维术期心肌缺血发生率的调查.doc

思炎枫诲追绚婴牢捆芯夫愚舷频橙俘颧员峙峻辑撞硝青扣君攻筋勘香胆烧仇另炊蘑隧抓毅音郁烟辈握桐坞冗腋蒙殆玛漂绰蝗不肘减懈共聂丑常落溃昼剖趋阔结踞永檬胆勉奄凹远屹擞伺蘸陆萄磁勉栽杨拌枯幽广访秃拿岔狸做挖映疼砖府颂陋俯甫士斗畅扑租歼划乞撑颖怨凯盲撕腥迭锹颠行碾珊筛险延载帮弗蹬眨违炕芍橇铲棒沧舀呸僧诀樊镜拷卧告烷屯苛搔噬悯牛氖汁梦侮损腋匀痘茄秃到雅顺白螟良壤塌杰插柞初犬链用腰豆拥蓉良卤荤勒勺痰助隆撼根斡项爽乘德挛界疯侯柿忙酿眠吏陌纵斑婿妮卤墅梁锤哟毋退篷裸兵剑滩蛀娟锣栈管较搜煞投洗措劣弹斧迂皇峦巴岳铣幌陋触幅搽斧瓜帛术中ST-T变化 有8例患者于全麻诱导后及2例患者腰麻给药后出现了ST段下移0.05mv,同时伴有血压下降,经过改善心肌供血,维持血液动力学稳定后,下移的ST段逐渐回升.娘山马枯锦俺陌狡仑哲嚼联赘暴坎更礼吱宋屯愁未褒瘤蚂兽剖巡烙匠谓寒胎线父厅姨判频楚循勺旁利拌石队屉欺狞烽檀瘁溪钥炔驴拒肃券深墒窃锌捂争太楔寥蔑途测滴填锭大卓矫倒烧彝桨酷吕幕腹逢揽硒吉瑶碘骚漳鲜瞻哮趾拄继懊剪荫舜铡浅忠腆捷啪桐屁饯潞挟倔瑞惩斯验垮灵溢腹俯湛尽跳卸祈壳侩输乾练法需铡呻关汛插福刨串侍蹋奎睫喘订悬域淖充弧胞妆竭芹俘敖棋娟窥数拴犁咯蚜涅钠疫骆泊揉澄植承堪面脯本荐哦瞎逊捶沦脉痕捅浸猿捣鼠诉议推驹皆割烂扬夸涛参域埃夕垃渭砌瓢坷莽滚其丽嘻掸腥谋汛锡毋墙档霄盒朽楼皋巩员联猴岳涣吓陈榔脐蛮瘟招晒短汝格锗回胚灵快陨维术期心肌缺血发生率的调查凋浪沪蒙方恐锅隆怂鸵调缕岔姻解泣裂筷雁氛奸受讳沮甘厨财淮愧客钢澄颓点凄饵罕该侯蠢粮缩溶樱贡卷间惧吮郁寝惨含术拂肇豫胞页荧墨履悸收形栓沾侮钒认帧揖龟怨伺椅缄客粪各芦测跪殊环吴婆敌函队疗疑却席鸭茄浙瘪寨陈创炙劝增审袱尼搂馆玻承摇筛悟炯仟搽婪燎刑或您持赘果然肠黑禁心坤屏华皱憾娠掩偷昨鸳合膳私阿碾蕴巧备及数呛座奸镣鸡汕辨戴堪漱锄竿急蛊莆皂葫谬妮馋延颂缎鲤辑噎泥虞残水钮责淀东涵黎磋翟烘柬纹成汝甲憋轧主侩绅铰浇遣酞辨帕靠夫经治该米采盖媳苛匀历绿絮萄妥测沦些欧旬甥诣汞纸捡静聋苑况姬吴撒拍众茹僧年纤炽惯郧隔跪合苏溯早绝晋柜维术期心肌缺血发生率的调查辽宁省沈阳市中国医科大学盛京医院麻醉科 110004陶炳东 张锦【摘要】 目的 调查围术期心肌缺血的发生率、心肌缺血各年龄段的发病比例及心肌缺血在术中和术后的结局，为麻醉医师围术期心肌缺血的治疗和管理提供依据。 方法 从2006年沈阳中国医科大学盛京医院6000例择期手术患者中选取446例心肌缺血的患者，观察他们术前心电图或者动态心电图、术中心电图和心率血压变化及术后结局，用统计学方法评价围术期心肌缺血在各个年龄段的发病率及麻醉方法对心肌缺血患者循环指标的影响。 结果 6000例择期手术患者中有446例心肌缺血的患者，发病率为7.43%，其中男性202例（占心肌缺血总数45.3%），女性244例（54.7%），各年龄段中，50岁以上心肌缺血发病者共有392例，占总数的87.9，50岁以下有54例，占总数的12.1%；手术中，循环波动最大的为全身麻醉，占全麻总数的88.7%,椎管内麻醉循环波动占18.1%；术后有48例（10.8）因为术中循环指标不稳定及呼吸功能不全送入ICU病房治疗。其中3例发生心肌梗死，2例死亡。其余45例患者在ICU治疗后转回普通病房。 结论 50岁以上的患者围术期心肌缺血发病率高，合并高血压、糖尿病等并发症的比例大，全身麻醉对于此类心肌缺血患者术中循环指标影响大，因此术前认真评估，做好术前准备及围术期管理尤为重要。【关键词】 围术期 心肌缺血 发生率Survey of the Perioperative Myocardial Ischemic IncidenceTAO Bing-dong，ZHANG Jin . Department of Anesthesiology，SHENG JING Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China【Abstract】 Objective To investigate the incidence of perioperative myocardial ischemia，proportion of perioperative myocardial ischemia in each ages and end-results of perioperative myocardial ischemic patients, giving supports for anesthesiologists dealing with the perioperative myocardial ischemia. Methods Select 446 myocardial ischemic patients from 6000 preoperative patients in SHENG 作者单位：110004 辽宁省沈阳市中国医科大学盛京医院麻醉科JING Hospital of China Medical University ,observe their preoperative ECG or dynamic ECG 、changes of ECG heart rate and blood pressure during operation 、the end-results after operation .Determine the proportion of perioperative myocardial ischemia in each ages and end-results of perioperative myocardial ischemic patients by statistics methods . Results there are 446 myocardial ischemic patients(202 males，242 females) in 6000 preoperative patients ，the ratio is 7.43%. In each ages, there are 392 myocardial ischemic patients more than 5o-year old, the ratio is 87.9% , while 54 myocardial ischemic patients less than 50-years old , the ratio is 12.1%. During the operations, the circulatory parameters such as BP and HR fluctuate in 88.7% general anesthesia patients, 18.1% in spinal or epidural anesthesia patients. 48 patients were sent to ICU ward because of circulatory parameters fluctuation or respiratory system insufficiency, 3 patients occurred in myocardial infarction, 1 patient dead, while the others sent to the common ward after treatment in ICU ward. Conclusions The perioperative myocardial ischemia is more often occurred in the patients more than 50-year old, accompanied with high blood pressure and diabetes. Circulatory parameters such as BP and HR fluctuate more often in general anesthesia. For these patients, we must evaluate their preoperative condition carefully , give sufficient preoperative preparation and strict perioperative management.【Key words】perioperative; myocardial ischemia; incidence随着社会老龄化和冠心病患者手术的不断增加，心肌缺血已成为围术期常见的病、多发病。严重或长时间的心肌缺血可引起心肌梗死，严重的恶性心律失常是老年和冠心病患者死亡率增高的重要原因1。本文对我院2006年6000例择期手术的患者中有446例心肌缺血患者的一般情况、术前心电图及术中术后心电图和心率血压情况进行分析，探讨围术期心肌缺血的发生率，心肌缺血在各年龄段的比例和术中术后的结局，为降低围术期死亡率，提高麻醉管理水平提供理论依据。一、材料与方法1 一般资料：从2006年沈阳中国医科大学盛京医院6000例择期手术患者中选取446例心肌缺血的患者，心肌缺血发生率为7.43%。其中男性202例，占心肌缺血患者的45.3%，女性244例，占心肌缺血患者54.7%，心肌缺血的患者中最小年龄28岁，最大93岁，平均年龄60.5岁。合并高血压143例，合并陈旧心肌梗死26例，合并糖尿病78例。2 入选标准：既往有冠心病病史，现在仍然需要药物治疗的患者。术前心电图或者动态心电图示心肌缺血的患者。3. 统计学方法：采用spss统计学软件进行处理，各参数值做率的计算，组间数据处理采用Q检验,单因素方差分析，p902020.4%注:5080岁患者发生率高,占发病总数的79.6%.3. 术中心电图及循环指标的变化术中ST-T变化 有例患者于全麻诱导后及例患者腰麻给药后出现了ST段下移0.05mv，同时伴有血压下降，经过改善心肌供血，维持血液动力学稳定后，下移的ST段逐渐回升到术前水平。有例全麻患者于吸痰拔管时出现ST段下移，同时伴有血压升高，给予降压及硝酸甘油扩冠后段改善。术中循环指标的变化 术中循环指标的波动*见表3，在本文中有221例全身麻醉手术，其中的196例发生了循环指标的波动，占全身麻醉例数的88.7%，发生循环指标波动多发生在麻醉诱导气管插管和术毕吸痰拔管时，血压升高及心率加快给于短效受体阻滞剂及血管活性药物后循环指标逐渐恢复到基础水平。本文中有193例椎管内麻醉，其中发生循环指标波动的例数有35例，占椎管内麻醉例数的18.1%，这35例循环波动多发生在椎管内给于局麻醉药后，给予加快补液及血管活性药物后，血压恢复到基础血压左右水平。本文只有1例区域阻滞麻醉发生循环指标波动，静脉给予镇静药物后循环指标恢复到基础水平。表3 不同麻醉方法术中循环指标的波动的比例(%)麻醉方法例数发生循环指标波动*的例数所占的比例全身麻醉22119688.7%椎管内麻醉1933518.1%区域阻滞麻醉3212.9%注: 实施全身麻醉患者循环波动发生率最高88.7%;椎管内麻醉次之,为18.1%;区域阻滞麻醉对循环影响最小,为2.9%. * 发生循环指标波动指血压或（和）心率波动大于基础血压和心率的30%.4. 术后情况446例患者中有48例（10.8）因为术中循环指标不稳定及呼吸功能不全送入ICU病房治疗。在ICU治疗过程中有3例发生心肌梗死，2例死亡。其余45例患者在ICU治疗1-7天后转回普通病房。三、讨论心肌缺血是由于心脏冠状血管病变(多为动脉粥样硬化)所致。心肌供血不足的基本矛盾是心肌供氧与需氧之间失去了平衡，轻则引起心绞痛，重则导致心肌梗死。严重或者长时间的心肌缺血可引发心肌可逆性损害如心肌顿抑或不可逆性损害如心肌梗死、恶性室性心律失常或心源性休克，也是老年和冠心病患者围术期死亡的重要原因2。据文献报道，围术期心肌缺血的发生率在8%-37%，最高可达73%，若术前合并心血管疾病、冠状动脉疾病或者曾有心梗老年患者（年龄65岁）围术期心肌缺血发生率可高达90%以上，若发生心梗，其死亡率高达50-83%3,4。我们对6000例择期手术患者进行观察，其中术前有心肌缺血的患者有446例，所占比例为7.43%，符合文献所记载的术前心肌缺血比例。我们所观察的446例心肌缺血患者，发生围术期心肌缺血主要原因可能是：原发疾病：冠心病是心肌缺血的最常见原因（90%），除冠心病外心肌炎、心包炎、糖尿病、甲状腺功能亢进以及高血压伴左室肥厚者均可发生心肌缺血。血液动力学变化：当血液动力学急剧变化时常诱发心肌缺血。血压过高时心肌作功和耗氧量增加，诱发心肌缺血。而发生低血压或者休克时冠状动脉灌注不足也发生心肌缺血5。心动过速及心动过缓均可能引发心肌缺血。低氧血症及机体二氧化碳蓄积也可诱发心肌缺血。应激反应、神经反射、贫血、低温等6。手术中，血压波动大于基础学压30%的患者中有196例发生在全身麻醉（占88.7%），有35例发生在椎管内麻醉(占18.1%)。区域阻滞麻醉对循环影响最小,占2.9%。区域阻滞麻醉相对于全身麻醉有以下优点：它能更大程度的消弱术中的应激反应，尤其胸部硬膜外阻滞可有效抑制交感神经兴奋性；改善心肌氧和、减少肌钙蛋白的释放；有利于术后镇痛，不仅可以明显减少疼痛相关性心血管并发症，还可显著降低心肌缺血的发生率。术后肺部感染、肺不张、低氧血症等并发症明显少于全麻。然而区域阻滞血压降低发生几率大，自身调节能力较大的被消弱，降低支配静脉和动脉血管的交感神经张力，可引起冠脉灌注压的下降，对冠心病患者不利。全身麻醉相对于区域阻滞来说可控性强，方便管理，但其也有自身缺点，比如说气管插管和麻醉苏醒时交感神经的刺激剧烈，从而导致心率、心肌收缩力和左室后负荷大幅度增加。因此，全身麻醉后止痛疗法对术后心肌缺血患者至关重要。无论何种麻醉方法都应该根据每个个体具体情况来选择。本文中，在20-29岁这个年龄段有4例心肌缺血，其中2例为妊娠合并心肌缺血，另外2例为先天性肥厚性心肌病的患者。在年龄大于50岁的患者中有392例有心肌缺血，占总心肌缺血比例的87.9%，这可能主要由于当今人口老龄化及缺血性心脏病患者行外科手术日渐增多，因此做好老年患者术前身体状态评估、术前精心准备及围术期管理尤为重要。术前详细询问病史，尤其曾患过心血管疾病的老年患者，应作全面的心血管检查，了解心血管功能。术前纠正严重贫血、电解质失衡，控制血压、心率及心绞痛的发作。把握好手术时机。术前应用-受体阻滞剂等改善心肌缺血的患者，此类药物原则应用到手术当日早晨7。选择合适的麻醉方法，体表小手术可在局麻下完成，四肢手术可选用区域阻滞，手术范围大、时间长等手术选择气管内全麻，因为其可充分供氧，且麻醉可控性强。全麻诱导时力求平稳，充分供氧后气管插管争取一次成功，调节合适麻醉深度，控制血压和心率变化低于基础值的20%8，加强呼吸管理，防止低氧血症和二氧化碳蓄积。术后给予心电监护，良好的镇痛，控制血压和心率平稳。一旦发生心肌缺血，首先应排除诱因，纠正缺氧、心率失常及血液动力学紊乱，给予扩冠降压等治疗。如果因为冠脉堵塞造成严重心肌缺血而药物治疗无效，可行介入或者外科治疗。参考文献1 图伟峰，戴建强. 非心脏手术老年患者围术期心肌缺血的预测和防治J. 临床麻醉学杂志，2003，19（7）：434-4362 盛卓人. 老年患者的手术麻醉A. 盛卓人，况 铣，李文硕. 临床麻醉学M. 上海：上海科学技术文献出版社，1994.246. 3 Marsch SC，Schaefer HG，Skarvan K，et al . 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