患者告知实施细则.doc

廉江市人民医院患者告知实施细则为加强医患沟通，全面落实“以病人为中心”的服务理念，建立和谐医患关系，为人民群众提供安全、有效、优质、方便的医疗卫生服务的需要，制定本实施细则。一、建立医患沟通工作组织机构 （1）医院医患沟通工作领导小组组长：杨柳明 院长副组长：李树裕 副院长 黄烈虎 副院长成员：医务科科长护理部主任质控科科长应急办主任门诊部主任急诊科主任、各科主任、护士长职责：负责制定工作实施细则，领导、组织、布置医院医患工作的全面实施。（2）医院医患沟通工作办公室设在应急办。职责：1.负责落实、协调、督促、检查、反馈医患沟通工作的实施情况；2.负责全院医患沟通技巧的培训工作。（3）医院医患沟通工作实施小组组长：以病区或科室为单位，组长由科主任担任；成员：由病区或科室护士长、医生代表、护士代表组成。职责：具体负责本科室医患告知工作的实施，对科内医患沟通工作的执行情况进行记录和检查并接受上级的考核。二、医患沟通的时间1.门急诊医师在规范接诊的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知（包括初步诊断、拟做检查的临床意义、用药情况及可能的副反应、注意事项、具体复诊时间、随诊情况等），争取患者对诊疗过程的理解。必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历、或留观病历中。2.对住院治疗7天的患者，医生与患者或家属最少应沟通3次，即：入院后、上级医师查房诊疗计划确定后（住院期间沟通）、出院前24小时内；并将沟通的重点内容及结果记录在病程记录中。3.出现下列情况之一时应随时进行沟通：急危重症及患者病情发生变化时；有创检查及有风险处置前；主要诊断或治疗方案有重大变更时；使用贵重药品、大额度卫生耗材前；发生欠费且影响患者治疗时；使用医保报销目录以外的诊疗、药品、卫生材料及特殊检查前；病人或家属主动提出放弃治疗时；出现医患纠纷苗头时；其它需要及时沟通的特殊情况。三、医患沟通的内容1.门诊沟通：患者门诊就医时，门诊导医、挂号、咨询人员、医师要强化沟通意识，履行告知义务，要充分了解患者的心理状态，要适应不同年龄、不同层次患者的需求，与患者建立一种相互信任的关系。门诊医师要依照首诊医师负责制度，将初步诊断、拟行诊疗措施及其必要性和依从性等情况进行告知，征求患者意见；急诊室对遇有意外事故等情况无家属陪同的患者，应及早设法通知患者家属，并向医院有关部门报告。2.入院后沟通：一般患者入院后，应告知住院环境、作息制度、规章制度、治疗护理及检查的时间安排，主管医生及护士的姓名，使病人尽快适应及配合。急危患者入院后，以抢救为主，将病情及抢救措施简短告知（书面）家属。医生接诊病人时，先向病人或家属进行自我介绍，并告知本医疗组或科室的上级医生姓名、职称等。病人入院经过初步诊断后，即应与病人家属沟通。讲明病人目前的情况及初步诊断、拟行治疗方案、初步处理和可能需要进一步检查的项目及意义；病情进展可能出现的医疗风险等；上述沟通内容需记录于入院医患谈话记录中，主管医生、患者或亲属、委托人签字，同时对病人及委托人的基本情况予以了解；委托人签署委托书。当病情不允许与患者本人沟通时，应告知患者直系亲属或关系人，并请家属或关系人签字确认。3.住院期间沟通：住院过程中要及时告知：（1）主管医师必须对患者所患疾病的诊断情况、主要治疗手段，重要检查的目的及结果，某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施、费用等内容进行沟通，并将沟通主要内容做详细记录。（2）急危重症及患者病情发生变化时应及时沟通，内容记录在入院医患谈话记录中，且医患谈话记录不能替代患者病情危重通知书。（3）一般生活护理，主管护士告知患者保持身体清洁、安全、舒适的重要性并配合护理人员实施。（4）给药情况，给药前应告知患者用药目的，给药的注意事项，使患者知晓口服药的最佳服药时间和方法，注射药的给药速度，静脉输液可能出现的不良反应、饮食注意事项。（5）特殊检查、治疗，患者在做B超、钡餐透视、胃镜、肠镜、造影等检查前，应告知患者检查的具体时间，检查前应做的准备，检查中的配合及检查后可能出现的不适。（6）手术情况，提前1天向患者告知手术前的准备，手术需要的大概时间及如何配合，术后恢复过程中可能出现的不适及如何应对等。（7）留取化验标本，在留取标本前，要告知患者正确的采集标本的方法，以确保化验结果的正确性。（8）治疗费用，医务人员要及时告知患者的医疗费用，对价格昂贵的检查、治疗项目、药物、一次性物品等，一定要向患者讲清楚应用的目的及效果，征得患者同意后方可进行。（9）健康教育知识，向患者进行健康教育，解答患者的咨询，不仅是医务人员的义务，也是现代医学发展的趋势和要求。4.术前谈话：尽量要求患方全部直系亲属、或其重要社会关系成员参与，由同一医师进行谈话，确保全部近家属获得同一信息，以防事后转告造成偏差。术前谈话内容包括疾病诊断名称、目前状态和手术适应症，拟施手术方案、麻醉方式（麻醉医师沟通）、各种手术和麻醉方式的大致过程及其利弊。医师可对手术施行后可能达到的效果进行经验性预测，告知可能出现的医疗风险及处理方法，但不能有意回避或诱导。在不违背医疗原则的前提下，应告知患者（近亲属）替代诊疗方案，但可以向患方推荐最合适的诊疗（手术）方案。在充分征求家属及病人意见后，再决定最终诊疗方案。5.术后沟通：手术主刀医师要在术后24小时内将手术基本情况，术中出现的特殊情况、术后治疗要点、术后用药、术后可能出现的并发及需要患者注意的事项等详细告知患者及家属，并将沟通主要内容记录在手术知情同意书中。6.特殊侵袭性检查治疗前沟通：若需进行特殊侵袭性检查、治疗，由经治医生或操作者与家属（委托人）进行沟通。沟通的内容为目前病人的情况，进行侵袭性检查治疗的项目名称、原因、适应症、操作方式、目的，侵袭性检查治疗可能出现的医疗风险及处理方法等，沟通内容记录在特殊检查知情同意书上。沟通时注意不能有意回避或诱导。操作完成后应及时如实告知检查治疗经过、结果及检查治疗后家属应做的配合工作及注意事项。7.出院前沟通：主管医师要在患者出院前一天，将患者本次住院的治疗情况、恢复情况及出院后注意事项等，与患者和家属进行沟通和告知，并解答患者的有关问题和咨询，沟通后及时将沟通记录在“出院小结”及门诊病历上。四、医患沟通的方法1.预防为主的沟通：在医疗活动过程中，只要发现可能出现问题的苗头，并把此类作为重点沟通对象，针对性的进行沟通。在晨会交班中，除交医疗问题外，可把当天值班中发现的不满意苗头作为常规内容进行交班，使下一班医护人员有的放矢的作好沟通工作。并记录在晨会记录本中。2.交换沟通对象：在某医生与病人或家属沟通困难时，可另换一位医生或主任与其沟通。3.书面沟通：对丧失语言能力或某些特殊检查、治疗的患者可用书面沟通。4.先请示后沟通：当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应先请示上级医生，然后再沟通。5.协调统一沟通：论断不明或疾病恶化时，在沟通前，医医之间，医护之间，护护之间要相互讨论，统一认识后，由上级医师对家属进行解释，以避免各自的解释矛盾对家属产生不信任和疑虑的心理；在沟通前，尽量了解清楚患者或家属之前是否和其他医护人员沟通过。6.集中沟通：对带有共性的问题，如常见病、多发病、季节性疾病等，由科主任、主管医师等一起召集病区患者及家属，集中进行相关疾病发生、发展、疗程、预后、预防及诊治过程中可能出现的情况等沟通，解答患者及家属的问题。该沟通至少每季度一次，记录在专用工作本上。五、医患沟通的技巧1.一个要求：医务人员要有诚信，对患者或家属要尊重，具有同情心和耐心。2.两个技巧：多听患者或家属的咨询，多向患者介绍病情、治疗效果、用药和检查目的，关心患者就医过程中的生活情况或不便之处。尽量让患者和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。3.三个掌握：掌握患者的病情发展变化、医疗费用情况和患者的社会心理。4.四个留意：留意沟通对象的情绪、受教育程度和对沟通的感受、沟通对象对疾病的认识和对沟通的期望值。5.五个避免：避免强求患者及时接受，避免使用刺激语言或词语，避免使用患者不懂的医学专业词汇，避免强求改变患者观点和避免压抑患者情绪。6.六种方式：预防为主的针对性沟通、互换对象沟通、集体沟通、书面沟通、协调统一沟通和实物对照形象比喻沟通。六、医患告知的督导、检查、考核1.成立医院医患沟通考核小组，考核小组由医务科、护理部、质控科、应急办组成，每季度负责对各病区、各科室的医患告知沟通执行情况进行检查考核。2.检查考核的内容即医患告知的内容。各部门根据各自分管工作的不同，检查考核的内容有所侧重。（1）、院务组结合规范化服务、优质服务、医德医风要求，进行医患沟通的走访，问卷调查，电话回访等，对执行情况进行统计分析，对医患沟通满意率低于90%的科室和个人给予通报，对因服务质量问题而受患者投诉的人和事进行调查核实，纳入当月的优质服务和医德医风考核之中。（2）、医务科、质控科结合医疗质量的要求和医务人员的执业规范的相关规定对各种医疗文书，各种知情同意书以及特殊情况下的用药、检查应与患者或患者家属进行沟通的内容进行检查考核，纳入当月医疗质量考核之中。3、护理部结合护理质量的要求和护理人员的执业规范的相关规定对入院、住院、出院期间各项工作中的主要环节的执行情况进行检查和考核，纳入当月的护理质量考核之中。4、应急办督促患者就诊时的导医咨询，首问负责制的认真执行及便民措施的落实。要求医务人员积极、主动、热情、耐心为每一个患者提供优质的服务，及时了解和处理患者的投诉。5、考核方法：采取每季度定期考核和不定期考核相结合，考核小组到各科室，各病区采取现场查看和随机抽查：如访问病人，抽查病区的办法进行考核。七、医患告知的检查考核总结、反馈（一）考核结果分析、总结：医患告知考核小组将每季度对