东光县中医院外科诊疗规范修订.doc

东光县中医院外科单病种诊疗规范2009年10月修订肠梗阻诊断一、西医诊断要点：1、症状：腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便。体格检查：视诊：机械性肠梗阻，常可见肠型和蠕动波，肠扭转时腹胀多不对称。麻醉性肠梗阻则均匀腹胀。触诊：单纯性肠梗阻因肠管膨胀，可有轻度压痛，但无腹膜刺激征。绞窄性肠梗阻时，可有固定压痛和腹膜刺激征；叩诊：佼窄性肠梗阻时，腹腔有渗液，移动性浊音可见阳性。；听诊：肠鸣音亢进，有气过水声或金属音，为机械性肠梗阻表现，麻醉性肠梗阻时，则肠鸣音减弱或消失。辅助检查：佼窄性肠梗阻可见白细胞记数和中性粒细胞明显增加，并且呕吐物和粪便检查时有大量红细胞和隐血阴性。X线检查显示出肠腔内气体；立位或侧位透视或拍片，可见多数液平面及气账肠袢。因肠梗阻病因病机较复杂，故诊断时还应注意下列问题：1、是机械性还是动力性梗阻，机械性肠梗阻具有上述典型，临床表现早期腹胀可不显著。麻醉性肠梗阻无阵发性绞痛等肠蠕动亢进的表现，相反为肠蠕动减弱或消失；2、是单纯性还是佼窄性梗阻；3、是高位还是附位梗阻；4、是完全性还是不完全性梗阻；5、是什么原因引起的梗阻。二、中医诊断要点1、发病有诱因：或因外感时邪、或饮食不节、或情志失调、或阳体素虚，均可导致相关脏腑功能失调，使气血郁滞，脉络痹阻，不通则痛；2、疼痛部位为腹部；3、结合相关辅助检查，即可诊断。中医证治分型：1、中虚脏寒证：腹痛绵绵，时作时止，喜温喜按，形寒肢冷，神疲乏力，气短懒言，胃纳不佳，面色无华，大便少而溏薄，舌质淡，苔薄白，脉沉细；2、淤血内停证：腹痛较剧，痛如针刺，痛处固定，经久不愈，舌质紫黯，脉细涩；3、肝郁气滞证：腹痛胀闷，痛无定处，痛引少腹，或兼痛窜两肋，时作时止，得嗳气或失气则舒，遇忧思恼怒则剧，舌质红，苔薄白，脉弦；4、湿热壅滞证：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数；5、饮食积滞证：脘腹胀满，疼痛拒按，嗳腐吞酸，恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，舌苔厚腻，脉滑。6、气虚湿阻证：多为术后，时日尚短，多为为气虚之证，证见短气乏力，舌淡暗，脉涩。治疗中西医结合治疗1、基础治法：胃肠减压；矫正水、电解质紊乱和酸碱平衡；防治感染和中毒。2、解除梗阻：手术治疗：各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。手术的原则和目的是：在最短手术时间内，以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅；非手术治疗：主要适用于单纯性粘连性（特别是不完全性）肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻等，多采用多种方法综合治疗，如新斯的明疗效佳。中医治疗：1、中虚脏寒证治法：温中补虚，缓急止痛，代表方：小建中汤加减；桂枝、干姜、附子、芍药、灸甘草、党参 白术、大枣2、淤血内停证治法：活血化淤，和络止痛，代表方：少腹逐淤汤加减桃仁、红花、牛膝、当归、川芎 赤芍、甘草、延胡素、蒲黄、五灵脂、香附、乌药3、肝郁气滞证治法：疏肝解郁，理气止痛，代表方：柴胡疏肝散加减柴胡、枳壳、香附、陈皮、芍药、甘草、川芎4、湿热壅滞证治法：泄热通腑，行气导滞，代表方：大承气汤加减大黄、芒硝、厚朴、枳实5、饮食积滞证治法：消食导滞，理气止痛，代表方：枳实导滞丸加减大黄、枳实、神曲、黄芪、黄连、泽泻 白术、茯苓6、气虚湿阻证治法：补中益气，去湿止痛，代表方：补中益气汤黄芪、白术、陈皮、升麻、柴胡、丹参、当归、甘草临床治愈标准1、各项症状好转，腹痛、腹胀消失，可以自主排便排气，进食后无不适，肠鸣音正常；2、实验室检查指标正常，腹平透，腹片无液气平。住院天数轻症5-7天，重症10天以上胆囊炎诊析一、西医诊断要点：1、急性胆囊炎急性发作的典型发病过程，表现为突发右上腹阵发性绞痛，常在饱餐，进油腻食物后或在夜间发作，疼痛常放射至右肩部、肩胛部和背部，伴恶心、呕吐、厌食等消化道症状，如病变发展疼痛可转为持续性并阵发性加剧。体格检查：右上腹可有不同程度、不同范围的压痛、反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性。实验室检查：85%的病人有轻度白细胞升高（1.2-1.5109/L）影象学检查：B超检查，可显示胆囊增大，囊壁增厚甚至有“双边”征，以及胆囊内结石光团。根据典型的临床表现，结合实验室及影象检查，诊断一般无困难。2、慢性胆囊炎表现常不典型，多数病人有胆绞痛病史，尔后有厌油脂事物，腹胀嗳气等，消化道症状，出现右上腹部和肩背部隐痛，但较少有畏寒、高热和黄疸。体格检查：右上腹胆囊区有轻压痛和不适感，Murphy征可呈阴性。影象学检查：B超检查可显示胆囊缩小，胆囊壁增厚，排空机能，减退或消失，如显出结石影，更有助于诊断。二、中医诊断要点1、以右侧协助肋部疼痛为主要表现，疼痛的性质可以表现为刺痛、胀痛、灼痛、隐痛、钝痛等不同特点，体征可有右上腹部压痛。2、部分病人可伴见胸闷、腹胀、嗳气呃逆，急噪易怒、口苦讷呆，厌食、恶心等症；3、常有饮食不节，情志内伤，感受外湿，跌扑闪挫或劳欲久病等病史。三、中医证治分类1、肝郁气滞证：协肋胀痛，走窜不定，甚则引及胸背肩臂，疼痛每因情志变化而增减，胸闷腹胀，嗳气频作，口苦，舌苔薄白，脉弦。2、肝胆湿热证：胁肋胀痛或灼热疼痛，口苦口黏，胸闷讷呆，恶心呕吐，小便黄赤，大便不爽，或兼有身热恶寒，身目发黄，舌红苔黄腻，脉弦滑数。3、淤血阻络证：胁肋刺痛，痛有定处，痛处拒按，入夜痛甚，胁肋下或见有徵块，舌质紫黯，脉象沉涩。4、肝络失养证：胁肋疼痛，悠悠不休，遇劳加重，口干咽燥，心中饭热，头晕目眩，舌红少苔，脉细弦而数。治疗中西医结合治疗一、非手术治法：包括禁食、输液、纠正水、电解质及酸碱代谢失衡，全身支持治法。选用对革兰阴性，阳性细菌及厌氧菌均有作用的广谱抗生素或联合用药，使用维生素K，解痉止痛对症处理。二、手术治疗1、发病在48-72小时以内者；2、经非手术治疗无效且病情恶化者；3、有胆囊穿孔，弥漫性腹膜炎，急性化脓性胆管炎，急性坏死性胰腺炎等并发症者。慢性胆囊炎一般治疗对伴有胆石者均应行胆囊切除术对未伴结石症状较轻，影象学检查显示胆囊无明显萎缩并具有一定功能者，手术治疗应慎重，可先行消炎利胆及剧酸等非手术治疗。中医治疗：一、肝郁气滞证治法：疏肝理气，代表方：柴胡舒肝散加减柴胡、枳壳、香附、川楝子 白芍、甘草、川芎、郁金二、肝胆湿热证：治法：清热利湿，代表方：龙胆泻肝汤加减龙胆草、山栀 黄芩 川楝子、延胡素、泽泻、车前子三、淤血阻络证治法：祛淤通络，代表方：血府逐淤汤或复元活血汤加减当归、川芎、桃仁、柴胡、枳壳 红花、制香附、川楝子、广郁金、五灵脂、延胡索、三七粉四、肝络失养证治法：养阴柔肝，代表方：一贯煎加减生地、枸杞、黄精、当归、白芍、灸甘草、川楝子、延胡素多数胆石症患者合并胆囊炎症，也可参照本病治疗，与辩证论治的同时加入排石利胆的中药：金钱草、海金沙、郁金、川楝子、或酌加硝石矾石散。临床治愈标准保守治疗后，症状消失，Murphy征阴性，无恶心、呕吐、厌食等。手术切除治疗后，各项生命体征正常，症状消失。住院天数轻症5-7天，重症10天以上。胰腺炎诊断一、典型症状为：腹痛、恶心、呕吐、腹胀、发热、低血压或休克、水、电解质酸碱平衡及代谢紊乱。轻症的患者有剧烈而持续的上腹部疼痛，恶心、呕吐、轻度发热、上腹部压痛，但无腹肌紧张，同时有血清，淀粉酶和尿淀粉酶显著升高，排除其他急腹症者，即可诊断。重症除具备轻症急性胰腺炎的诊断标准，且具有局部并发症（胰腺坏死、假性囊肿、脓肿）和器官衰竭。有以下表现者按重症胰腺炎处置：临床症状：烦躁不安，四肢厥冷，皮肤呈斑点状等休克症状；体征：腹肌强直，腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征；实验室检查：血钙显著下降2mmol/L以下，血糖大于11.2mmol/L，（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；腹腔诊断性穿刺有高淀粉酶活性的腹水。二、辅助检查1、血常规：多有白细胞增多及中性粒细胞核左移；2、血尿淀粉酶测定：血清淀粉酶持续3-5天，超过正常值3倍，尿淀粉酶升高持续上调；3、腹部平片可见哨兵袢 结肠切割征；4、腹部B超：可见胰腺肿大，胰内及胰周围回声异常；5、CT：轻症可见胰腺非特异性增大和增厚，胰周边缘不规则，重症可见胰周围区消失；网膜囊和网膜脂肪变化，密度增加，胸腹膜腔积液。根据典型的临床表现和实验室检查，常可作出诊断中医诊断要点：一、多以腹痛为主要临床表现，且发病多有诱因，如饱餐油腻之品、情志、受凉、受寒等。二、结识实验室检查，如血尿淀粉酶即可诊断。中医证治分类：1、寒邪内阻征：腹痛拘急，遇寒痛甚，得温痛减，口淡不渴，形寒肢冷，小便清长，大便清稀或秘结 舌质淡，苔白腻，脉沉紧。2、湿热壅滞征：腹痛拒按，烦渴引饮，大便秘结或溏滞不爽，潮热汗出，小便短黄，舌质红，苔黄燥或黄腻，脉滑数。3、饮食积滞证：腔腹胀满，疼痛拒按，唉腐吞酸 恶食呕恶，痛而欲泻，泻后痛减，或大便秘结，苔厚腻 脉滑。治疗一、中西医结合治疗1、禁食；2、胃肠减压；3、静脉输液，积极补足血容量，维持水、电解质和酸碱平衡，维持热能供应；4、止痛治疗，腹痛剧烈者可予哌替啶；5、选用1-2种抗生素；6、抑酸治疗，静脉H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂，预防应激性溃疡。重症胰腺炎必须采取综合性措施，积极抢救治疗：1、监护；2、维持水、电解质平衡，保持血容量；3、营养支持；4、抗菌药物，预防胰腺坏死合并感染；5、减少胰液分泌；6、抑制胰酶激素活性。二、外科治疗1、腹腔灌洗；2、手术治疗，特征为：诊断未明确与其他急症，如胃肠穿孔难于鉴别时；重症胰腺炎经内科治疗无效者胰腺炎并发脓肿，假囊肿，弥漫性腹膜炎，肠麻痹坏死时；胆源性胰腺炎处于急性状态，须外科手术解除梗阻时。中医治疗1、寒邪内阻证治法：散寒温里，理气止痛，代表方：良附丸合正气天香散加减高良姜、香附、乌药、陈皮、干姜、苏叶2