医务检查应知应会核心制度2015.doc

医务检查应知应会目 录 1.心肺复苏三阶段的四步法的内容是什么？32.患者身份识别方法有几种？33.卫生概念及洗手“六步法”的程序是什么？34.什么是医院感染？45.医疗核心制度有几项？分别是哪些？46.首诊负责制的要点有哪些？47.医师接诊后认为患者是其他科疾病该如何处理？58.三级查房制度的要点有哪些？59.住院病例各级医师具体查房时间？610.疑难病例讨论制度的要点有哪些？611.何谓疑难病例？712.会诊制度的要点有哪些？713.病区会诊医师资质要求？814.急会诊流程是什么？815.院外会诊医师资质要求？816.危重病人抢救制度的要点有哪些？817.手术分级管理制度的要点什么？1118.手术分为几级？1119.手术安全核查内容有哪些？1220.手术谈话医师的资质要求？1221.手术部位术前标示方法？1222.手术记录和术后首次病程录的完成时间和医师资质的要求？1223.择期手术围手术期管理包括哪些方面？1224.何谓非计划再次手术？1225.哪些手术需医务部报批？1226.手术预防性抗菌药物使用的规定？1227.外科手术预防用药目的是什么？1328.为预防术后切口感染，应针对何种细菌选用抗菌药物？1329.手术患者识别管理流程1430.手术部位识别标示工作流程1531.术前讨论制度的要点有哪些？1532.查对制度的要点有哪些？1633.医师值班、交接班制度的要点是什么？1734.交接班范围有哪些？1835.医疗技术准入管理制度的要点有哪些？1836.医疗技术共分几类？2037.医疗新技术申请范围是哪些？2038.病历管理制度的要点有哪些？2039.死亡病例讨论制度的要点有哪些？2140.死亡病例讨论时限？2241.临床用血申请和审批制度的要点有哪些？2242.医疗机构血袋标签核对的主要内容有哪些？2243.临床用血申请管理制度要点有哪些？2244.节约用血的新型医疗技术有哪些？2345.新版医疗机构临床用血管理办法与旧版的主要区别有哪些？2346.临床输血指征有哪些？2447.临床输血的报批手续是什么？2548.输血前病人需做哪些检查？2549.临床发生输血不良反应后如何处理？2650.病程记录的时限要求？2751.批量伤员、严重多发伤、复合伤、生命体征不稳定等情况的处理原则是什么？2752.我院对批量伤员如何分类？2753.何为“危急值”的概念？我院“危急值”的项目及内容有哪些？2854.“危急值”信息报告处理流程是什么？3055.执行口头医嘱的要求？3156.医疗质量安全事件与隐患的报告流程是什么？3257.医疗风险如何防范？32第 2 页 共 34 页1.心肺复苏三阶段的四步法的内容是什么？（1） 心肺复苏步骤：胸外按压（C） 开放气道（A） 人工呼吸（B） 除颤（D）（2） CPR操作顺序：C-A-B 即：C胸外按压A开放气道B人工呼吸。（3） 胸外心脏按压方法：急救者两臂位于病人胸骨下1/3处，双肘关节伸直，利用上身重量垂直下压，对中等体重的成人下压深度应大于5厘米，而后迅速放松，解除压力，让胸廓自行复位。如此有节奏地反复进行，按压与放松时间大致相等，频率为每分钟不低于100次。（4） 按压与呼吸的频次： 30：2。（5） 终止复苏：心肺复苏持续30分钟以上，仍无心搏及自主呼吸，现场又无进一步救治条件，可考虑终止复苏。2.患者身份识别方法有几种？（1） 急诊抢救室、留观室及所有住院病人均应适用手腕识别带。（2） 至少同时使用2种患者识别方法，包括床头卡、手腕识别带、双向核对等。不得仅以床号作为识别依据，特别是手术、昏迷、神志不清、无自主能力的重症患者进行诊疗活动时，必须使用手腕识别带及另一种识别方法进行患者身份识别。3.卫生概念及洗手“六步法”的程序是什么？（1） 概念：医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。（2） 洗手“六步法”的程序： 掌心对掌心揉搓； 手指交叉，掌心对手背揉搓； 手指交叉，掌心相对揉搓； 弯曲手指关节在掌心揉搓； 拇指在对侧掌心揉搓； 指尖在对侧掌心揉搓。简单概括：手心、手背；指心、指背；拇指、指尖完（腕）。4.什么是医院感染？系指住院病人在入院48小时后获得的感染，包括住院期间发生的感染和在医院内获得、出院后发生的感染。但不包括入院前已开始或入院时已处于潜伏期的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于院内感染。5.医疗核心制度有几项？分别是哪些？（1） 共14项，记忆口诀：交会三分技术用、首查疑危病死手。（2） 具体名称： 首诊负责制度； 分级护理制度； 疑难病例讨论制度； 会诊制度； 危重患者抢救制度； 术前讨论制度； 死亡病例讨论制度； 查对制度； 病历书写基本规范和管理制度； 医师值班交接班制度； 三级医师查房制度； 技术（新技术、新项目申报审批）准入制度； 临床用血审核制度； 手术分级管理制度。6.首诊负责制的要点有哪些？（1） 定义：是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊病人，特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。（2） 要点： 不推诿病人，对已接诊的病人，需要会诊及转诊时，首诊医师应先写好病历、检查后再转到有关科室进行会诊及治疗，同时进行必要的紧急处理。 做好基础诊疗工作，对诊断尚未明确的病人应边对症治疗，边请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊，待诊断基本明确后转入相关科室继续治疗。 门急诊遇危重病员需抢救时，首诊医师应首先投入抢救，同时应上报本科室上级医师，由本科室负责对病人的紧急救治。如设备、条件有限，抢救困难的，首诊医师应亲自把病人护送到急诊抢救室，会同急诊医师一起进行抢救，该患者的抢救及管理由首诊医师负责，急诊室护士应予以充分配合。 经治医生遇疑难病例，在诊断、治疗上有困难时，应及时通知上级医师或请他科会诊，以免延误病情。 凡涉及二科或二科以上的病人，原则上首诊科先处理，必要时请他科协助协同处理。各有关科室经治医师都应详细记录处理过程。 对因本院条件所限，确需转院者，且病情允许搬动时，按转院制度执行。由首诊科室医师负责联系安排，进行详细病情告知和同意签字手续，并向医务部（夜间为总值班）汇报，落实好接收医院，方可转院，对于危重患者应安排专科医师负责护送。 一般情况下，门急诊首诊医师须完成已挂号就诊患者的诊疗工作，不得留给下一班医师，特殊情况须向患者解释并征得同意，与接替工作的医师进行认真交班后方可离开。7.医师接诊后认为患者是其他科疾病该如何处理？按照首诊负责制，医师不得推诿患者。应认真询问，做必要检查。初步诊断为他科疾病的，经治医师应记录病情及意见后，再请他科会诊。他科医师接受该患者后要详细书写交接。8.三级查房制度的要点有哪些？（1） 各级医师查房要求： 住院医师：每天至少查房二次（包括一次下午交班查房）。在正常工作日，必须在新病人入院后2小时内进行一级查房。对危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人，随时观察病情变化并及时处理，遇有疑难问题，应立即报告上级医师帮助解决。 主治医师：带领总住院医师、住院或进修医师、实习医师每天至少查房一次，责任护士参加。在正常工作日必须在新病人入院后24小时内完成二级查房。对所管病人进行系统查房，倾听病员的陈述，了解病员病情变化，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进行重点检查。 科主任、主任医师（含副主任医师）：每周查房不少于2次。在正常工作日必须在新病人入院后72小时内完成三级查房。告“病危”患者发布病危通知后三天内必须每天有主任医师查房。重点检查疑难病例诊疗工作；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；指导参与重危病人抢救工作；决定重大手术及特殊检查及治疗；对本科难以解决的病例，决定院内外会诊；抽查病历和其他医疗文件书写质量；结合临床病例考核住院医师、实习医师对“三基”掌握情况；分析病例，介绍国内外先进的医学理论及诊断、治疗方法。（2）查房要求：按用物准备、住院医师汇报病史、体格检查、主治医师补充、主任医师提问分析等环节，具体请参看公利医院三级查房视频和三级查房制度。9.住院病例各级医师具体查房时间？住院医师在病人入院2小时内查房，主治医师在入院24小时内查房，主任（副主任）医师在入院72小时内进行查房。主任（副主任）医师查房至少一周2次。10.疑难病例讨论制度的要点有哪些？（1） 住院医师汇报病史包括介绍病情和诊疗过程、主要存在的问题；主治医师应详细分析病情，提出讨论目的；其他参加讨论的医师应结合国内、外资料综合分析，认真进行讨论，各抒己见，尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。（2） 主持人（科主任）进行讨论总结，突出鉴别诊断、明确诊治的方法和措施。讨论应由专人详细记录，整理后记录在疑难病例讨论记录本和病历的病程记录中，内容完全一致。11.何谓疑难病例？凡入院2周内诊断尚不明确或疗效不确切的，住院期间实验室检查有重要发现将导致诊断、治疗变更的、治疗效果不佳、病情严重的病例。12.会诊制度的要点有哪些？（1） 急会诊： 定义：生命体征不稳、危及患者生命或突发事件涉及其它学科，本专业学科处理有困难可申请急会诊；慢性病或择期手术病种，不得申请急会诊。 申请：急会诊应由本科室主治及以上医师提出申请，由申请科室二线值班医师、总住院医师先电话通知会诊科室，同时报本科上级医师或科主任参与会诊抢救。 要求：应邀会诊科室当天的二线值班医师应在接到电话通知后10分钟之内到场，不得以任何理由延迟或拒绝。如会诊医师对疑难、危重抢救等病人诊治有困难时，应立即与本科室的上级值班医师汇报（三线值班医师），请求其到现场共同诊治。（2） 普通科间会诊： 定义：凡跨学科的疑难病例或本科室诊断处理有困难者，应及时申请相关科室会诊，不得延误病情治疗。 申请：科间会诊由申请会诊患者的床位医师（住院医师）提出，按要求详细填写院内会诊申请单，写明病情及会诊目的和要求，经本组主治及以上医师审核同意后，发送至会诊科室（非工作日时间，由一线值班医师提出，需经二线值班医师审核同意方可申请）。 要求：应邀会诊科室收到“院内会诊申请单”后，由科室指派住院总医师及以上职称者，于24小时内（节假日在48小时）携带“会诊申请单”到达申请科室会诊。会诊时，邀请会诊患者所在治疗组的主治医师、住院医师应陪同介绍病情并记录会诊意见。（3） 全院大会诊： 定义：疑难杂症、危重疾病涉及三个学科以上者、80岁需手术者可申请全院大会诊，感染病例、特殊用药病例按抗菌药物临床应用会诊制度执行。 申请：全院大会诊由科室主任提出报医务部审批，原则上安排在48小时之内完成，由医务部召集相关人员按指定时间、地点集体会诊。申请大会诊科室原则上应提前1天向医务部申报，被邀会诊的科室应由副主任医师及以上人员参加，并准时到会。 要求：全院大会诊必须是申请会诊科室主任或副主任主持，主管病人的医疗组成员必须全部参加，80岁需手术的病人必须先进行科内讨论，并将所有检查材料准备齐全后报医务部，申请全院大会诊。（4） 外院邀请会诊及院外会诊：详细参见我院会诊制度。13.病区会诊医师资质要求？主治医师以上人员。14.急会诊流程是什么？对急需他科协助诊治的急、危、重症患者，由经治医师提出急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。应邀科室10分钟内到位。病情特别紧急（抢救）可先用电话邀请。15.院外会诊医师资质要求？副主任医师以上人员。16.危重病人抢救制度的要点有哪些？（1） 凡疾病处于危重阶段，有生命危险者即属抢救范围。凡需抢救的危重病人应由各科主任负责组织（科主任不在时由正、副主任医师）抢救工作，设专人护理（建立特护记录）。（2） 各有关科室应随时做好抢救准备工作。遇有危重病人时，应立即通知主班护士和值班医师，经治医师应及时向上级医师汇报，同时填写重危病人报告单报医务部。（3） 遇有成批病人、严重多发伤等情况时，应立即报告科主任和医务部，迅速组织抢救并启动应急预案。坚持先危后重、先重后轻的原则，严格执行首诊负责制。（4） 抢救时口头医嘱要准确、清楚，尤其是药名、剂量、给药途径与时间等，护士要复述一遍，避免有误，并及时记录于病历上、补开医嘱和处方。（5） 危重病例讨论由专人记录在危重病例讨论本、病历病程录中，内容完全一致，要求突出当前主要矛盾和解决矛盾的方法途径和措施。附1：危重病人就诊流程危重患者来院就诊有家属陪同 无家属陪同进入抢救室，优先治疗进入抢救室，先期抢救通知医务部/夜间总值班医护人员全程陪同坚持“先抢救后付费”医务部/夜间总值班到场后开通绿色通道医师时时监测病情根据病情变化及时沟通附2：统计注意事项（1） 凡患者不论是因一种或多种疾病，连续抢救直到生命体征平稳，按一例次计算。（2） 经过抢救的病员，生命体征平稳24小时再出现危急情况需行抢救时，可按第二例计算。（3） 临终抢救不按上述规定登记、统计及上报。17.手术分级管理制度的要点什么？（1） 手术分级： 根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求，将手术分为四级（包括腔镜手术和介入治疗），具体手术分级情况参见本科内手术分级目录。 特殊手术是指：特殊保健对象、可能引起司法纠纷的、同一患者24小时内需再次手术的、高风险手术、需要邀请外院医师来院参加手术等，须科内讨论，科主任签字报医务部审批，同意后由副主任医师以上人员签发手术通知单。（2） 手术医师分级： 各专业手术医师应按照院医疗质量管理委员会准予的与其资质相一致的医疗技术实施手术，禁止开展与其资质不一致的手术。 根据手术医师的技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限及技术运用的能力，确定手术医师的分级，并落实到每一个手术医师。（3） 各医师分级及职责：住院医师（均分为高年资和低年资，下同）、主治医师、副主任医师、主任医师应知晓自己的手术等级及可开展的手术名称，应知晓手术等级晋升的要求（即学历、年资、职称达到要求后，完成本级手术20例以上，在上级医师指导下担任上一级手术的助手，并考核达标，可逐步申请开展上一级手术）。18.手术分为几级？依据技术难度将手术分为四级：四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术；三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术；二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术；一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。19.手术安全核查内容有哪些？三方（手术医师、麻醉医师、巡回护士）于三时（麻醉开始前、皮肤切开之前、离开手术室之前）对患者身份、手术部位等进行核查。20.手术谈话医师的资质要求？主刀医师或一助。21.手术部位术前标示方法？术前一晚进行标示，规定统一记号，标记手术部位，切口处用记号笔标注，尤其涉及双侧、多组织、多节段的手术时，与患者沟通、共同确认。22.手术记录和术后首次病程录的完成时间和医师资质的要求？术后24小时内完成，主刀医师或一助书写，主刀医师确认签字。23.择期手术围手术期管理包括哪些方面？择期手术围手术期实施病情评估与手术风险评估，制定手术治疗计划/方案。完善术前检查、术前讨论、术前小结、术前告知书等记录。24.何谓非计划再次手术？俗称“二进宫手术”，指同一次住院期间，因手术或有创治疗或检查，造成严重并发症而进入手术室再次麻醉，并对同一部位实施的手术。25.哪些手术需医务部报批？80岁以上高龄手术（70岁以上存在脏器功能不全，或合并两种以上慢性疾病的，或存在心/肺功能中重度不全的患者也纳入高龄），存在严重脏器功能不全的患者手术、急诊危重手术、院内开展试验性手术，手术前应填写重大手术申请报告单报医务部审批。26.手术预防性抗菌药物使用的规定？预防性抗菌药的选择，无特殊原因，使用一、二代头孢类药物，并于术前（切皮前）0.5-2小时内，或麻醉开始时首次给药。手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前用药一剂即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间为24小时，必要时可延长至48小时。污染手术可根据患者情况酌情延长。手术超过3小时或术中出血大于1500毫升术中加用抗菌药一次。27.外科手术预防用药目的是什么？预防手术部位感染、包括切口感染和手术所涉及的器官和腔隙感染，但不包括与手术无直接关系、术后可能发生的全身性感染。28.为预防术后切口感染，应针对何种细菌选用抗菌药物？金黄色葡萄球菌。29.手术患者识别管理流程（掌握对象：手术科室医师、麻醉医师、手术护士等）接到手术申请安排手术间、手术护士、物品准备、术前访视通知手术室工勤、病区护士核对患者信息、转抄接送患者登记本护送患者至手术室，双方共同确认患者身份，“填写手术病人交接核查表”手术护士、麻醉医生确认患者身份无误后进行术前准备与麻醉划皮前手术医生、手术护士、麻醉医生实施“暂定”，与患者共同确认患者身份，无误后实施手术护送患者出手术室与相关病区/复苏室/ICU护士双方核对患者身份，做好交接，包括手术、生命体征、皮肤、导管、体位等，“填写手术病人交接核查表”病区护士确认患者身份30.手术部位识别标示工作流程（掌握对象：手术科室医师、麻醉医师、手术护士等）手术医生术前与患者共同确认手术部位并进行体表标示病房护士、接病人的工人、患者，共同核对确认手术标示手术护士与患者共同核对确认手术标示手术医生、麻醉医生、手术巡回护士、患者进行四方核对确认手术标示31.术前讨论制度的要点有哪些？（1） 定义：对重大、疑难及致残性手术的病例，必须进行科内术前讨论。凡需施行二、三、四级手术均应由手术组或全科人员对该病例进行手术前讨论，决定手术方案。（2） 内容：术前准备情况、手术适应征、手术方法、步骤、麻醉，对术中、术后可能发生的问题作充分估计，并拟定出具体的防范和抢救措施，护理要求。同时根据手术分级管理的规定确定术者和助手。（3） 术前讨论由主刀医师主持（重大、疑难、致残、院内首次开展的手术由科主任主持），手术组医师、责任护士或邀请其它科室有关医师参加。对于疑难重危病人应邀请麻醉医师参加讨论。术前谈话应在术前讨论后完成。具体讨论内容为： 进一步明确疾病诊断，手术适应征、手术方式、步骤，决定麻醉方式。 确定术者和助手。 讨论术中、术后可能发生的问题和对策。32.查对制度的要点有哪些？（1） 医嘱查对制度： 执行医嘱时要进行“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法、有效期。 仅在抢救病人时，医师可下达口头医嘱，执行者须重述一遍，执行时实施双人核查，然后做好详细记录，并督促医师及时补开医嘱。（2） 输血前查对制度： 输血前，需经两人查对（三查十对），无误后，方可输入。三查：查血液有效期；查输血装置是否完整；查血液质量。十对：受血者姓名、性别、年龄、床号、住院号、血型交配试验结果、供血者姓名、编号、核对采血日期、有效期。 输血时须注意观察，保证安全。若出现输血反应，按相关流程处理。（3） 手术病人查对制度： 接病人前，必须根据手术通知单核对病人床号、姓名、性别、年龄、住院号，并询问是否给予术前用药等。 接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、拟施手术名称、手术部位、所带的术中用药以及病历与资料、术前备皮等。 手术医护人员术前应查对病人床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、部位、术前用药，药物过敏试验结果，按要求摆好体位。无菌包内灭菌指示剂是否达到要求，手术器械是否齐全。 实施麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。同时要知道患者是否有已知的药物过敏。 手术切皮前，施行“暂停”程序，由手术者与麻醉师、护士再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开始手术。 除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依据；对使用各种手术体内植入物之前，应对其标示内容与有效期进行逐一核查。 术后要查对带回的病历、影像学资料、剩余药物、血制品等。（4） 输血科查对制度： 血型鉴定和交叉配血试验；两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。 发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液质量。33.医师值班、交接班制度的要点是什么？（1） 人员及资质：各科在非办公时间及假日须设有值班医师。原则上科室应设一线值班、二线值班、三线值（备）班医师。一线值班原则上由具备独立值班能力与资质的住院医师担任；二线值班各科由住院总医师担任；三线值（备）班由（副）主任医师或高年资主治医师担任。（2） 内容：各班医师下班前，应将危重病人的病情和注意事项、新入院病人的病情和处理情况、当天手术病人的情况及术后观察处理要点等记入交班簿。危重病人必须坚持床边交班。（3） 值班医师每日交班前在科室接受各级医师交办的医疗工作。交接班时，应巡视病房，了解病员情况，对危重病人应重点巡视，做到心中有数，特殊、危重患者应做好床边交接。二线值班医师值班时如因抢救、急会诊等医疗工作需短暂离开者，应将去向告知值班护士和一线值班医师，并在黑板上注明去向。值班医师禁止外出，杜绝离岗现象。（4） 病人病情需要，护理人员邀请值班医师处置时，值班医师应立即前往病室诊视，不得借故拖延，严禁不查看病人开口头医嘱或电话遥控。（5） 接班者未到时，交班者不得离开岗位。（6） 每日晨会，值班医师应将病员情况有重点的报告，并向经治医师交待危重病员情况及有些病人尚待处理的工作。接班人员要认真听取交班报告，对交班中不清楚的问题，应及时询问清楚，必要时应记录在病历中。接班后发生的一切问题，原则上应由接班者负责。附：交班本及交班要求（1） 报告病区病人流动情况：病区病人总数、出院病人数、新入院病人数、危重病人数、待产人数、手术病人数，特殊检查、治疗病人数等。（2） 新入院病人的情况当日必须交班。（3） 重危病人从告病危起至撤消病危前必须每天有交班记录。危重病人或有特殊情况的病人，必须进行床边交班（包括当天补液情况）。（4） 手术病人当天交班，重点交待术后病人的病情变化。重大手术病人连续三天交班。（5） 有创或特殊检查、治疗病人需作当日交班。重点交待检查或治疗后病人的病情变化。（6） 其它需交班的病人。（7） 交班必须有日、夜交班，注明交班时间，交班者须签名。交班者应是本院注册的执业医师，如果尚未注册的轮转医师、进修医师或实习医师跟值班，则上级带教医师应审阅交班记录后签名以示负责。34.交接班范围有哪些？新入院患者、危重病例、当天手术病例。35.医疗技术准入管理制度的要点有哪些？（1） 定义：首次引进本院尚未开展过的医疗技术，均应严格遵守本准入管理制度按规定审批。（2） 组织管理： 医务部负责本院医疗技术临床应用准入申请的受理、组织评审、考核、申报等工作。 院学术委员会负责对医务人员开展第一类医疗技术临床应用的能力技术审核（主要审核院内首次开展的新技术）。 院医疗质量管理委员会负责对医院目前已开展的医疗技术的人员能力审核。（3） 审批范围： 审批在我院首次引进的第一类医疗技术准入资质。 审核临床应用第二、第三类医疗技术的上报申请。（4） 审批程序： 申请开展本院首次引进的医疗技术和常规医疗技术临床应用能力技术审核的科室应当向医务部提交医疗技术临床应用可行性研究报告（按医务部文本要求格式书写）。 医务部自收到科室申请材料之日起1月内，对材料进行复核后报院学术委员会专家讨论评审是否上报（本市的）或在院内开展（院内的）。院学术委员会的讨论决定会后1周内通知科室。（5） 管理与考核： 凡准予首次在临床应用的医疗技术技术开展后，科室须每月进行自查，自查内容填入医疗质量自查月报表上报医务部，医务部进行动态管理。 属于院内首次使用的第一类医疗技术，科室自临床使用之日起1年内，每6个月进行项目评估，填写医疗技术（第一类）实施阶段小结，交医务部复核，报主管领导审核，年终由学术委员会进行评估确定是否转为常规项目。 属于本市的首次开展的第二、第三类医疗技术，科室自临床试用之日起2年内，每年应对实施及临床应用情况进行评估（1月底前完成），按上海市要求填写相关上报材料交医务部复核，由院学术委员会进行审核评估后，每年2月底前上报市卫生局。（6） 暂停指征：医疗技术临床试用或者常规医疗技术临床应用时，发生下列情形之一的，科室应当立即暂停临床使用，并立即采取补救措施，同时上报医务部。 发生重大医疗意外事件的； 可能引起严重不良后果的； 技术支撑条件发生变化或者消失的。36.医疗技术共分几类？共分为三类。第一类指安全性、有效性确切，由医疗机构管理；第二类指安全性、有效性确切，涉及一定伦理问题或风险高，由卫生行政部门加以控制；第三类指需卫生行政部门（卫生部）加以严格控制的医疗技术。37.医疗新技术申请范围是哪些？凡各科开展的医疗新技术均须至医务部申报。类新技术：即院内新技术（成熟技术在院内首次开展），由院内专家组进行审批；类及类新技术：按照医疗技术临床应用管理办法至医务部进行申报后，由上海市卫生局或卫生部审批。38.病历管理制度的要点有哪些？（1） 组织架构：我院不设门（急）诊病历档案保管的专职部门，门（急）诊病历（除急诊死亡病历外）由患方负责保管；病案室负责病历档案的收集、整理和保管工作，需统一保管的病历包括住院病历、急诊死亡病历及急诊内科观察病历。医务部病史质量控制小组责住院病历质量管理工作。门诊办公室负责门诊病历质量管理工作。信息管理科负责电子病历的信息系统维护和信息安全管理工作。（2） 时限：临床科室应在患者出院办理结账手续后24小时内完成住院病历的整理、审核工作，并由病案室工作人员集中、统一回收保管。（3） 病案室应严格执行病历复印及借阅制度，为临床科室、职能部门、患方、医疗保险机构及公安、检察院、司法机关提供病案信息查询与复印服务。借阅人员应妥善保管和爱护借用病历，不得涂改、转借、拆散和丢失并按期归还。（4） 医务人员应严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。如有违反本规定者，纳入医疗质量考核，情节严重者，给予下岗处理并追究其法律责任。（5） 保存年限：门（急）诊死亡病历档案的保存期不少于15年；住院病历档案的保存期不得少于30年。39.死亡病例讨论制度的要点有哪些？（1） 时限：凡死亡病例，一般应在死后72小时完成，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。（2） 内容：讨论由科主任主持，本科医师、护士和有关人员参加，必要时可请相关科室医师或病理科医师及医务部参加。床位医师汇报病史；负责抢救的经治医师汇报抢救经过，陈诉死因；主治医师补充诊治过程，分析死因指出可能存在的问题；副主任、主任医师重点对诊疗、治疗、死因和存在的不足进行进一步综合分析，提出改进措施。讨论情况由专人整理后记入病历、死亡讨论记录本中，内容完全一致。（3） 附注：患者委托人一般不参加病例讨论会，若要求了解讨论结果时，科室应指定专人给予解答，并将解答时间、被接待人员姓名及解答的有关内容记录在病历中。其他人员不得私自解答。40.死亡病例讨论时限？凡死亡病例，一般应在死后72小时完成，特殊病例应及时讨论。尸检病例，待病理报告后进行，但不迟于2周。41.临床用血申请和审批制度的要点有哪些？（1） 各科室用血应严格掌握输血指征，科学的输用各种成分血和全血，严防滥用血源。（2） 输血治疗前，经治医师必须与患者或委托人谈话，告知临床输血的有关事项。内容包括：患者需要输血治疗的理由及目的；输血可能发生的不良反应；存在经血液传播疾病的可能性，并签订输血治疗知情同意书后方能实施输血。输血治疗知情同意书必须与病历同时存档。（3） 一次用血、备血量超过1600ml时要履行报批手续，经科主任签名后报医务科核准签字后送血库（急诊除外），并提前一日与血站联系备血。新鲜血、全血、特殊用血（包括 Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞）必须提前一天与血库预约 （4） 在病程记录中阐明输血指征及输血后有无输血反应，及分析处理情况。（5） 在输入异体血前，抽取患者血样以备作肝炎标记物、梅毒、艾滋病抗体等化验（紧急输血患者在抽取配血同时备好化验用血）。42.医疗机构血袋标签核对的主要内容有哪些？血站的名称；献血编号或者条形码、血型；血液品种；采血日期及时间或者制备日期及时间；有效期及时间；储存条件。43.临床用血申请管理制度要点有哪些？（1） 同患者一天申请备血量少于800ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，上级医师核准签发后，方可备血。（2） 同一患者一天申请备血量在800ml至1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，经上级医师审核，科室主任核准签发后，方可备血。（3） 同一患者一天申请备血量达到或超过1600ml的，由具有中级以上专业技术职务任职资格的医师提出申请，科室主任核准签发后，报医务部门批准，方可备血。 （4） 以上规定不适用于急救用血。44.节约用血的新型医疗技术有哪些？成分输血、自体输血。45.新版医疗机构临床用血管理办法与旧版的主要区别有哪些？（1） 新版医疗机构临床用血管理办法于2012年8月1日正式实施，明确规定医疗机构应当建立临床用血管理委员会，并明确规定该委员会的组成（主任委员由院长或者分管医疗的副院长担任，成员由医务部门、输血科、麻醉科、开展输血治疗的主要临床科室、护理部门、手术室等部门负责人组成）。（2） 规定医疗机构应当建立临床用血申请管理制度（详见第16题）。（旧版规定仅需经治医师提出用血申请，上级医师核准签字；临床输血一次用血、备血量超过2000毫升时要履行报批手续，需经输血科（血库）医师会诊，由科室主任签名后报医务处（科）批准）。（3） 明确提出医疗机构应积极推行节约用血的新型医疗技术（自体输血、成分输血）。（4） 提出医疗机构应当加强无偿献血知识的宣传教育工作，规范开展互助献血工作。（5） 提出卫生行政部门应当制订临床用血保障措施和应急预案，医疗机构应当制订应急用血工作预案。（6） 提出医疗机构应当建立临床用血不良事件监测报告制度。（7） 提出医疗机构应当建立临床用血医学文书管理制度。（8） 明确规定在保证血液安全的前提下，经省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门核准，医疗机构之间可以调剂血液。（9） 提出医疗机构应当建立科室和医师临床用血评价及公示制度。将临床用血情况纳入科室和医务人员工作考核指标体系。46.临床输血指征有哪些？内科：血红蛋白60g/L 或红细胞压积0.2时可考虑输血；手术及创伤：血红蛋白70g/L，应考虑输血。血红蛋白在70100g/L之间，根据患者贫血程度、心肺代偿功能、有物代谢率增高以及年龄等因素决定。47.临床输血的报批手续是什么？一次用血、备血量大于1600ml填写临床输血申请单，科主任签名经输血科（血库）会诊同意报医务部批准急诊用血后应在7天内按照以上要求补齐手续。48.输血前病人需做哪些检查？血型鉴定、交叉配血实验、乙肝二对半、抗HCV、HIV抗体、RPR、ALT。49.临床发生输血不良反应后如何处理？反馈测定血清胆红素、Hb、直接抗人球蛋白实验密切随访血常规、尿分析、尿血红蛋白、血清胆红素等填写输血不良反应登记表，24小时内交输血科（血库）登记、保存立即抽取受血者血液加肝素抗凝，观察血浆颜色抽取血袋中血液做细菌学检验护士观察发现输血不良反应立即减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路核对患者身份、输血申请单、血袋标注、交叉配血实验记录立即通知值班医师立即通知输血科（血库）值班人员再次鉴定保存在冰箱中受供双方血样血型、交叉配血鉴定新采集受血者血样、血袋中血样血型、交叉配血疑为溶血性输血反应疑为细菌污染性输血反应立即停止输血立即停止输血实施检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录护士观察发现输血不良反应立即减慢或停止输血，用生理盐水维持静脉通路核对患者身份、输血申请单、血袋标注、交叉配血实验记录立即通知值班医师立即通知输血科（血库）值班人员再次鉴定保存在冰箱中受供双方血样血型、交叉配血鉴定新采集受血者血样、血袋中血样血型、交叉配血疑为溶血性输血反应疑为细菌污染性输血反应立即停止输血立即停止输血实施检查、治疗和抢救，并查找原因，做好记录50.病程记录的时限要求？（1） 首次病程记录：入院8小时内完成；（2） 主治医师首次查房记录：入院48小时内完成；（3） 主任医师查房记录1周内完成；（4） 病危患者在“病危通知”发出以后的连续3天内每天至少一次副主任以上医师查房记录；（5） 手术记录在术后24小时内完成；（6） 出院（死亡）记录在患者出院（死亡）24小时内完成；（7） 因抢救急危患者未能及时书写抢救记录的，有关医务人员在抢救后6小时内补记。51.批量伤员、严重多发伤、复合伤、生命体征不稳定等情况的处理原则是什么？按照危重患者抢救制度，直接进入“急诊绿色通道”，实行“先抢救，后付费”原则。52.我院对批量伤员如何分类？按照国际统一标准对伤员进行检伤分类并编号，分别用绿、黄、红、黑四种颜色，对轻、重、危重和死亡人员作出标志（分类标记制成腕带，扣系在右手腕，编号牌在左手腕）。53.何为“危急值”的概念？我院“危急值”的项目及内容有哪些？定义：指检验结果显著异常，出现该值患者可能已处于危险边缘，如不及时处理可能危及患者安全甚至生命。附1：检验科“危急值”项目表项 目危急值下限上限钾2.8mmol/L6.2 mmol/L钠120 mmol/L160 mmol/L钙1.5 mmol/L3.25 mmol/L血糖2.2 mmol/L24.8 mmol/LPO2（动脉血）5.3 kPa（39mmHg）/PCO2（动脉血）2.7 kPa（20mmHg）9.3 kPa（70mmHg）PH7.27.6PT8s25s（口服华法林35s）APTT17s80sFib1 g/L6.5 g/LWBC2109/L35109/LHb50g/L210 g/LPLT30109/L1000109/LAST/1000 IU/LCK-MB（干化学法）/20 ng/mlCK-MB（酶法）/75 U/LTNT/阳性（+）附2：放射科“危急值”项目表（1） 中枢神经系统： 严重的脑内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期； 硬膜下外血肿急性期； 脑疝、急性脑积水； 颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）； 脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与前片对比超过15%以上； 脊柱、脊髓疾病； X线检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊。（2） 呼吸系统： 气管、支气管异物； 液气胸，尤其是张力性气胸； 肺栓塞、肺梗死； 重症肺炎； 循环系统： 主动脉夹层动脉瘤；心包填塞、纵隔摆动。（3） 消化系统： 食道异物； 消化道穿孔、急性肠梗阻； 急性胆道梗阻； 急性出血坏死性胰腺炎； 肝脾胰肾等腹腔脏器出血。（4） 颌面五官急症： 眼眶内异物； 严重眼眶骨折及眼内容物破裂； 颌面部、颅底骨折。附3：超声科“危急值”项目表（1） 外伤性胸、腹腔出血；（2） 腹腔实质脏器破裂出血；（3） 妊娠期宫外出血；（4） 宫外孕；（5） 睾丸扭转；（6） 主动脉夹层动脉瘤。附4：心电图“危急值”项目表（1） 急性心肌梗塞；（2） III度房室传导阻滞；（3） 快速房颤伴预激；（4） 室性静止