《侵权责任法》和《病历书写基本规范》几点补充.doc

侵权责任法和病历书写基本规范几点补充说明：以下文件内容为2010年7月1011日由中国政法大学证据科学研究院刘鑫教授和解放军301医院张宝珠教授在无锡授课资料。侵权责任法医疗侵权责任内容要点简表序号概括内容说明1一个核心医疗损害结束二元，统归一元2两个重点医疗告知，病历资料各有3个法条规定3三种免责第60条3项可以扩展为若干种4四个要件违法行为，损害后果，因果关系，过错传统侵权责任的构成理论5五项告知病情，医疗措施，手术、特殊检查、特殊治疗需要实施医疗告知的医疗内容及风险6六种推定违法，隐匿病历，拒绝提供病历，伪造病历，篡改病历，销毁病历从第58条3项提炼7七处责任第54条、第55条、第57条、第59条、第60条“赔偿责任”，第62条“侵权责任”，第64条“法律责任”五赔一侵一法8八种文书住院志，医嘱单，检验报告，手术及麻醉记录，病理资料，护理记录，医疗费用（单据），等七种具体病历文书+等， 包括所有病历资料9九个概念医疗损害赔偿责任，知情权，同意权，替代治疗方案，当时医疗水平，符合诊疗规范的诊疗，合理诊疗义务，当时的医疗水平难以诊疗，过度医疗都是新概念，有的概念可能过去在行政法律法规规章出现过，但在民事立法中第一次出现10十种情形技术过失，侵犯知情权，侵犯同意权，泄露隐私，公开病历，过度医疗，药品缺陷，消毒药剂缺陷，医疗器械缺陷，血液缺陷涉及承担民事责任的具体医疗活动，侵犯知情权包括不允许患者查阅、复印病历学习侵权责任法应注意以下几个概念一、诊疗活动 医疗机构管理条例实施细则第58条规定：诊疗活动是指通过各种检查、使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出诊断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动。可见，“诊疗活动”是一个过程，包括诊断、治疗、护理等环节。 体检不是严格意义上的诊疗活动，他是一种约定，涉及“诊”不涉及“疗”。但是发现异常应及时告知受检者进行必要的诊疗。二、诊疗义务诊疗义务即注意义务或者告知义务。三、当时的医疗水平“当时”可以理解为：时间要素、地域要素、资质要素医疗水平可以分为:：最低要求医疗水平符合法律法规及技术性规范要求由规范评价基本医疗水平定型化诊疗规范（成文）由规范评价通常医疗水平非典型化诊疗规范（成文）由同行评价最高医疗水平明显高于通常水平的高难度治疗特定同行评价四、医疗损害责任划分为三种类型：医疗技术损害责任、医疗伦理损害责任和医疗产品损害责任。医疗技术损害责任通常有以下几种情形：1、诊断过失。最典型的是误诊。表现为未查错断；错查错断；未查未断；错断未纠；其他违反诊疗规范错误诊断的。2、治疗过失。是指医务人员未遵守治疗规范、操作规程，未尽到高度注意义务，实施错误治疗，造成患者人身损害的行为。如打错针、用错药、错开手术部位、错切组织、器官等。3、感染损害。主要是医院感染。4、组织管理过失损害。组织工作脱节，管理秩序混乱造成患者人身损害。5、护理过失损害。医疗伦理损害责任即违反告知保密义务责任即侵害患者知情权、隐私权责任。医疗产品损害责任是指因药品、消毒药剂、医疗器械的缺陷，或者输入不合格的血液造成患者损害，其为无过失责任。五、手术告知内容：1、一般程序（手术中的一般风险、具体手术的风险、具体病人的特殊风险）；2、扩大手术范围；3、改变手术方式；4、快速冰冻病理检查。六、不配合患方不配合诊疗活动或不遵守医院规章制度，常见的有：拒绝留观、拒绝必要的检查甚至放弃治疗、不如实提供病史、私自停药、自作主张用药、擅自拔管、不遵医嘱食用禁食食品、私自外出、不同意设立陪护人员致患者自杀、坠床、摔伤等。七、近亲属 近亲属是指配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。有严格的顺序。新法律时代病历重要性凸显病历的功能在拓展表现为刑事或者民事伤害案件中的证据；商业保险理赔的根据；医保付费的凭据；医疗鉴定的依据；医疗损害赔偿诉讼医方举证的重要证据。侵权责任法强化了病历有诉讼中法律地位和作用，医务人员书写病历实际上就是为自己书写维权的证据。医务人员要清醒认识到病历在新法律时代的证据价值。（1）从归责原则上看。医疗损害责任主体实际过错责任原则，其核心是没有过失，没有责任。过失的判决标准（57条），即医务人员在诊疗活动中是否尽到当时的医疗水平相应的诊疗义务。医疗水平是一个医学判断，且受到“当时”的影响。鉴定结论是专家的主管判断，而判断是否尽到诊疗义务很大程度上取决于病历记载的诊疗行为，是否符合当时的医疗水平，病历的瑕疵是能否作出客观、科学、公正鉴定结论的致命伤。（2）从医疗损害的类型看。医疗损害责任的核心在于诊断、治疗、护理等行为是否存在过失，对过失行为的评价只能由病历载体来承担；医疗伦理损害责任中是否侵犯了患者知情权、隐私权，在举证责任分配上类似于过错推定，需要有相应的病历资料证明；在产品责任中，医疗机构要有证据证明缺陷医疗产品的生产者、销售者，否则将承担无过失责任。（3）从过错推定情形看。推定过错使医方面临巨大风险，有关病历的内容占三分之二，病历必将成为攻击的主要目标。58条规定的三种推定过错情形每一条都会成为医患矛盾的焦点。如果患方有证据证明这三种情形任何一种情形存在，法官推定医疗行为存在过错将是非常容易的。由于病历伪造、隐匿、篡改原因，必将导致无法鉴定，因果关系无法证明，故因果关系也就无需患方证明，医院可能面临直接承担医疗损害责任的风险。（4）从免责情形看。患者或其近亲属不配合、诊疗符合规范、紧急情况、生命垂危、合理诊疗义务、当时医疗水平局限、医疗意外（患者病情异常、体质特殊）、无过错输血、不可抗力、必要检查等情况，都需要由病历资料来证明，举证责任在医疗机构。没有证据证明的，对患者的损害医疗机构免责不能成立。（5）病历可能全部列入患者查阅、复制范围。61条二款“患者要求查阅、复制前款规定的病历资料的，医疗机构应当提供”。前款所列病历内容是否专指客观病历？如何理解前款规定的“等”？如果患者要求查阅、复制主观病历，医疗机构拒绝，是否属于58条关于隐匿、拒绝提供与纠纷有关的病历资料推定医疗机构过错的情形。病历书写基本规范2010版规定病历中特定文件的制作时间及人员要求内 容完成时限书写人员条 款门（急）诊病历记录就诊时及时完成接诊医师/第14条入院记录患者入院后24小时内完成经治医师/执业医师第17条再次或多次入院记录患者入院后24小时内完成执业医师24小时内入出院记录患者出院后24小时内完成执业医师24小时内入院死亡记录患者死亡后24小时内完成执业医师首次病程记录患者入院8小时内完成经治医师或值班医师第22条第1项日常病程记录经治医师、实习或试用期医师/及执业助理医师第22条第2项病危患者的病程记录每天至少1次医师、实习或试用期医师/及执业助理医师第22条第2项病重患者的病程记录至少2天1次病情稳定患者的病程记录至少3天1次主治医师首次查房记录患者入院48小时内完成下级医师第22条第3项疑难病例讨论记录主持人修改、补充并审签交班记录交班前完成经治医师第22条第5项接班记录接班后24小时内完成经治医师转出记录转出科室前完成（紧急情况除外）医师第22条第6项转入记录转入后24小时内完成医师阶段小结（可由交（接）班记录、转科记录代替）住院时间长，每月1次经治医师第22条第7项有创诊疗操作记录操作完成后即刻操作医师第22条第9项申请会诊记录申请会诊医师第22条第10项常规会诊意见记录会诊申请发出后48小时内完成会诊医师急会诊记录会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊医师术前小结经治医师/主治医师以上人员审签、书写第22条第11项术前讨论记录主持人修改、补充并审签第22条第12项麻醉术前访视记录麻醉医师第22条第13项麻醉记录麻醉医师第22条第14项手术记录在术后24小时内完成（当日当班完成）手术者，一助并术者签字第22条第15项手术安全核查记录麻醉实施前、手术开始前、病人离室前手术医师、麻醉医生、巡回护士三方核对、确认、签字第22条第16项手术清点记录术后即时巡回护士、并器械护士签名第22条第17项术后首次病程记录术后即时参加手术的医师/手术者、一助第22条第18项麻醉术后访视记录麻醉医师第22条第19项出院记录患者出院后24小时内完成经治医师主治医师及以上人员审签第22条第20项死亡记录患者死亡后24小时内完成经治医师主治医师及以上人员修改、补充并审签第22条第21项死亡病例讨论记录患者死亡一周内主持人修改、补充并审签第22条第22项病重（病危）患者护理记录住院期间护士第22条第23项手术同意书手术前经治医师书写、并术者签名，患者签署意见并签名第23条麻醉同意书麻醉前麻醉医师、患者签署意见并签名第24条输血治疗知情同意书输血前经治医师、患者签署意见并签名第25条特殊检查、特殊治疗同意书实施特殊检查、特殊治疗前经治医师、患者签署意见并签名第26条病危（重）通知书患者病情危、重时经治医师/值班医师，并患方签名第27条抢救时的口头医嘱抢救结束后即刻据实补记口头医嘱医师第28条抢救记录抢救结束后6小时内据实补记经治医师书写，上级医师可以根据情况修改、补充并审签条例第8条第2款客观性是病历的的根本属性和要求病历应当客观真实反映医疗过程 询问到的情况要如实记载 但不是简单再现患方陈述，有加工，医师应当作规范、技术处理 不能保证患方陈述的真实性 检查获得的信息要真实 虽然不能保证检查方法绝对正确，也不能保证观察到的结果绝对准确，但应当在确实实施的前提下获得相应结果，才能予以记录医疗机构及其医务人员不能伪造、篡改病历医疗机构及其医务人员不得完善病历影响病历真实性的三大硬伤 采用刮、粘、涂、贴的方法修改病历 病历缺页、缺资料 重抄病历、完善病历（应在归档前）如何理解“及时”无法用一个具体的时间来要求，依据规范中对具体文书书写的时间要求来完成相应的文书即可 及时：正赶上时候，适合需要；不拖延，马上，立刻 即时：立即 即刻：立刻如何理解“完整”病历文件种类齐全疾病过程、医疗行为过程的各环节及相关内容记录要齐备 病史：时间顺序、病情发展变化、就诊经过 患者病情变化的时间、处置及效果 注意医疗行为的“印证”比如，病程中提到某具体辅助检查，有相应医嘱，有相应检