：36.4，P：72次/分，R：20次/分，Bp：100/60 mmHg，神志清晰，皮肤粘膜苍白，口唇发绀，颈静脉全程充盈，病情有所好转，无明显心悸、胸闷、气促，无胸痛、咯血、昏厥、腹泻、腹痛，无发热、畏寒、咳嗽，浮肿等已采取的护理措施为遵医嘱按时按量给药，定时观察用药效果和反应；已向其宣教了不良饮食对其疾病的影响；协助患者适当运动，并作了运动注意事项的宣教；已积极与患者交流，告知其心理变化对疾病发病的影响；已详细作了用药的注意事项，并提供了书面资料；教会了家属为患者测血压。 护士长签名（职称）： 王燕萍 时间：2013.7.25查房结果及意见：今天大家针对“冠心病”进行了护理查房，掌握了许多相关知识，通过这次护理查房，提出了环境与休息，情志护理，饮食病情观察等并制定了相应的护理措施，落实到位并未发生护理并发症。本次查房总体准备比较充分，老师知识全面，表述比较清等，对问题把握较准，基础知识扎实。年轻护士基础知识较扎实，在专科知识反面有欠缺，健康宣教重点不突出，对专科知识与技能尚需继续学习提高。建议：加强临床教学查房经验的总结；强化心血管专科护理的业务培训和考核。 主持人签名（职称）： 王燕萍 时间：2013.7.25专 科 护 理 查 房时间：2013年7月25日 15:00地点：陆良县人民医院心内科护理部主持人：王燕萍（曙光医院护理部 主管护师）主查人：王燕萍（曙光医院护理部 主管护师）参加者：详见参加人员签到记录查房目的：结合心内科53床刘建生（冠心病，陈旧性下壁心肌梗死型）个案，评估心内科科责任护士质量及考核本病区护士的专科专病护理掌握情况。周海英：各位同仁下午好，今天我们要查的是心内科53床刘建生，希望通过这专科专病的护理查房，帮助本病区护士更好掌握对冠心病及并发症的护理，下面请床位护士袁艳萍汇报一下病人的简要病史。袁艳萍： 病 例 介 绍床号：53床 住院号：1317400 姓名：刘建生 性别：男 年龄：58岁 诊断：1、冠心病：陈旧性下壁心肌梗死型 心脏扩大 心功能III级2、心源性休克既往史：患“冠心病：心肌梗死”3年病史介绍：病人因“反复胸闷、心悸、气促3年，加重半月余”，为求进一步治疗门诊于2013年7月23日14：50步行入病房。入院时初步诊断为：冠心病：陈旧性心梗。刻下，T：36.5，P：66次/分，R：20 次/分，BP：70/40mmHg，神清、胸闷、心悸、气促，饮食、睡眠、精神差，大小便自控，体重无明显变化。入院后行心电图示1、窦性心律，2、陈旧性下壁心肌梗死。目前治疗为：利尿（螺内酯、呋塞米）、抗血小板凝集（阿司匹林肠溶片）、活血化瘀（红花黄色素）、护胃（奥美拉唑）、改善循环、升压（生脉）病人今入院第3天，神志清楚，T：36.4，P：72次/分，R：20次/分，Bp：100/60 mmHg，神志清晰，皮肤粘膜苍白，口唇发绀，颈静脉全程充盈，病情有所好转，无明显心悸、胸闷、气促，无胸痛、咯血、昏厥、腹泻、腹痛，无发热、畏寒、咳嗽，浮肿等病人目前存在的护理问题及已采取的相应护理措施如下(1)活动无耐力 与长期冠心病致心功能减退有关。护理措施：已向病人解释卧床休息可减轻心脏负担，减少心肌耗氧量，活动耐力的恢复是一个循序渐进的过程，不能操之过急；定期指导病人适量活动，以活动时不出现胸闷、胸痛症状为宜，若活动时出现乏力、头晕、胸闷等不适症状，应立即停止活动；保证病人充足的睡眠，两次活动之间要有充分的休息，已告知病人心绞痛发作时应立即就地休息、停止活动，同时了告知了病人冠心病者可以参加的活动项目，如太极拳、静功与气功。（2）胸部不适 与心肌缺血有关 护理措施：休息 胸痛、胸闷时应绝对卧床休息，减少心肌耗氧量；密切观察病人病情变化，症状严重时遵医嘱予以用药，舌下含服硝酸甘油或硝酸异山梨酯类药物，观察其疼痛性质、部位及持续时间。（3）焦虑、紧张 疾病知识缺乏护理措施：不嘱病人劳逸结合，保证充分睡眠；已向病人宣教要戒烟、酒，每日摄入食盐量应低于6g,饮食宜低盐、低脂、清淡易消化，多食新鲜蔬菜，水果，忌辛辣、刺激之物，少量多餐，避免暴饮暴食，始终保持大便通畅，必要是遵医嘱予以缓泻剂，切勿用力排便；遵医嘱监督病人按时、按量服药，切勿漏服，也不要随便增加剂量和自行停药，已告知病人住院期间及出院后服药后应卧床休息，以防体位性低血压的发生；情志护理，积极与病人进行了沟通交流，结合情绪与疾病转归之关系，让其树立起战胜疾病的信心；已告知预防心绞痛发作及高血压的知识，教其救心丸与警示急救小卡片随身带，通过多与他人沟通交流而调畅情绪。病人潜在的护理问题及已采取的相应护理措施如下：（1）有出血的可能 与服用抗凝药物有关 主要护理预防措施如下：密切观察病人皮肤粘膜有无出血情况，予以剪短指甲，避免损伤皮肤；嘱病人使用软质牙刷，不要用牙签剔牙，密切观察有无牙龈出血；指导病人遵医嘱定时定量服药，密切观察其用药后反应，嘱其定期随访，如有异常及时就诊。(2)有心肌梗死的危险 与原发病有关主要护理预防措施如下：注意休息，保持病室安静；避免情绪激动，减少寒冷刺激、避免劳累等诱发因素；少量多餐，忌饱餐；保持大便通畅，切忌用力排便；按医嘱用药，定时门诊随访；常备硝酸甘油，定期检查药物有效期，确保不时之需。密切观察病人生命体征如体温、脉搏、血压及心律、率的变化，胸闷、胸痛情况，胸痛的部位、性质及持续时间，注意病人胃纳、二便等情况；对其血压进行了动态检测。观察病人各项化验指标尤其是肝、肾功能的变化（3）有跌倒的意外 与血压过低及疾病有关主要护理预防措施如下：遵医嘱监测血压，调整降压药剂量。告知起床时要动作缓慢，以防体位性低血压。夜间睡眠时设置床栏保护，将日常用品及呼叫器放置于病人随手可及之处；嘱病人头晕时应绝对卧床休息，必要时需有人陪护。王燕萍（主管护师）：下面请大家针对刚才对责任护士的汇报进行补充、修正。1.苏玲艳（护士）：嘱患者应随身携带预防心绞痛发作的药物（如丹参滴丸）2.杨瑞（护士）：对冠心病病人我们要做好饮食护理，给予低盐、低脂、低胆固醇，清淡易消化饮食， 3.朱乔艳（护士）：冠心病是一种慢性疾病，我们要指导病人养成良好的生活习惯，注意休息及营养摄入，戒烟酒，生活要有规律，遵医嘱按时按量服药，定期门诊随访。王燕萍（主管护师）：下面请各位一起到病人床边进行护理体检核对床号、姓名，询问病史及入院后情况（夜寐、胃纳等），间接评估护理效果；准备好护理体检用物后，向病人解释此次查房的目的，并取得病人的同意；拉床帘，洗手，依次对病人生命体征、营养、体位、呼吸型态、皮肤（皮肤温湿度、弹性、是否有发绀、黄染、水肿等）、浅表淋巴结、气管、颈部血管、甲状腺等进行了较系统的护理体检；专科检查：心脏听诊：二间瓣：心尖部，左锁骨中线第5肋间隙；平胸骨角 主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第2肋间隙 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3，4肋间隙 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间隙 三尖瓣区：胸骨下端近剑突两侧处 最后在二间瓣区听诊一分钟（口述：心率： /分，律齐，无杂音）王燕萍（主管护师）：为了不影响病人休息，请大家到示教室继续查房讨论。下面针对冠心病这个病例，我们进行一下温习心脏的生理功能。朱乔艳（护士）：心脏的生理功能主要是维持全身的血液循环。心肌的周期性收缩和舒张推动血液在循环系统内沿着一定的方向周而复始的流动，将氧气、营养物质、激素等运送到机体各器管组织，同时将组织器官的代谢产物及二氧化碳运送到适当器官进行处理或排出体外。王燕萍（主管护师）：该病人我们应该采取哪些护理措施？苏玲艳（护士）：1该病人饮食宜低盐或无盐，可食用健脾利水食物，忌辛辣、油腻、生冷等刺激性食物。2限制钠盐的摄入。中药汤剂宜饭后温服。用药后注意定时测量腹围和体重，记录尿量变化。保持大便通畅。加强情志护理，鼓励患者树立信心，坚持治疗。王燕萍（主管护师）：该病例出院健康指导有哪些？袁陈（护士）冠心病的出院指导主要有以下几点：1告知患者应戒烟，戒酒。2生活应规律，避免情绪激动。3适当做一些轻松的运动(散步)王燕萍（主管护师）：今天大家针对“冠心病”进行了护理查房，掌握了许多相关知识，通过这次护理查房，提出了环境与休息，情志护理，饮食病情观察等并制定了相应的护理措施，落实到位并未发生护理并发症。本次查房总体准备比较充分，老师知识全面，表述比较清等，对问题把握较准，基础知识扎实。年轻护士基础知识较扎实，在专科知识反面有欠缺，健康宣教重点不突出，对专科知识与技能尚需继续学习提高。建议：加强临床教学查房经验的总结；强化心血管专科护理的业务培训和考核。1.用物准备：治疗车，治疗盘，体温计，血压计，手电，压舌板，听诊器，扣诊锤，污物盘，脉枕，纸，笔，消毒凝胶2.进病房，环境评估（口述：病房安静，光线适宜，请家属陪客离开），核对，解释，取舒适体位，松床尾。3.观察患者意识状态（口述：患者神清）4.测生命体征（报数值，口述：脉弦）5.观察瞳孔（口述：两侧瞳孔等大等圆，直径3mm，两侧巩膜无黄染）；测直接和间接对光反射。6.检查口腔：顺序为上，下，左，右（口述：口腔粘膜红润，无溃疡，无出血点，无霉菌感染，扁桃腺无肿大，无充血分泌物，舌质红，苔薄白）7.观察营养状况（口述：患者营养状况中等），观察有无颈项强直。8.观察皮肤情况：包括弹性，温湿度，观察头面部，颈部 9.淋巴结触诊：（病人坐起）耳前，耳后，颌下，颏下，颈后，颈前，锁骨上窝，腋窝（四壁及顶部）肝硬化病人常见左侧淋巴结肿大，测有无扑翼样震颤10.摸脊柱（口述：脊柱无畸形），肺部视诊（口述：患者胸廓对称，无桶状胸，扁平胸）听诊，前后共八个听诊区（口述：患者呼吸音清，是否一致，未及明显干湿罗音）,左右肺间的位置11.心脏听诊：二间瓣：心尖部，左锁骨中线第5肋间隙；平胸骨角 主动脉瓣第一听诊区：胸骨右缘第2肋间隙 主动脉瓣第二听诊区：胸骨左缘第3，4肋间隙 肺动脉瓣区：胸骨左缘第2肋间隙 三尖瓣区：胸骨下端近剑突两侧处 最后在二间瓣区听诊一分钟（口述：心率： /分，律齐，无杂音）12.腹部：协助患者取平卧，屈膝位，视诊；触诊，顺序为左下，左上，右下，右上，麦氏点（口述：患者无腹肌紧张，无压痛，无反跳痛）；叩诊，从正中往两边13.腹部体检：视;腹部有无膨隆，以肋弓为水平，腹软，无腹肌紧张听;脐下听有无肠鸣音1分钟叩：腹部分为四个象限，以脐为中点，从左下腹开始，逆时针叩诊，腹部呈鼓音，肝脏叩诊，从右锁骨中线下向下叩，从肺部的清音转为浊音，为肝上界，从脐水平向上叩鼓音转为浊音，为肝下界，在肝脏部位肝区有无叩痛，先轻叩，后加重。同法叩诊脾脏。移动性浊音：腹部中间向外侧叩，至浊音消失，嘱患者侧卧，原浊音消失处向内叩，到浊音消失。触：分四个项限， 顺序：左下左上-右下右上，浅触，深触，询问患者有无压痛，反跳痛。肝脏触诊，左锁骨中线至肋弓下，未触及，说明肝肋下未及，脾触同肝。腹壁有无压痛，反跳痛，肌紧张，麦氏点有无压痛（右髂前上棘与脐连线的外1/3交点） 13.神经系统检查：踝振挛 巴宾斯基症，膝反射下肢有无水肿，说明肝性水肿和肾性水肿的区别，大拇指由上而下按压胫骨部位，踝部 下面是赠送的合同范本，不需要的可以编辑删除！教育机构劳动合同范本 为大家整理提供，希望对大家有一定帮助。 一、_ 培训学校聘请_ 籍_ (外文姓名)_ (中文姓名)先生/女士/小姐为_ 语教师，双方本着友好合作精神，自愿签订本合同并保证认真履行合同中约定的各项义务。 二、合同期自_ 年_ 月_ 日起_ 年_ 月_ 日止。 三、受聘方的工作任务(另附件1 ) 四、受聘方的薪金按小时计，全部以人民币支付。 五、社会保险和福利： 1.聘方向受聘方提供意外保险。(另附2 ) 2.每年聘方向受聘期满的教师提供一张_ 至_ 的来回机票(金额不超过人民币_ 元整)或教师凭机票报销_ 元人民币。 六、聘方的义务： 1.向受聘方介绍中国有关法律、法规和聘方有关工作制度以及有关外国专家的管理规定。 2.对受聘方提供必要的工作条件。 3.对受聘方的工作进行指导、检查和评估。 4.按时支付受聘方的报酬。 七、受聘方的义务： 1.遵守中国的法律、法规，不干预中国的内部事务。 2.遵守聘方的工作制度和有关外国专家的管理规定，接受聘方的工作安排、业务指导、检查和评估。未经聘方同意，不得兼任与聘方无关的其他劳务。 3.按期完成工作任务，保证工作质量。 4.遵守中国的宗教政策，不从事与专家身份不符的活动。 5.遵守中国人民的道德规范和风俗习惯。 八、合同的变更、解除和终止： 1.双方应信守合同，未经双方一致同意，任何一方不得擅自更改、解除和终止合同。 2.经当事人双方协商同意后，可以变更、解除和终止合同。在未达成一致意见前，仍应当严格履行合同。 3.聘放在下述条件下，有权以书面形式通知受聘方解除合同： a 、受聘方不履行合同或者履行合同义务不符合约定条件，经聘方指出后，仍不改正的。 b 、根据医生诊断，受聘放在病假连续30天不能恢复正常工作的。 4.受聘方在下述条件下，有权以书面形式通知聘方解除合同： a 、聘方未经合同约定提供受聘方必要的工作条件。 b 、聘方未按时支付受聘方报酬。 九、本合同自双方签字之日起生效，合同期满后即自行失效。当事人以方要求签订新合同，必须在本合同期满90天前向另一方提出，经双方协商同意后签订新合同。受聘方合同期满后，在华逗留期间的一切费用自理。 十、仲裁： 当事人双方发生纠纷时，尽可能通过协商或者调解解决。若协商、调解无效，可向国家外国专家局设立的外国文教专案局申请仲裁。 本合同于_ 年_ 月_ 日在_ 签订，一式两份，每份都用中文和_ 文写成，双方各执一份，两种文本同时有效。 聘方(签章)_ 受聘方(签章)_ 签订时间： 年 月 日二手房屋买卖合同范本由应届毕业生合同范本 卖方：_(简称甲方) 身份证号码：_ 买方：_(简称乙方) 身份证号码：_ 根据中华人民共和国经济合同法、中华人民共和国城市房地产管理法及其他有关法律、法规之规定，甲、乙双方在平等、自愿、协商一致的基础上，就乙方向甲方购买房产签订本合同，以资共同信守执行。 第一条乙方同意购买甲方拥有的座落在_市_区_拥有的房产(别墅、写字楼、公寓、住宅、厂房、店面)，建筑面积为_平方米。(详见土地房屋权证第_号)。 第二条上述房产的交易价格为：单价：人民币_元/平方米，总价：人民币_元整(大写：_佰_拾_万_仟_佰_拾_元整)。本合同签定之日，乙方向甲方支付人民币_元整，作为购房定金。 第三条付款时间与办法： 1、甲乙双方同意以银行按揭方式付款，并约定在房地产交易中心缴交税费当日支付 首付款(含定金)人民币_拾_万_仟_佰_拾_元整给甲方，剩余房款人 民币_元整申请银行按揭(如银行实际审批数额不足前述申请额度，乙方应在 缴交税费当日将差额一并支付给甲方)，并于银行放款当日付给甲方。 2、甲乙双方同意以一次性付款方式付款，并