操作规范泌尿生殖系统感染手术治疗.doc

第二章泌尿、男生殖系统特异性感染的手术治疗 一、肾结核的手术治疗 （）肾结核肾切除术 【适应证】 1一侧肾结核，肾已遭广泛破坏或无功能，对侧肾功能正常。 2双侧肾结核，一侧肾被广泛破坏，另一侧肾病变轻微，足以代偿时。 3一侧肾结核，对侧肾积水，而对侧肾积水通过手术可以纠正。 4一侧肾结核破溃合并肾周脓肿或出现败血症。 5一例肾结核并发输尿管梗阻，继发严重感染。 6一侧肾结核，但破坏较重，且对抗结核药物不敏感，药物治疗效果不佳。 【禁忌证】 1双肾均遭广泛破坏。 2术前未行规范的抗结核治疗。 3全身其他部位的结核病灶处于活动期。 【操作方法及程序】 1患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。 2可采用第11肋间或第12肋切口径路。 3依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。 4游离肾脏，在分离肾上极时结扎、切断与肾上腺间的血管。 5游离输尿管牵拉之，向上游离肾下极及肾盂。 6游离肾蒂，直视下用两把肾蒂钳错夹肾蒂。 7切除患肾。 8用10号丝线结扎肾蒂，用10号丝线再次“8”字缝扎肾蒂。9游离输尿管至外观正常处，切除病变输尿管，残端用苯酚（石炭酸）或碘酊、乙醇擦洗。 10用7号丝线间断缝合诸肌层。 11用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。 【注意事项】 1术前应正规应用抗结核药物治疗至少2周以上。 2输尿管切除应以结核累及范围而定，尽可能较低水平切除，防止术后残端积脓。如整个输尿管受累应行肾输尿管全切除术。 3肾周粘连严重难以分离时，可行肾被膜下肾切除。 4有肾周脓肿时，应放置引流管。 5术后应继续应用抗结核药物治疗半年以上。 （二）肾结核肾部分切除术 【适应证】 1肾结核病灶局限于一极或双肾盂之一。 2局限于一极的肾结核治疗效果不佳或病变有所扩大。 【禁忌证】 1病变范围较大，超过一半肾盏。 2术前未行规范的抗结核治疗。 3全身其他部位的结核病灶处于活动期。 【操作方法及程序】 1患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。 2可采用第11肋间或第12肋切口径路。 3依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。 4游离肾脏，确定切除的一极。 5切开肾被膜，用刀柄将被膜与肾实质剥离。 6切除病变组织，结扎供应该区域的血管。 7用可吸收线闭合开放的肾孟或肾盏。 8用可吸收线水平褥式缝合肾脏创面，缝合时需要将肾被膜与肾周脂肪一并缝合。 9创面处放置引流物。 10用7号丝线间断缝合清肌层。 11用1号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。 【注意事项】 1围手术期的抗结核药物应用同肾结核肾切除术。 2游离肾脏时尽可能保留肾周脂肪，以备关闭肾创面时用。 3肾部分切除术是否需要阻断肾血循环，依术者的经验而定，一些术者用左手拇、示指稍用力压迫欲切除部分的血供即可达到减少出血的目的。 4预防出血和血肿形成的关键是止血彻底、引流通畅。 （三）肾结核病灶清除术 【适应证】 1肾局限的闭合性的结核性脓肿，与肾引流系统不相通。 2孤立肾而有结核性脓肿，切开空洞或行病灶清除以减轻对正常肾组织的压迫。 【禁忌证】 1虽局限但未闭合的肾结核病灶。 2术前本行规范的抗结核治疗。 3全身其他部位的结核病灶处于活动期。 【操作方法及程序 1患者取肾切除体位，做硬膜外阻滞麻醉或全身麻醉。 2依病灶部位可采用腰部切口、第11肋间或第12肋切口径路。 3依次切开皮肤、皮下组织、诸肌层、肾周筋膜到达肾周脂肪。 4游离并暴露病灶的肾脏表面。 5手术去除脓肿顶部，除尽干酪样坏死组织和有病变的肾组织。 6局部创面放入链霉素。 7用7号丝线间断缝合诸肌层。 8用l号丝线间断缝合皮下组织和皮肤。 9伤口处放置引流物 34d。 【注意事项】 1围手术期的抗结核药物应用同“肾结核肾切除术”。 2放置引流物，防止尿瘘和血肿形成。 二、附睾结核附睾切除术 【适应证】 1经抗结核药物治疗6个月后，附睾结核结节不消失。 2虽未经6个月抗结核药物治疗，但病变范围较大。 3双侧附睾结核结节致无精子者，期望输精管与正常附睾吻合后再通。 【禁忌证】 1术前本行规范的抗结核治疗。2全身其他部位的结核病灶处于活动期。【操作方法及程序】1做骶管麻醉或鞍麻。2可采用阴囊前壁切口或腹股沟切口。3挤出睾丸，切开睾丸鞘膜，暴露附睾。4用小刀片锐性分离附睾头与体部。 5切开精索鞘膜，游离输精管并高位结扎。6分离附睾尾，完整切除附睾。7缝合睾丸白膜创面及精索鞘膜。8切除多余睾丸鞘膜，彻底止血。9还纳睾丸，阴囊底部留置橡皮引流条，关闭切口。【注意事项】 1围手术期的抗结核药物应用同“肾结核肾切除术”。2不育症患者如附睾头部正常，可保留，并与输精管行吻合术，但手术成功率不高。3病变累及睾丸